Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan A (s. 1951) kaatui 6.3.2021 ollessaan matkalla postilaatikolta kotipihalle. Kaatumisen yhteydessä hän loukkasi vasemman olkapäänsä ja niskansa. Magneettitutkimuksessa 25.3.2021 todettiin muun muassa ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteiden repeämät, jotka korjattiin tähystystoimenpiteessä 15.4.2021. A haki korvausta olkapään tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi lääkäri- ja tutkimuskuluja 30.4.2021 saakka, mutta epäsi korvauksen leikkausoperaation ja sen jälkeisen kuntoutuksen osalta. Vakuutusyhtiön mukaan sairaskertomuksissa todetut löydökset eivät liity tapaturmaan, vaan ovat rappeumaperäisiä, kroonisesta repeämästä johtuvia muutoksia, jotka eivät ole vakuutusehtojen mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavia. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A viittaa lääketieteellisiin selvityksiin ja katsoo, että hoitavien lääkärien lausuntojen sekä vakuutusehtojen perusteella olkapään leikkaus tulisi korvata vakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa. Röntgentutkimuksessa ja magneettitutkimuksessa tehdyt löydökset eivät yhtiön mukaan selity vakuutusehtojen mukaisella tapaturmalla, vaan kyseessä on rappeumaperäinen olkapään hoito. Leikkausoperaatiossa on korjattu vanha, hiljalleen ja pitkän ajan kuluessa kehittynyt rappeumaperäinen vasemman kiertäjäkalvosimen repeämä, sekä katkaistu hauislihaksen pitkän pään jänne.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 16.3.2021 – 8.9.2021.
Käsikirurgin E-lausunnon 16.3.2021 mukaan A on hakeutunut hoitoon loukattuaan vasemman olkapäänsä noin 2 viikkoa aiemmin liukastuessaan jäisellä kotipihalla. Tutkittaessa A:n vasemman olan alueella on todettu selvä verenpurkauma, mutta ei lihasatrofiaa. Aktiivinen taivutus ja loitonnus ovat puuttuneet. Passiivinen liikerata on ollut tallella, mutta kivulias.
Ortopedin laatiman 25.3.2021 päivätyn E-lausunnon mukaan olkaniveltoimintojen tilan on todettu olevan ennallaan ja etäiset toiminnot ovat olleet kunnossa. Ortopedi on suosittanut operatiivista hoitoa. Röntgentutkimuksessa ja magneettitutkimuksessa 25.3.2021 16.3.021 ei ole todettu murtumia. Magneettitutkimuksessa on todettu ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteiden repeämät ja vetäytyminen nivelreunan tasolle sekä lapalihasten rasvoittuminen ja ylemmän lapalihaksen surkastuminen, olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja rustoreunuksen ja olkanivelen rappeumaa.
Leikkauskertomuksen 15.4.2021 mukaan A:n olkapäähän on tehty lapalihasten jänteiden kiinnitys sekä ehyen hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu.
Käsikirurgin vastaanottokäyntiä koskevan merkinnän 30.6.2021 mukaan repeämän kiinnityksestä on kulunut 2,5 kuukautta. Oleellista kipuoiretta ei ole havaittu. Taivutus ja loitonnus ovat onnistuneet 60 astetta. Passiivinen liike on ollut parempi, mutta ei ole yltänyt aivan täyteen laajuuteen. Aktiivinen ulkokierto on puuttunut ja kyynärvarsi on pysynyt neutraalirotaatiossa. Sisäkierto on onnistunut lanneselän alueelle.
Käsikirurgin vastaanottokäyntiä koskevan merkinnän 8.9.2021 mukaan A:n vasemman olkapään oirekuva ja status ovat olleet ennallaan 30.6.2021 verrattuna.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen hoitoon hakeutuminen on tapahtunut viiveellä. Kliinisessä tutkimuksessa 16.3.2021 A:lla todettiin vasemmassa olassa verenpurkauma. Magneettitutkimuksessa 25.3.2021 todettiin ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteiden repeämät ja vetäytyminen nivelreunan tasolle sekä lapalihasten rasvoittuminen ja ylemmän lapalihaksen surkastuminen, olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja rustoreunuksen ja olkanivelen rappeumaa.
Karjalainen katsoo, että kyseiset muutokset ovat rakenteiden rappeumista johtuvia sairausperäisiä tiloja, jotka ovat kehittyneet ennen vahinkoa. Tapaturmaan liittyen on perusteltua korvata ensikäynti, tehty magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti. Tämän jälkeiset myöhemmät hoitokäynnit ja suoritettu olkapään tähystys sen sijaan ovat sairausperäisten tilojen hoitoa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle 15.4.2021 tehty tähystysoperaatio sekä tämän jälkeiset fysikaalisen hoidon kulut vakuutuksesta korvattavia.
Sovellettavat vakuutusehdot
Yksityistapaturmavakuutusta koskevan vakuutuskirjan 1.12.2020 mukaan vakuutuskaudella 14.1.2021-13.1.2022 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2020 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.
Kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Kohdan 4.2.1 tapaturmana ei korvata
[…]
(2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa
[…]
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vammaan tai kipeytymiseen, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.
A:lle sattui 6.3.2021 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui kotipihallaan ja kaatumisen yhteydessä loukkasi vasenta olkapäätään ja niskaansa. A hakeutui hoitoon 16.3.2021 ja kliinisessä tutkimuksessa todettiin vasemmassa olassa verenpurkaumaa sekä olkanivelen aktiivinen taivutus ja loitonnus puutteellisiksi. A:lle tehtiin 25.3.2021 magneettitutkimus, jossa todettiin ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteiden repeämät ja vetäytyminen nivelreunan tasolle sekä lapalihasten rasvoittuminen ja ylemmän lapalihaksen surkastuminen, olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja rustoreunuksen ja olkanivelen rappeumaa. Leikkausoperaatiossa 15.4.2021 A:lle tehtiin lapalihasten jänteiden kiinnitys sekä ehyen hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu.
Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A on hakeutunut 6.3.2021 sattuneen tapaturman jälkeen hoitoon viiveellä. Viive hoitoon hakeutumisessa viittaa yleensä siihen, että kyseessä on lievä tapaturmavamma. Lautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei 25.3.2021 tehdyssä vasemman olkapään magneettitutkimuksessa tai 15.4.2021 tehdyssä leikkausoperaatiossa ole todettu tapaturmaperäisiksi sopivia löydöksiä.
A:n vasemman olkapään pitkittynyt hoidontarve on aiheutunut tapaturmasta riippumattomista kiertäjäkalvosimen rappeumamuutoksista, jotka ovat kehittyneet ennen vahinkotapahtumaa. Kyseessä on vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettu tilanne, jossa olkapään tapaturman jälkeiseen oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusehtojen mukaisena vakuutusyhtiön korvauspäätöstä, jonka mukaan leikkausoperaatiota 15.4.2021 sekä tämän jälkeisiä hoitokuluja ei korvata vakuutuksesta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Taivalantti
Jäsenet
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov