Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1954) on 9.4.2018 kaatunut ja loukannut vasemman kätensä. Asiakkaalla todettiin tapaturmanjälkeen värttinäluun murtuma, jota hoidettiin aluksi konservatiivisesti. Ranteen luuduttua virheasentoon tehtiin asennonkorjausleikkaus 10.7.2018. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksessään 26.7.2019, että vasemman käden tapaturmasta on aiheutunut haittaluokan 2 mukainen pysyvä haitta.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo, että kaatuessa vasemman ranteen värttinäluu murtui. Toisen kipsauksen jälkeen ranne leikattiin yksityisellä lääkäriasemalla. Asiakas kertoo, että ainakin vuoden ajan yhtiön päätöksestä ranne on oireillut ja hieman kipuillut. Ranne on jäykähkö ja tuntuu kuin ranteen ulkoreunaan ilmestyisi välillä pieni ulkonema. Vuoden 2022 aikana rannetta on särkenyt enemmän ja se tuntuu jäykemmältä ja paksummalta. Jäykkyys tuntuu ajoittain hankalalta kotitöissä ja pyörällä ajaessa. Myös puristusvoima on vasemmassa kädessä alempi kuin oikeassa kädessä. Asiakas vaatii, että haittaluokka korotetaan haittaluokkaan kolme. Vaikka kyse onkin ei-dominantista kädestä, asiakas katsoo, että ranteen vamman aiheuttama haitta on enemmän kuin lievä.

Lisäkirjeessä asiakas toteaa, että 9.4.2018 tapahtuneen kaatumisen seurauksena vasempaan ranteeseen on jäänyt pysyvä haitta ja ranteen oireilu on pahentunut varsinkin vuoden 2022 aikana. Asiakas kertoo, että kämmenessä ei juurikaan tunnu kipua, mutta sen sijaan kämmenen toisella puolella tuntuu ajoittain ikävää vihlontaa, joka jatkuu pitkin rannetta. Välillä kipu tuntuu suorastaan polttavalta, eikä esimerkiksi kauppakassin kantaminen onnistu vasemmalla kädellä. Asiakas toteaa, ettei ole joutunut käyttämään kipulääkitystä, koska kivuliaisuus ei ole vielä ollut kovin pitkäkestoista. Asiakas viittaa loppuvuoden 2022 hoitokertomuksissa lausuttuihin seikkoihin ja vaatii edelleen, että haittakorvaus suoritetaan haittaluokan kolme mukaan. 

Toisessa lisäkirjeessä asiakas toteaa edelleen, että katsoo haitan vastaavan haittaluokkaa kolme. Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt suorittamasta korvausta muun muassa sillä perusteella, että korvaushakemus on tehty myöhässä. Asiakas kuitenkin pyytää huomioimaan, että hän on ilmoittanut vaatimuksensa vakuutusyhtiölle 4.8.2022 ja kysynyt ohjeita jatkotoimiin.  Asiakas lisää, että on 6.5.2022 valittanut FINEen 26.7.2019 annetusta päätöksestä. Asiakas katsoo, että koska vaatimus on vain reilun viikon myöhässä, tulisi se katsoa esitetyn määräajassa. Asiakas toteaa myös, että lääkäri on todennut haitta-asteeksi haittaluokan kolme.

Yhtiö toteaa vastineessaan, että saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella tapaturmasta on jäänyt rasituskipua ja lievä jäykkyys. Haitta tulee tässä arvioida haittaluokituksesta kohdan Yläraajat kokonaisuutena, lievä toiminnanvajaus (haittaluokat 0–3) mukaisesti. Yhtiö toteaa, että asiakkaan tapauksessa kyseessä on vasemman käden vamma ja haittaluokituksen perusteella vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempana, eikä haitta yllä korvattavaan haittaluokkaan kolme. Yhtiö viittaa vakuutuksen ehtoihin ja katsoo, että yhtiölle ei ole toimitettu mitään uutta lääketieteellistä lausuntoa 28.10.2019 jälkeen. Näin 26.7.2019 annettu korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä syytä sen muuttamiselle ole, vaan se jää ennalleen.

Asiakkaan lisäkirjeeseen antamassa vastineessa vakuutusyhtiö toteaa, ettei yhtiöllemme toimitettu asiakkaan lisäkirjelmä aiheuta muutosta päätökseen. Yhtiö viittaa vastineeseen ja toteaa, että vakuutusehtojen mukaan, jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen myöhäisempi nousu ei oikeuta lisäkorvaukseen. Näin ollen asiassa ei voida ottaa huomioon mahdollisia 26.7.2022 jälkeen kirjoitettuja lääkärinlausuntoja.

Asiakkaan toiseen lisäkirjeeseen antamassa vastineessa yhtiö toteaa edelleen, että jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen myöhäisempi nousu ei oikeuta lisäkorvaukseen. Asiakkaalle on annettu pysyvästä haitasta ensimmäisen kerran korvauspäätös 26.7.2019, eikä asiassa näin ollen voida ottaa huomioon enää 26.7.2022 jälkeen kirjoitettuja lääkärinlausuntoja, koska kolmen vuoden määräaika on tullut täyteen 26.7.2022.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Asiantuntijalääkäri kertaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja toteaa, että tapaturman jälkeen päivystyksessä asiakkaan vasemmassa ranteessa todettiin virheasento. Iho oli siisti ja sormitoiminnot normaalit. Röntgentutkimuksessa todettiin värttinäluun murtuma, jossa todettiin lyhentymää ja kallistumista selkämyssuuntaan. Lisäksi todettiin kyynärluun puikkolisäkkeen murtuma. Murtumat asetettiin paikalleen ja tueksi laitettiin kipsilasta.  Jatkohoidoksi suositettiin värttinäluun murtuman korjausta. Värttinäluun murtuman uusi suljettu paikalleen asettaminen tehtiin paikallispuudutuksessa ja kontrolliröntgenkuvauksessa murtumien asento todettiin hyväksyttäväksi.

Käsikirurgin arviossa 18.6.2018 ranteen taivutuslaajuus oli 30 astetta. Sivuttaiskäännöt olivat kohtalaiset ja kyynärvarren kierrot kohtalaisen normaalit. Kyynärluiden etäisessä liitoksessa todettiin kipua ja röntgentutkimuksessa värttinäluun lyhentymää ja murtumassa kallistumaa 10 astetta.10.7.2018 käsikirurgi suoritti värttinäluun murtuman asennonkorjausleikkauksen. 28.10.2019 röntgentutkimuksessa värttinäluun murtuma todettiin luutuneeksi ja kiinnityslevyn todettiin olevan paikoillaan. Veneluun ja sen ja puolikuuluun, sekä monikulmaluiden välisissä nivelissä todettiin hieman nivelrikkoa. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin hyvin pientä liikerajoitusta ojennuksessa ja koukistuksessa. Kyynärvarren kierrot olivat normaalit, eikä kyynärluiden etäisessä liitoksessa ollut kipua. 3.1.2023 asiakas hakeutui kirurgin vastaanotolle vasemman ranteen ajoittaisen säryn ja pantamaisen kiristyksen tunteen selvittämiseksi. Kliinisessä tutkimuksessa ranteen liikkeet olivat erinomaiset, eikä niissä todettu hankautumista tai jänteiden oireistoa. 6.2.2023 ranteen tietokonekerroskuvauksessa todettiin, että värttinäluun murtuma oli kiinnitetty hyvään asentoon ja kiinnitysmateriaali oli ehjä. Värttinäluun nivelpinnalla todettiin nivelrikkokehitykseen sopivaa epätasaisuutta ja nivelraon madaltumaa.

Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta määritetään haittaluokituksen kohdan 1.3 Yläraajat, Lievä toiminnanvajavuus (haittaluokka 0–3) mukaan. Asiakkaalle tapaturmasta aiheutunut haitta asettuu asteikon alaosaan ollen haittaluokka yksi 28.10.2019 ja 3.1.2023 todettujen kliinisten tilojen perusteella.

Karjalaisen mukaan asiakkaan ranteen kliininen tila ei tilankuvausten perusteella yllä vastaamaan haittaluokituksen yksityiskohtaisissa vammanimikkeissä esitettyä tilaa ”Ranne jäykkä, hyvä asento”, ja haittaluokkaa kaksi. Vamman jälkitilaan ei myöskään liity erityistä kivulloisuutta eikä hermojen, verisuonten tai jänteiden vaurioita. Vamman jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta vastaa siten haittaluokkaa yksi kuormituksen aikaisen kipuoireiston perusteella.

Vakuutusyhtiön arvioimaa haittaluokkaa kaksi on siten Karjalaisen mukaan pidettävä varsin riittävänä.

Sopimusehdot

Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2017 lähtien) kohdan 3.9 mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta.

Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.

Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. Mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen myöhäisempi nousu ei oikeuta lisäkorvaukseen. (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta asiakkaalle on aiheutunut 9.4.2018 sattuneen tapaturman seurauksena.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatuja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta aiheutuvan haitan haittaluokka määritellään sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. 

FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan suuruus arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella. Haitta-aste määritetään vertaamalla yksittäistapauksessa todettuja haittaa aiheuttavia vammamuutoksia vakuutukseen sovellettavaan haittaluokitukseen. Olennaista on tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva lääketieteellisesti todettu toiminnallinen haitta. Yksilöllisiä olosuhteista, kuten ammattia tai harrastuksia ei oteta huomioon haittaa määritettäessä.

Haittaluokituksen kohdan 1, Yläraajat, mukaan tässä kohdassa mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta. Kohdan 1.2, Yläraajat paitsi sormet, yksityiskohtaisten vammanimikkeiden mukaan haittaluokka on 2, kun ranne on jäykkä ja sen asento on hyvä. Kohdan 1.3, Yläraajat kokonaisuutena, Lievä toiminnanvajaus mukaan haittaluokka on 0–3, kun karkea voima ja näppäryys ovat vähän alentuneita ja liikkuvuus on vähän rajoittunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella. Haittaluokituksen kohdan 1.3 mukaan kohdassa 1.2 kuvatut yläraajojen vammoja koskevat yksityiskohtaiset vammanimikkeet ovat ensisijaisia suhteessa yläraajojen kokonaisarviointiin perustuvaan arviointiin. Tämä tarkoittaa, että haittaluokituksen kohdan 1.3 kokonaisarviointia koskevat arviointiperusteet voivat tulla sovellettavaksi ainoastaan sellaisessa tilanteessa, jossa haitta ei ole määritettävissä kohdan 1.2 yksityiskohtaisten vammanimikkeiden perusteella.

FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen kokonaisuudessaan, sekä asiassa hankkimaansa erikoislääkärin asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että tapaturman jälkeen asiakkaan vasemmassa kädessä todettiin värttinäluun murtuma sekä kyynärluun puikkolisäkkeen murtuma. Vamma edellytti leikkaushoitoa. Röntgentutkimuksessa 28.10.2019 värttinäluun murtuma todettiin luutuneeksi ja kiinnityslevyn todettiin olevan paikoillaan. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin hyvin pientä liikerajoitusta ojennuksessa ja koukistuksessa. Kyynärvarren kierrot olivat normaalit, eikä kyynärluiden etäisessä liitoksessa ollut kipua. Kliinisessä tutkimuksessa 3.1.2023 ranteen liikkeet olivat erinomaiset, eikä niissä todettu hankautumista tai jänteiden oireistoa.

FINE katsoo, että tapauksessa pysyvän haitan korvaukseen oikeuttaa oireisto, johon liittyy ranteen lievä liikerajoitus ja rasituskipu sekä ajoittainen pantamainen kiristyksen tunne. Asiakas on asiakirjojen perusteella oikeakätinen, jolloin korvaukseen tehdään yhtä haittaluokkaa vastaava vähennys. FINE toteaa, ettei asiakkaan vamman jälkitila vastaa haittaluokka-asetuksen kohdassa 1.2 tarkoitettua tilaa ”ranne jäykkä, hyvä asento”, mikä vastaisi haittaluokan 2 mukaista pysyvää haittaa. Haittaluokituksen kohdan 1.3 mukaiset kokonaisarviointia koskevat arviointiperusteet tulevat sovellettavaksi, jos haitta ei ole määritettävissä kohdan 1.2 yksityiskohtaisten vammanimikkeiden perusteella. FINE katsoo, ettei asiakkaalle vamman jälkitilasta aiheutuva haitta myöskään haittaluokituksen kohdan 1.3, yläraajat kokonaisuutena, perusteella arvioituna yllä haittaluokkaa 2 korkeammalle etenkin ottaen huomioon, että kyseessä on asiakkaan huonompi käsi.

Edellä selostetuin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös 26.7.2019 on vakuutusehtojen mukainen. Pysyvän haitan ei ole myöskään osoitettu pahentuneen kolmen vuoden sisällä korvauksen maksamisesta. Asiassa ei ole aihetta suosittaa lisäkorvausta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen