Haku

FINE-047957

Tulosta

Asianumero: FINE-047957 (2022)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 06.09.2022

Nilkkavamma. Syy-yhteys. Tuliko asiakkaan nilkan leikkauskulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1949) ei nähnyt katukivetystä juuri sataneen lumen vuoksi ja kaatui 8.11.2016 loukaten oikean nilkkansa. Asiakas hakeutui nilkkakivun vuoksi lääkäriin ja nilkka magneettikuvattiin 4.1.2017. Magneettitutkimuksessa todettiin ulompien nivelsiteiden venähdyksen jälkeinen ärsytystila. Asiakkaan nilkan pitkittyneen kipuilun vuoksi nilkka magneettikuvattiin 9.9.2021 uudelleen, jolloin nilkassa todettiin ulompien nivelsiteiden osavaurio. Asiakkaalle suoritettiin 27.10.2021 oikean nilkan ulompien nivelsiteiden osavaurion korjausleikkaus. Asiakas haki korvausta hoito- ja leikkauskuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaan oikean nilkan tutkimus- ja hoitokuluja 15.8.2017 saakka, mutta katsoi, etteivät tämän jälkeiset kulut ole enää syy-yhteydessä 8.11.2016 sattuneeseen tapaturmaan. Asiakas haki muutosta korvauspäätökseen ja 4.4.2018 annetulla vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen ratkaisulla vakuutusyhtiö päätyi korvaamaan hoitokuluja vielä 23.2.2018 saakka. Tämän jälkeisiä tutkimus- ja hoitokuluja vakuutusyhtiö ei enää korvannut, koska katsoi oireilun olevan tapaturmasta riippumattomista syistä johtuvaa.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas katsoo valituksessaan, että oikea nilkka oli kipuillut koko ajan 8.11.2016 sattuneen tapaturman jälkeen haitaten välillä huomattavasti liikkumista. Asiakkaan mukaan 27.10.2021 tehty leikkaus suoritettiin yksinomaan nivelsidevamman, ei sairausperäisten muutosten, vuoksi, joten olisi oikeudenmukaista, että vakuutusyhtiö korvaisi leikkauksen kokonaisuudessaan. Nilkka on ollut leikkauksen jälkeen stabiili. Asiakas toteaa 2.5.2022 toimittamassaan lisäkirjelmässä, että syksyllä 2021 otettu nilkan magneettikuva on otettu tarkemmalla laitteella kuin aiemmat magneettikuvat. Uudessa magneettikuvassa asiakkaan mukaan näkyi nivelsiteen osavaurio, joka asiakkaan käsityksen mukaan on syntynyt 8.11.2016 sattuneen tapaturman seurauksena, mutta vauriota ei ole aikaisemmin löydetty. 4.5.2022 toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas kertoo liikkumisen olleen erittäin rajoittunutta ennen leikkausta ja leikkauksen täten olleen välttämätön. Leikkaus mahdollisti myös jalan kuntoutuksen aivan eri mittakaavassa kuin aikaisemmin, jolloin harjoituksia ei ollut mahdollista tehdä. Asiakas vielä lisää, että leikkausta ei tehty sairauden hoitamiseksi, vaan vanhan vamman korjaamiseksi. Asiakas on toimittanut uuden lisäkirjelmän 19.5.2022, jolla hän toteaa, että nilkan sairaus on ilmaantunut vasta 8.11.2016 sattuneen tapaturman jälkeen. Sairauden pahenemiseen on asiakkaan mukaan vaikuttanut sattunut tapaturma ja siitä johtuva liikunnan vähäisyys. Asiakas vielä toteaa, että tapaturmassa syntyneen vamman aiheuttamia kipuja on ollut jo silloin, kun sairaus ei ollut vielä edennyt.

Vakuutusyhtiö toistaa 2.5.2022 antamassaan vastineessa kielteisen kantansa ja viittaa asiassa 7.3.2018 annettuun korvauspäätökseen ja vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen asiassa 4.4.2018 antamaan ratkaisuun. Vakuutusyhtiö toteaa, ettei asiakas ole valituksessaan tuonut esiin sellaista uutta lääketieteellistä selvitystä, jonka perusteella korvauspäätöstä tulisi muuttaa. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan oikean nilkan hoito ei 23.2.2018 jälkeiseltä ajalta ole tapaturmavakuutuksen perusteella korvattavaa.  

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakas on hakeutunut ortopedin vastaanotolle 4.1.2017 oikean nilkan rasituksenaikaisen kivun vuoksi. Kliinisessä tutkimuksessa nilkka oli vakaa, säären taaimmaisen lihaksen jänteen toiminto oli normaali ja pohjeluun lyhyen jänteen kohta aristi. Asiakkaalle samana päivänä suoritetussa magneettitutkimuksessa todettiin ulompien nivelsiteiden venähdyksen jälkeinen ärsytystila.

15.8.2017 toisen ortopedin arviossa asiakkaan kävely oli vapaata ja jänteet ja jalan nivelet olivat kivuttomat. Ylänilkkanivel oli sivusuunnassa vakaa, mutta antoi lievästi periksi eteen viedessä. Tuolloin asiakkaalle hoidoksi määrättiin tukevapohjainen, rullaava jalkine ja lihasten vahvistaminen. Kirurgin arviossa 24.2.2018 etummaisen ulomman nivelsiteen alueella todettiin lievää turvotusta. Rakenteet olivat aristamattomat.

15.4.2021 fysiatrin arviossa asiakkaan kävely arvioitiin normaaliksi ja nilkat löysiksi sivusuunnassa ja oikea nilkka etu-takasuunnassakin. Ortopedin vastaanotolla 9.9.2021 kliinisessä tutkimuksessa nilkassa todettiin lievä periksi anto vetolaatikossa. Samana päivänä tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin oikean nilkan ulompien nivelsiteiden osavaurio, joka korjattiin 27.10.2021 leikkauksella. Kontrollikäynnillä 13.1.2022 nilkka oli vakaa, leikkausarpi oli siisti ja nilkassa oli lievä aristus. Hoidoksi määrättiin nilkan vapaa käyttö.

Karjalainen katsoo, että nilkan myöhempi oireilu ei liity 8.11.2016 sattuneeseen tapaturmaan, vaan kyseessä on nilkan ja jalkaterän rappeumaperäinen oireisto, jonka osalta paranemisen on todettu edenneen, eikä epävakautta ole kehittynyt. Karjalaisen mukaan vakuutuksesta on perusteltua korvata tutkimukset ja hoidot, mukaan lukien vastaanottokäynti 15.8.2017. Karjalainen toteaa, että asiakkaalle suoritettu nivelsidekorjausleikkaus ei ole nilkan venähdyksen hoidossa perusteltua. Asiakkaan tapauksessa kyseessä on sairausperäisen tilan eli nilkan nivelsiderakenteiden rappeutumisesta ja löystymisestä johtuvan oireiston hoitaminen.

Sopimusehdot

Tapauksessa sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2016 alkaen) ehtokohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Vakuutusehtojen ehtokohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain silti osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan oikein nilkan leikkauskulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutuksen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyisin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

FINE viittaa sen käyttöön toimitettuun selvitykseen ja toteaa, että asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 8.11.2016, kun hän kaatui ja loukkasi oikeaa nilkkaansa. Asiakas hakeutui lääkäriin ja 4.1.2017 suoritetussa magneettitutkimuksessa asiakkaan oikeassa nilkassa todettiin ulompien nivelsiteiden venähdyksen jälkeinen ärsytystila. Asiakkaan nilkan pitkittyneen kipuilun vuoksi nilkka magneettikuvattiin 9.9.2021 uudelleen, jolloin nilkassa todettiin ulompien nivelsiteiden osavaurio. Vaurio korjattiin leikkauksella 27.10.2021.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle 8.11.2016 sattunut kaatumistapaturma aiheutti venähdystasoisen vamman. Asiakkaan tapauksessa pitkittyneen nilkan oireilun voidaan katsoa johtuneen hiljalleen kehittyneestä sairausperäisestä tilasta ja nilkan nivelsiderakenteiden rappeutumisesta ja löystymisestä. Kuvantamistutkimuslöydösten perusteella nivelsiteiden osavauriota ei ollut todettavissa heti tapaturman jälkeen, vaan se on kehittynyt myöhemmin ajan kuluessa.

Nyt käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös olla korvaamatta 23.2.2018 jälkeisiä kuluja vahinkotapahtuman 8.11.2016 johdosta on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Talvitie             

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia