Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1951) on 8.3.2022 autolle mennessään liukastunut ja kaatunut. Kaatuessaan asiakas on lyönyt päänsä viereiseen autoon ja kaatunut selkä edellä maahan ja iskenyt myös vasemman olkapäänsä maahan. Asiakas on tarkentanut vahinkoilmoitusta kertomalla vakuutusyhtiölle, että kaatuessa hän satutti molemmat olkapäänsä ja oikeasta kädestä lähti hetkellisesti tunto ja vasemmassa kädessä oli kipua olkapäästä sormiin saakka. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksissä 1.4.2022 ja 14.4.2022 katsonut, että tapaturman yhteydessä asiakkaalle on aiheutunut pään ja selän ruhjevammat sekä molempien olkapäiden venähdysvammat. Vakuutusyhtiö on todennut, että yksityistapaturmavakuutuksesta voitiin maksaa tapaturman aiheuttamien vammojen tutkimus- ja hoitokuluja enintään kuudelta viikolta tapaturmasta.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että kun hän liukastui ja jalat lähtivät alta, hän kaatui suoraan selälleen ja löi päänsä viereiseen autoon. Kaatumisen jälkeen molemmissa käsissä oli kipua hartioista sormenpäihin ja asiakas kertoo syöneensä kipuihin särkylääkkeitä ennen lääkäriin menoa. Tapaturman jälkeen seuraavana aamuna oli oksettava tunne, eikä vasenta kättä voinut nostaa ollenkaan. Asiakas kertoo, että tällä hetkellä vasemman käden liikerata toimii, mutta puristusvoima on kadonnut lähes kokonaan ja esimerkiksi oikean käden kynsien leikkaaminen vasemmalla kädellä on mahdotonta. Lääkäri kirjoitti lääkkeitä, mutta hoitoa ei annettu, eikä lääkäri nähnyt syytä tutkia oikeaa kättä tarkemmin. Vakuutusyhtiön mielestä ehdotettu vartalon tietokonetomografiatutkimus ei ollut tarpeellinen ja oireilu johtui tapaturmasta riippumattomista muutoksista. Asiakas kertoo, että ennen tapaturmaa kädet toimivat normaalisti. Asiakas vaatii, että jatkohoidon kulut korvataan vakuutuksesta. Lisäksi hän vaatii korvausta kivusta ja särystä sekä haitasta.
Lisäkirjeissä asiakas toteaa muun muassa, että hän hakeutui yksityisortopedille 4.5.2022, koska kädet eivät edelleenkään olleet parantuneet. Ortopedi kehotti harjoittamaan vasenta kättä käsipuristimen ja puristuspallon avulla. Asiakas katsoo, että mikäli käsiä ei saada kuntoon, on tapaturmasta jäänyt haitta huomattava. Lisäksi asiakas toteaa, että vapaa-ajan tapaturma vakuutus oli otettu vuonna 2011, eikä vakuutusvirkailija tuolloin millään tavalla esitellyt ehtoja tai muutenkaan kertonut vakuutuksesta. Vakuutusyhtiö yritti aluksi kääntää tapaturman liikennevahingoksi, kun se oli tapahtunut auton vierellä.
Vakuutusyhtiö on vastineessaan toistanut korvauspäätöksissään lausumansa ja katsoo ratkaisunsa oikeaksi ja vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukaiseksi. Syytä sen muuttamiselle ei ole. Haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu korvattavasta tapaturmasta. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan tapaturma on voinut aiheuttaa asiakkaalle päähän ja selkään ruhjevammat sekä olkapäihin venähdysvammat. Tällaiset vammat paranevat lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan kuuden viikon aikana itsestään jättämättä pysyvää haittaa.
Vakuutusyhtiö mukaan hoitokuluja korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain perusteella. Liikennevakuutus on lakisääteinen ja pakollinen vakuutus liikenteessä oleville moottoriajoneuvoille. Jos vakuutetulla on oikeus saada korvausta hoitokuluista jonkin muun lain kuin sairausvakuutuslain perusteella, kuten esimerkiksi liikennevakuutuslain, on korvausta haettava ensin kyseisen lain perusteella. Liikennevakuutuksen korvattavuus on siis ensisijainen vapaaehtoiseen tapaturmavakuutukseen nähden. Asiakkaan ilmoittaman vahinkokuvauksen perusteella oli ensin katsottu, että kyse oli auton käytön yhteydessä sattuneesta vahingosta ja sen vuoksi vahingon käsittelyn oli katsottu kuuluvan liikennevakuutuksen piiriin. Asiakas kuitenkin sai liikennevakuutusyhtiöstä hylkäävän päätöksen, minkä perusteella vahinko oli otettu käsittelyyn asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta. Yksityistapaturmavakuutus ei sisällä korvausta kivusta ja särystä.
Lisävastineessa yhtiö toteaa, että selvityksen mukaan vakuutus on myyty 17.11.2011, eikä tässä vaiheessa myyntitilanteesta ole enää paljoa tietoa saatavilla. Vakuutus on kuitenkin ollut voimassa jo 11 vuotta ja asiakkaalle on vuosittain lähetetty vakuutuskirja, joten voimassa olevan vakuutuksen tiedot ovat olleet hänelle nähtävissä ja luettavissa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja toteaa, että ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 11.3.2022 mukaan tapaturman jälkeen oli ollut oikeassa yläraajassa puutumista. Nyt kipua oli eniten asiakkaan vasemman olkapään seudussa ja molemmissa olkavarsissa oli liikerajoituksia. Rintakehän magneettikuvauksessa 23.3.2022 ei todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Luuytimessä todettiin epäspesifiä runsassignaalisuutta ja epäiltiin yleissairautta. Jatkotutkimukseksi ehdotettiin vielä vartalon TT-kuvausta. Vasemman olkanivelen magneettikuvauksessa 23.3.2022 ei todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. 4.5.2022 vasen olkavarsi nousi sivukautta ylös asti ja oikea 70 asteeseen.
Kivioja toteaa, että esitetyllä tapaturmamekanismilla on epätodennäköistä, että terveeseen olkapäähän tulisi kiertäjäkalvosimeen vauriota. Vasemmassa olkapäässä ei ole magneettikuvauksessa 23.3.2022 todettu tapaturmaperäistä vauriota ja tilakuvauksen 4.5.2022 perusteella vasen olkapää on toipunut hyvin. Tilakuvauksessa 11.3.2022 ei ole mainittu selkärangassa arkuutta. Rintarangan kuvauslausunnossa on maininta epäillystä yleissairaudesta, joka ei ole tapaturmaperäinen muutos. Niinpä sen jatkotutkimukset, esimerkiksi tietokonetomografiatutkimus, eivät Kiviojan mukaan ole tapaturmaperäisin syin perusteltuja.
Edellä mainituilla perusteilla Kivioja katsoo, että asiakkaalle on tapaturman seurauksena aiheutunut pään ja selän ruhjevammat, sekä molempien olkapäiden venähdysvammat. Oirekuvaan suhteutettuna asiakasta on tutkittu ja kuvattu tapaturman 8.3.2022 johdosta riittävästi. Kivioja toteaa, että asiakkaan hoito on ollut tapaturmassa aiheutuneiden vammojen johdosta perusteltua 4.5.22 saakka.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 5 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.
Lain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)
Vakuutusehtojen kohdan 2.4 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Hait-määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. (…)
Vakuutusehtojen kohdan 2.2.1 mukaan hoitokuluja korvataan siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain perusteella. Hoitokuluja korvataan tapaturmavakuutuslain, maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslain, liikennevakuutuslain, perusopetuslain, sairausvakuutuslain ja potilasvahinkolain perusteella. Myös muussa lainsäädännössä on ensisijaista korvausvastuuta säänteleviä normeja. Jos hoitokulujen korvaamisesta on säädetty laissa, on korvausta haettava ensin kyseisen lain perusteella.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys asiakkaan tutkimus- ja hoitokulujen korvattavuudesta yksityistapaturmavakuutuksesta.
1. Korvattavuuden arviointi vakuutusehtojen mukaan
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta vakuutusehtojen mukaan vain siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa.
FINE toteaa, että sen käyttöön toimitetusta selvityksestä ilmenee, että tapaturman jälkeen ensimmäisellä vastaanottokäynnillä oli merkinnän 11.3.2022 mukaan todettu asiakkaan oikeassa yläraajassa olleen tapaturman jälkeen puutumista. Käynnillä kipua todettiin eniten vasemman olkapään seudussa. Rintakehän magneettikuvauksessa 23.3.2022 ei todettu tapaturmaperäisiä muutoksia, eikä vasemman olkanivelen magneettikuvauksessa 23.3.22 todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Rintarangan kuvauslausunnossa on epäilty yleissairautta.
FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu lääketieteellisen tiedon mukaan jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti eli kokonaan ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii sen sijaan revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Tällaiseen tapaturman liittyy usein myös olkanivelen sijoiltaanmeno.
FINEn käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen ja asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalle tapaturman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaperäisiksi sopivia löydöksiä. Tutkimuksissa todetut muutokset sopivat olemaan pitkäaikaisen rappeumakehityksen aiheuttamia. Vaikka asiakkaan oireet ovat ilmaantuneet tapaturman yhteydessä, on oireilun ja löydösten olennaisena syynä todennäköisimmin tapaturmasta riippumaton kudosrakenteiden rappeuma. Kuvattu vammautumismekanismi, eli kaatuminen selälleen, ei myöskään laadultaan sovi tyypillisesti kiertäjäkalvosimen vammojen aiheuttajaksi. Kyse ei siten ole tilanteesta, jossa pitkittynyt oireilu sopisi tapaturmaperäiseksi. Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
2. Väite tiedonantovirheestä ennen vakuutussopimuksen tekemistä
Asiakas on esittänyt, ettei hänelle ollut kerrottu vakuutussopimusta tehtäessä rajoituksista, joihin vakuutusyhtiö on asiassa vedonnut.
Vakuutussopimuslain mukaan vakuutusyhtiön tulee ennen vakuutussopimuksen päättämistä antaa vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Jos vakuutusyhtiö on täyttänyt tiedonantovelvollisuutensa puutteellisesti tai antanut vakuutuksesta virheellisiä tai harhaanjohtavia tietoa, on vakuutussopimus lain mukaan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
FINE toteaa, ettei asiakas ole tarkemmin selvittänyt, minkä sisältöisenä hän oli käsittänyt vakuutuksen olevan voimassa ja millä perusteilla tämä käsitys olisi hänelle syntynyt. Vakuutusyhtiö on toimittanut FINElle selvityksenä tiedon siitä, että vakuutus on myyty asiakkaalle 17.11.2011, mutta todennut, ettei tässä vaiheessa myyntitilanteesta ollut enää tietoa saatavilla. Yhtiö on vedonnut siihen, että vakuutetulle on vuosittain lähetetty vakuutuskirja, josta voimassa olevan vakuutuksen tiedot olleet hänelle nähtävissä ja luettavissa.
FINE toteaa, että asiassa jää näin ollen epäselväksi, mitä tietoja asiakas oli myyntitilanteessa saanut vakuutussopimuksen sisällöstä. Vaikka näyttövelvollisuus tiedonantovelvollisuuden täyttämisestä kuuluu vakuutusyhtiölle, edellyttää vakuutussopimuslain 9 § myös vakuutuksenottajan vakuutuksen sisällöstä väittämän käsityksen perustumista vakuutusta koskeviin aiheellisiin seikkoihin. FINE katsoo, ettei asiakas ole perustellusti voinut olla siinä käsityksessä, että tapaturmavakuutus kattaisi muita kuin tapaturmavammoista aiheutuvia hoitokuluja. Vakuutus on siten ollut voimassa vakuutusehtojen sisältöisenä.
Tilapäisen haitan (kivun ja säryn) korvausta koskevan vaatimuksen osalta FINE toteaa, ettei asiakkaan henkilövakuutus sisällä turvaa tilapäisen haitan varalta.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Johtava lakimies Isokoski
Esittelijä Hyytiäinen