Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1957) on 3.11.2021 metsää raivatessa kaatunut ojaan ja satuttanut oikean olkapäänsä. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksestaan korvausta hoitokuluista ja päivärahakorvausta työkyvyttömyysajalta 30.11.2021–30.4.2022.
Vakuutusyhtiö on antanut 14.1.2022 asiassa korvauspäätöksen, jonka mukaan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella ei voida maksaa korvauksia oikean olkapään hoitokuluista 5.1.2022 jälkeiseltä ajalta, koska oireilu ei ole syy-yhteydessä 3.11.2021 tapaturmaan. 5.1.2022 jälkeisen oireilun, tutkimuksen ja hoidon tarpeen sekä työkyvyttömyyden yhtiö katsoi johtuvan sairausperäisistä syistä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas katsoo, että hänellä on oikeus päiväraha- ja hoitokulukorvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta. Asiakas viittaa asiassa toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja katsoo, että olkapäävamma syntyi tapaturman yhteydessä. Vaikka olkapäässä on kulumaa ja iän tuomaa rappeumaa, on olkapään vaurioituminen seurausta tuosta tapaturmasta. Asiakas toteaa, että ennen tapaturmaa olkapäässä ei ole ollut minkäänlaisia kipuja tai ongelmia.
Lisäkirjeessään asiakas viittaa vakuutusyhtiön vastineeseen ja vakuutusehtoihin sekä lääketieteellisiin asiakirjoihin ja toteaa, että asiassa vallitsee selkeä syy-seuraussuhde. Hoito on johtanut hyvään lopputulokseen ja tila on ollut selkeästi tapaturman aiheuttama. Asiakas toteaa, että oli yrittänyt itse kuntouttaa kättä, mutta se ei lähtenyt kuntoutumaan. Jos vakuutusyhtiö olisi myöntänyt 5.1.2022 haetun maksusitoumuksen leikkaukseen, olisi sairauspäiväraha-aika jäänyt oleellisesti lyhyemmäksi ja asiakas olisi säästynyt kivuilta ja säryltä.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan asiassa annettuihin korvauspäätöksiin. Yhtiö katsoo, että ratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukainen. Valituksessa esitetty ei tuo asiaan mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella ratkaisua olisi muutettava. Yhtiö toteaa lisäksi, että vakuutuksesta on kuitenkin korvauspäätöksissä ilmoitetuista päivämääristä poiketen korvattu tapaturman hoitokuluja 5.1.2022 saakka, koska magneettitutkimukseen annettuun maksusitoumukseen on sisältynyt myös korvaus tutkimuksen jälkeisestä lääkärikäynnistä (magneettitutkimuksen kuulemiskäynti).
Päivärahakorvauksen osalta vakuutusyhtiö toteaa, että korvattava vakuutustapahtuma voi aiheuttaa vakuutetulle täydellisen tai osittaisen työkyvyttömyyden. Päiväkorvausta maksetaan tällöin lääkärin toteaman työkyvyttömyyden osalta. Päiväkorvaus voidaan maksaa vasta, kun lääkäri on todennut vakuutetun työkyvyttömäksi, vaikka vakuutetulla olisi ollut lääkärikäyntejä tapaturman vuoksi ennen työkyvyttömyyden toteamistakin. Takautuvasti kirjoitetun työkyvyttömyyden osalta päivärahakorvausta ei makseta, koska tällöin tosiasiallista työkyvyttömyyttä ei voida luotettavasti todistaa. Tämän vuoksi asiakkaalle ei voida maksaa päiväkorvausta 9.2.2022 kirjoitetun takautuvan työkyvyttömyyden osalta 30.11.2021 alkaen.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että tapaturman jälkeen ei todettu vammalöydöksiä. Kliinisessä tutkimuksessa 30.11.2021 olkanivelen taivutus onnistui 140 ja loitonnus 80 astetta ja kiertäjäkalvosinalue aristi tunnustellen. 29.12.2021 magneettitutkimuksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja ahtauttava olkalisäke, sekä ylemmän lapalihaksen jänteen kolmen sentin laajuinen läpäisevä repeämä ja ylemmän lapalihaksen surkastuminen. Olkanivelen tähystyksessä 21.3.2022 todettiin ahtauttava olkalisäke, sekä ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä. Jänteen todettiin olevan rappeutunut, rispaantunut ja ohentunut eikä sen kiinnitys ollut mahdollinen. Lisäksi todettiin, että hauiksen pitkän pään jänne oli voimakkaan rispaantunut ja halkeillut. Lisäksi rustoreunuksessa todettiin kulumaa ja hauiksen pitkän pään jänteen kiinnityksen irtaumaa sekä olkanivelen nivelrikkoa.
Karjalainen katsoo käytössään olleen lääketieteellisen selvityksen perusteella, että tapaturmaan liittyen on perusteltua korvata tehty magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti. Myöhemmät hoitokäynnit eivät ole tapaturmavamman hoidossa aiheellisia, vaan kyseessä on olkapään sairaustilojen hoito.
Karjalainen katsoo, että tapaturmavamman lukuun ei ole aiheellista korvata työkyvyttömyyttä, sillä tapaturmassa aiheutuneen olkapään kipeytymisen voidaan todeta parantuneen jo ennen hoitoon hakeutumista 30.11.2021.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 lähtien) kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata (…)
- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa (…)
Kohdan 2.1 mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)
Kohdan 2.3 mukaan korvattavan vakuutustapahtuman aiheuttamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan sovittu päiväkorvaus ja osittaisesta työkyvyn menetystä vastaava osa.
Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä.
Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta asiakkaan olkapään hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, sekä siitä onko työkyvyttömyysaika 30.11.2021-30.4.2022 korvattava vakuutuksesta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vammaan tai kipeytymiseen, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.
Asiakkaalle sattui 3.11.2021 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän metsää raivatessa kaatui ojaan ja satutti oikean olkapäänsä. Asiakas hakeutui oikean yläraajan oireiden vuoksi lääkärin vastaanotolle 30.11.2021. Vastaanotolla olkanivelen taivutus oli 140 ja loitonnus 80 astetta ja kiertäjäkalvosinalue aristi tunnustellen. Asiakkaalle on 29.12.2021 tehty olkapään magneettitutkimus, jossa on todettu olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja ahtauttava olkalisäke, sekä ylemmän lapalihaksen jänteen kolmen sentin laajuinen läpäisevä repeämä ja ylemmän lapalihaksen surkastuminen. Olkanivelen tähystyksessä 21.3.2022 todettiin ahtauttava olkalisäke, sekä ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä. Jänteen todettiin olevan rappeutunut, rispaantunut ja ohentunut eikä sen kiinnittäminen ollut mahdollista. Lisäksi todettiin, että hauiksen pitkän pään jänne oli voimakkaan rispaantunut ja halkeillut. Rustoreunuksessa todettiin kulumaa ja hauiksen pitkän pään jänteen kiinnityksen irtaumaa sekä olkanivelen nivelrikkoa.
FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.
FINE toteaa, että asiakas on hakeutunut 3.11.2021 sattuneen tapaturman jälkeen lääkärin hoitoon 30.11.2011, eli noin neljän (4) viikon viiveellä. Hoitoonhakeutumisviiveen voidaan yleensä tulkita liittyvän lievään tapaturmavammaan. FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei 29.12.2021 tehdyssä vasemman olkapään magneettitutkimuksessa tai 21.3.2022 tehdyssä tähystyksessä ole todettu tapaturmaperäisiksi sopivia löydöksiä. Todetut muutokset sopivat olemaan pitkäaikaisen rappeumakehityksen aiheuttamia. Vaikka oireet ovat ilmaantuneet tapaturman yhteydessä, on oireilun ja löydösten taustalla todennäköisemmin tapaturmasta riippumaton rakenteen rappeuma. Kyseessä on vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettu tilanne, jossa olkapään tapaturman jälkeiseen oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Edellä mainituilla perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan päivärahakorvausta suoritetaan vain siltä osin kuin työkyvyttömyys on aiheutunut korvattavasta vakuutustapahtumasta. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä. Koska nyt puheena olevassa tapauksessa ei ole tullut osoitetuksi, että asiakkaan olkapäävammaan liittyvä työkyvyttömyys lääkäriin hakeutumispäivästä 30.11.2021 lähtien olisi syy-yhteydessä 3.11.2021 sattuneeseen tapaturmaan, ei vakuutusyhtiö ole vakuutussopimuksen perusteella velvollinen suorittamaan päivärahakorvausta. FINE pitää siten vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lisäksi FINE toteaa selvyyden vuoksi vielä, että asiakkaan vakuutussopimukseen ei sisälly korvausta tilapäisestä haitasta.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen