Haku

FINE-048015

Tulosta

Asianumero: FINE-048015 (2023)

Vakuutuslaji: Eläinvakuutus

Ratkaisu annettu: 16.03.2023

Koiran hoitokulut. Alkava kohtutulehdus. Nartun sterilisaatio. Oliko koiran steriloinnin syynä kohtutulehdus?

Tapahtumatiedot

Asiakkaan narttukoira (australian labradoodle, syntynyt 24.3.2021) vietiin 21.1.2022 eläinlääkäriin korvatulehdusoireiden vuoksi. Eläinlääkärikäyntiä koskevan käyntikertomuksen mukaan asiakas kertoi koiran myös oksentaneen käyntiä edeltävänä päivänä ja lisäksi se oli nuollut vulvaansa. Korvaoireisiin liittyvien tutkimuksien ja toimenpiteiden lisäksi eläinlääkäri otti koiralta papanäytteen emättimestä. Näytteen perusteella koiralla ei ollut tulehdusta.

Asiakas vei koiran eläinlääkäriin uudelleen 8.2.2022 korvaoireiden vuoksi. Käyntikertomuksen mukaan asiakas kertoi koiran alkaneen virtsata viime päivinä tiheämmin ja virtsaa oli tullut määrällisesti enemmän kuin aiemmin. Koira oli nuollut lisäksi alapäätään ja urokset olivat olleet koirasta kiinnostuneita. Koira söi, ulosti ja joi normaalisti. Koiran vulva oli turvonnut ja siinä näkyi pieni määrä eritettä. Eläinlääkäri otti jälleen koiran emättimestä näytteen, josta tehdyt löydökset viittasivat juoksuihin. Lisäksi käyntikertomuksessa todettiin asiakkaan tuovan koiran virtsanäytteen eläinlääkäriin lähipäivinä. Asiakas vei näytteen eläinlääkärille 9.2.2022, ja sen perusteella koiralla epäiltiin virtsatietulehdusta.

Asiakas vei koiran 2.3.2022 eläinlääkärille korvakontrolliin. Korvia koskevien tietojen lisäksi käyntikertomuksessa todettiin koiralla olleen juoksut helmikuun alkuvaiheessa. Koiran vulva oli turvonnut ja punoittava ja lisäksi siinä näkyi pieni määrä kellertävää eritettä. Koiralta otettiin jälleen irtosolunäyte emättimestä ja lisäksi koiralle tehtiin ultraäänitutkimus. Koirasta otetussa näytteessä todettiin kohtalaisesti neutrofiileja ja kokkeja. Ultraäänitutkimuksessa todettiin koiran kohdunsarvissa pieni määrä eritettä. Eläinlääkäri epäili koiralla olevan alkava kohtutulehdus. Käyntikertomuksen mukaan koiralle varattiin sterilisaatioaika 11.3.2022.

Koira steriloitiin 11.3.2022. Käyntikertomuksessa todettiin seuraavasti: ”Kohtu ja munasarjat poistettiin inhalaatioanestesiassa. Kohdunsarvet turvonneet ja paksuuntuneet. Verinen sisältö. Rakkuloita seinämässä.” Asiakas haki korvausta sterilisaatiokuluista koiran hoitokuluvakuutuksesta. Vakuutusyhtiön korvauspäätöksen 18.3.2022 mukaan nartun sterilisaatio korvataan vain, jos se perustuu diabeteksen hoitotoimiin, epänormaaliin kehon kasvuun, kohdun traumaan, kohtusairauksiin selvillä kliinisillä oireilla, synnytysvammoihin, emättimen laskeumaan tai kasvaimeen emättimessä, kohdussa tai munasarjoissa. Vakuutusyhtiö totesi päätöksessään, että yhtiön saamien tietojen perusteella asiakkaan koira oli sterilisoitu muusta kuin edellä mainitusta syystä eikä korvausta kyseisestä toimenpiteestä tai sen komplikaatiosta tai jatkohoidosta voida siten maksaa.

Asiakas teki yhtiölle uudelleenkäsittelypyynnön, jossa hän totesi leikkauksen syynä olevan eläinlääkärin viikkoa ennen leikkausta ultraäänikuvauksessa toteaman kohtutulehduksen. Vastauksessaan asiakkaalle yhtiö totesi, ettei korvauskäsittelyssä ollut tehty virhettä eikä valituksessa tullut ilmi tietoja, jotka antaisivat aihetta uudelleenarvioida korvauspäätöstä.

Asiakas kävi eläinlääkärissä 24.3.2022 koiran virtsatieoireiden vuoksi. Irtosolunäytteessä todettiin parabasaalisoluja ja runsaasti neutrofiilejä. Eläinlääkäri epäili koiralla stumppitulehdusta, tarkentavana mainintana ”todennäköisesti kohtutulehduksen takia”. Tämän käynnin osalta yhtiö teki 5.4.2022 korvauspäätöksen, jossa todettiin, että yhtiön saamien tietojen perusteella eläinlääkärikäynnillä 24.3.2022 oli hoidettu komplikaatiota liittyen käynnillä 11.3.2022 tehtyyn sterilisaatioon, joka ei ollut vakuutusehtojen mukaan korvattavissa. Tämän vuoksi yhtiö ilmoitti, ettei se korvaa kyseisestä eläinlääkärikäynnistä tai jatkohoidosta aiheutuvia kustannuksia. Päätöksen jälkeen asiakas tiedusteli yhtiöltä, mihin tietoihin yhtiö viittaa maininnallaan saamistaan tiedoista. Vastauksessaan yhtiö totesi aiemman päätöksensä pysyvän muuttumattomana voimassa.

Asiakkaan valitus

Valituksessaan asiakas kertoo, että hänen koirallaan todettiin ultrassa kohtutulehdus 2.3.2022. Vakuutusyhtiö korvasi käynnin, jossa diagnoosi todettiin ja jonka yhteydessä lääkäri määräsi hoidoksi sterilisaation. Vakuutusyhtiö kuitenkin kieltäytyy korvaamasta sterilisaatiota. Perusteluina yhtiö viittaa siihen, että sen saamien tietojen mukaan sterilisaatio ei johtunut sai­raudesta. Yhtiö ei tarkenna, mihin dokumenttiin "heidän saamansa tiedot" viittaavat. Eläinlääkäriasema toimitti yhtiölle todistuksen kohtutulehduksesta, ja asiakas myös toimitti itse saman dokumentin jälkikäteen. Eläinlääkärikeskus on ollut vakuutusyhtiöön yhteydessä ja kysynyt, mitä lisädokumentteja yhtiö tarvitsee, jotta sairaus käy ilmi selkeästi. Yhtiö ei ole suostunut eläinlääkärikeskuksellekaan kertomaan, mitä lisätietoja korvauskäsittelyssä tarvitaan. Kohtutulehdus ei täysin parantunut edes sterilisaatiossa vaan jatkui stumppitulehduksena. Myöskään tämän hoitoa yhtiö ei suostu korvaamaan.  

Asiakas vaatii yhtiötä korvaamaan kohtutulehduksen hoitoon liittyvän sterilisaation, sen jälkeisen tulehduksen aiheuttamien eläinlääkärikäyntien sekä kontrollikäynnin kustannukset vakuutusehtojen mukaisesti.

Asiakas viittaa erityisesti koiraa hoitaneen eläinlääkärin selvitykseen, jossa todettiin seuraavaa: ”Koiralla todettiin 2.3.2022 alkava kohtutulehdus (havaittiin tulehdussoluja emättimen irtosolunäytteessä ja eritettä kohdussa ultraäänitutkimuksessa). Aloitettiin heti antibioottikuuri ja suoritettiin sterilisaatio 11.3.2022. Leikkauksen yhteydessä havaittiin muutoksia kohdussa: kohdunsarvet turvonneet ja paksuuntuneet, verinen sisältö ja rakkuloita seinämässä. Löydökset viittaavat kohtutulehdukseen, joka ei olisi helpottunut pelkällä antibiootilla (kohduntulehduksen taustalla on hormonihäiriö). Leikkaus oli siis välttämätön sillä pyometra (mikä on vaarallinen tila koirille) olisi todennäköisesti kehittynyt lähitulevaisuudessa.”

Lisäksi asiakas kertoo eläinlääkärin vastanneen vakuutusyhtiölle muun muassa, että ”[koiran] vulvassa oli kellertävää eritettä, ultraäänitutkimuksessa nestettä kohdunsarvissa ja PAPA-näytteessä kohtalaisesti neutrofiileja ja kokkeja, joita ei havaita yhtä paljon normaalien juoksujen jälkeen. Kellertävä vuoto vulvasta ei ole sekään normaali juoksujen jälkeen. Leikkauksen yhteydessä havaittiin muutoksia kohdussa: kohdunsarvet turvonneet ja paksuuntuneet, verinen sisältö ja rakkuloita seinämässä, jotka eivät kuulu normaaleihin muutoksiin juoksujen jälkeen. Löydökset viittaavat selvästi kohtutulehdukseen…”

Lopuksi asiakas tarkentaa, ettei koiran yleisvointi ollut hyvä lääkäriin vietäessä vaan koira panttasi virtsaamista ja käyttäytyi tavallisuudesta poikkeavasti: rähisi muille koirille, pysähtyi lenkillä eikä halunnut liikkua, hyppi taluttajaa vasten ja toisaalta oli apea ja kiinni omistajassa kotona. Korvakontrolli oli käynnin aiheena, koska se oli sovittu jo aiemman korvatulehduskäynnin yhteydessä valmiiksi. Asiakas kertoo ottaneensa muuttuneen käytöksen esiin heti käynnin alussa, ja hän myös toteaa kertoneensa tämän tiedon koiran käytöksestä vakuutusyhtiölle puhelimitse.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastauksessaan vakuutusyhtiö toteaa hylänneensä asiakkaan korvaushakemuksen, koska koiralla ei ole todettu selvillä kliinisillä oireilla kohtutulehdusta. Verinäytteen puuttuessa koiran oireet sekä irtosolunäytteen tulokset voivat viitata myös koiran normaaliin juoksukiertoon, millaisena yhtiö on tapauksen arvioinut.

Yhtiö tarkentaa lisävastauksessaan, että asiakkaan koira vietiin eläinlääkäriin korvakontrolliin. Kontrollissa tehtiin tavanomainen yleistutkimus, jossa havaittiin koiralla olevan turvonneet nisät sekä turvonnut ja punoittava vulva. Yhtiölle toimitettujen tietojen mukaan koiran yleisvointi oli hyvä ja syöminen, ulostaminen, virtsaaminen ja juominen olivat normaalit. Koiran yleistutkimuksen löydökset viittaavat yhtiön mukaan juoksun jälkeiseen normaalitilaan tai valeraskauteen.

Koiralle tehdyn emättimen irtosolunäytteenoton osalta yhtiö toteaa, että näytteen löydökset olivat normaaleja huomioiden kierron ajankohta, noin kuukausi juoksun päättymisestä. Kohdun ultraäänitutkimus vahvisti kohdun sarvissa olleen eritettä. Löydökset viittaavat juoksun jälkeiseen normaalitilaan tai valeraskauteen.

Yhtiö lausuu, että kohtutulehdus todetaan ja voidaan vahvistaa tavanomaisesti verinäyttein (tulehdusarvot koholla), mahdollisin kuumeoirein, lisääntyneenä juomisena sekä kohdun sisäisen tulehduseritteen perusteella. Yleensä, riippuen ultraäänilaitteen tehosta, on täyte sameaa ja tiivistä. Yhtiön eläinlääketieteellisen arvion mukaan kohtutulehdusta ei ole tässä voitu todeta. Kohtutulehdusepäily (alkava kohtutulehdus) ei tehtyjen tutkimusten perusteella eikä leikkauksen löydöksissä myöskään vahvistu.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Riidanalainen kysymys asiassa koskee sitä, onko asiakas osoittanut koiransa sterilisaation perustuvan vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla kohtu­sairauteen selvillä kliinisillä oireilla.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Koiravakuutusehtojen, voimassa 1.1.2021 alkaen, kohdan A.9. (Erityismääräykset) alakohdan D (Kastraatio ja sterilisaatio) nartun sterilisaatio korvataan vain, jos se perustuu johonkin seuraavista:

  • diabeteksen (diabetes mellitus) hoitotoimiin
  • epänormaaliin kehon kasvuun (akromegalia)
  • kohdun traumaan
  • kohtusairauksiin selvillä kliinisillä oireilla
  • synnytysvammoihin
  • emättimen laskeumaan
  • kasvaimeen emättimessä, kohdussa tai munasarjoissa.
    […]                                    

Ehtojen kohdan B (Yleiset rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata

  • […]
  • komplikaatioita, jotka johtuvat sairaudesta, tapaturmasta tai hoidosta, jota muuten ei korvata, paitsi rokotuskomplikaatiot
    […]

Asian arviointi

Riidanalainen kysymys asiassa koskee vakuutuksen korvaussäännöksessä vahingon korvattavuudelle asetettujen edellytysten täyttymistä. Vakuutuslautakunta toteaa, että voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijalla on näyttötaakka siitä, että vakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma on sattunut. Korvausta saadakseen asiakkaan olisi tässä tapauksessa voitava osoittaa riittävällä todennäköisyydellä, että koiran sterilisaatio perustuu vakuutusehdoissa mainitusti kohtusairauteen selvillä kliinisillä oireilla.

Asiakas perustelee korvausvaatimustaan sillä, että eläinlääkäri on tekemi­ensä tutkimusten perusteella epäillyt koiralla olevan alkava kohtutulehdus. Käyntikertomukseen kirjatun mukaan koiran nisät olivat hieman turvonneet ja sen vulva oli turvonnut ja punoittava ja siinä oli pieni määrä keltais­ta nestettä. Koiralle tehdyissä tutkimuksissa irtosolunäytteessä todettiin kohtalaisesti neutrofiileja ja kokkeja ja ultraäänitutkimuksessa kohdunsarvissa pieni määrä eritettä. Eläinlääkäri on lisäksi myöhemmin vahvistanut näkemyksensä kohtutulehdusdiagnoosista ja todennut myös, että leikkauksen yhteydessä havaittiin muutoksia kohdussa (kohdunsarvet turvonneet ja paksuuntuneet, verinen sisältö ja rakkuloita seinämässä), mitkä löydökset hänen mukaansa viittaavat kohtutulehdukseen, joka ei olisi parantunut antibioottihoidolla.

Eläinlääkärin tekemien tutkimusten osalta yhtiö katsoo, että emättimen irtosolunäytteen löydökset olivat normaaleja huomioiden kierron ajankohta, noin kuukausi juoksun päättymisestä. Kohdun ultraäänitutkimus vahvisti kohdun sarvissa olleen eritettä. Koiralle tehtyjen tutkimusten löydösten yhtiö katsoi viittaavan juoksun jälkeiseen normaalitilaan tai valeraskauteen. Yhtiön mukaan kohtutulehdus todetaan ja voidaan vahvistaa tavanomaisesti verinäyttein, mahdollisin kuumeoirein, lisääntyneenä juomisena sekä kohdun sisäisen tulehduseritteen perusteella. Perustuen totea­maansa omaan eläinlääketieteelliseen arvioonsa yhtiö katsoi, ettei kohtutulehdusta voida tässä katsoa koiralla todetun.

Asiakkaan toimittamien eläinlääkärin lausumien osalta lautakunta kiinnittää huomiota siihen, että eläinlääkäri on todennut leikkauksen olleen välttämätön, ettei koiralle olisi lähitulevaisuudessa kehittynyt pyometra. Pyo­metran tarkoittaessa nimenomaan kohtutulehdusta lautakunta toteaa, että lausuman voi tulkita viittaavan siihen, ettei koiralla vielä olisi ollut ehtojen tarkoittamaa kohtutulehdusta. Toisaalta lausumiin sisältyy useita nimenomaisia kannanottoja siitä, että koiralla on kohtutulehdus, ja myös pyometrasta mainitessaan eläinlääkäri toteaa leikkauksen olleen välttämätön hoitotoimenpide kohtutulehduksen takia.

Vakuutusehdon edellytystä kohtusairaudesta selvillä kliinisillä oireilla lautakunta pitää kliinisten oireiden selvyyden osalta lähtökohtaisesti verrattain tulkinnanvaraisena ja siten haasteellisena vakioehtojen selkeydelle asetettavat vaatimukset huomioiden. Lautakunta kiinnittää huomiota myös siihen, että asiakkaan toimitettua lisäselvityksenä eläinlääkärin lausuman, jossa otetaan kantaa yhtiön väitteisiin, yhtiö ei ole tarkentanut perusteluitaan.

Leikkauksen jälkeisen tulehduksen osalta lautakunta toteaa, että eläinlääkärin käyntikertomuksen mukaan koiralla epäillään stumppitulehdusta, todennäköisesti kohtutulehduksen takia. Korvauspäätöksessään yhtiö on todennut, että sen saamien tietojen perusteella eläinlääkärikäynnillä 24.3.2022 on hoidettu komplikaatiota liittyen käynnillä 11.3.2022 tehtyyn sterilisaatioon. Tältä osin lautakunta toteaa, ettei yhtiö päätöksessään perustele näkemystään, joka poikkeaa edellä mainitusta eläinlääkärin käyntikertomuksen kirjauksesta. Lautakunta toteaakin asiassa jäävän epäselväksi, millä perusteilla yhtiö tulkitsee stumppitulehduksessa olevan kyse sterilisaation komplikaatiosta.

Osapuolten asiassa esittämän selvityksen osalta lautakunta toteaa, ettei selvitykseen sisälly muuta eläinlääketieteellistä näyttöä kuin koiran diagnosoineen eläinlääkärin tekemät käyntikertomuskirjaukset ja myöhemmin asiasta antamat erilliset lausumat. Huomioiden, ettei asiassa ole esitetty eläinlääkärin diagnoosin kumoavaa eläinlääketieteellistä näyttöä ja ettei kyseistä diagnoosia muutoinkaan voida pitää perusteettomana, lautakunta katsoo riittävällä tavalla osoitetuksi koiralla olleen kohtutulehdus, joka täyttää vakuutusehdoissa kohtusairauden korvattavuudelle asetetut edellytykset. Lautakunta myös toteaa, ettei arviointiin vaikuta se, että eläinlääkärin kirjausten perusteella sairaus on ollut ennen sterilisaatiota vasta alkuvaiheessa. Tämän vuoksi Vakuutuslautakunta suosittaa yhtiötä korvaamaan koiran sterilisaatiosta, leikkauksen jälkeisestä tulehduksesta sekä kontrollikäynnistä aiheutuneet kulut vakuutusehtojen mukaisesti.

Lautakunta toteaa lisäksi asiakkaan kiinnittäneen sekä uudelleenkäsittelypyynnöissään että muutoksenhakuvaiheessa huomiota siihen, ettei yhtiö ole kertonut, mitä tietoja se tarkoittaa korvauspäätösten maininnoilla ’saamistaan tiedoista’. Lautakunta toteaa myös, että yhtiö ei ennen muutoksenhakuvaihetta muutoinkaan ole korvauspäätöksissä perustellut näkemyksiään muutoin kuin viittauksella vakuutusehtoihin. Vakuutuslautakunta kiinnittää tältä osin vakuutusyhtiön huomiota Finanssiala ry:n julkaisemaan ohjeistukseen ”Hyvä vakuutustapa ja vakuutustoiminnan yleiset periaatteet”, jonka kohdan 2.3 mukaan vakuutusyhtiön tulee ilmaista korvauspäätöksessään selkeästi, mistä osista korvaus koostuu. Ohjeen mukaan korvauspäätös tulee perustella huolellisesti, jos se poikkeaa asiakkaan korvaushakemuksesta.

Lopputulos

Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan koiran sterilisaatiosta, leikkauksen jälkeisestä tulehduksesta sekä kontrollikäynnistä aiheutuneet hoitokulut vakuutusehtojen mukaisesti sekä maksamaan korvaukselle laillisen viivästyskoron.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Bygglin                                         
Sihteeri Korpelainen

Jäsenet

Kankkunen
Vaitomaa
Vyyryläinen
Yrttiaho

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia