Tapahtumatiedot

Asiakkaan tanskalais-ruotsalainen pihakoira (syntynyt v. 2015) oli alkanut käyttäytyä oudosti kesäkuussa 2021. Koira vietiin Yliopistollisen eläinsairaalan kirurgian poliklinikalle 29.6.2021 liikkumishaluttomuuden ja kivuliaisuuden vuoksi. Yliopistollisessa eläinsairaalassa tutkittiin koiran liikkumista sekä ultraäänellä vatsaonteloa. Koiralla todettiin kaularangan kipua sivutaivutuksissa, kohonnut CRP-tulehdusarvo sekä vasemman takajalan polvilumpion sijoiltaanmeno. Eläinlääkäri suositteli jatkotutkimuksia neurologilla kaularankaperäisen kivun syyn selvittämiseksi. Eläinlääkärin mukaan diagnoosi vaatii tyypillisesti rangan magneettikuvauksen.

Koira vietiin toiseen eläinsairaalaan neurologin tutkimukseen 1.7.2021. Magneettikuvauksessa koiralla todettiin syringomyelia (selkäytimen ontelotauti) sekä Chiari-malformaatio. Eläinlääkäri piti todennäköisenä, että koiran kipuilu oli aiheutunut tästä syystä.

Asiakas haki korvausta eläinlääkärikuluista koiran sairausvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö ilmoitti 22.7.2021 antamassaan päätöksessä, että syringomyelia on perinnöllinen neurologinen sairaus, josta johtuvia eläinlääkärikuluja ei korvata. Päätöksessään 14.10.2021 vakuutusyhtiö totesi, että Chiari-tyyppinen e­pä­muo­dos­tuma tarkoittaa aivojen takakuopan suhteellista ahtautta, minkä seu­­­­rauk­sena pikkuaivot ja usein myös aivorunko tyräytyvät taaksepäin kallon isoon aukkoon tai sen läpi. Päätöksen mukaan syringomyelia tarkoittaa nes­teentäyteisten on­teloiden muodostumista selkäytimeen aivoselkäydinnesteen epänormaalin liik­kumisen seurauksena. Tärkein syringomyelialle altistava tekijä on Chiari-tyyp­pi­nen epämuodostuma. Vaikka näille sairauksille ovat alttiimpia tutkimusten mukaan cavalier-rodut, niitä havaitaan lisääntyvässä määrin useilla muillakin pienillä roduilla. Vakuutusyhtiö totesi edelleen, että vakuutusehtojen mukaan periytyvistä sairauksista, rakenteellisista vioista tai kasvuhäiriöistä aiheutuvia kuluja ei korvata.

Vakuutusyhtiön 9.11.2021 antaman korvauspäätöksen mukaan vakuutusyhtiö katsoi Yliopistollisessa eläinsairaalassa 29.6.2021 tehdyn ontumatutkimuksen korvattavaksi. Vakuutusyhtiö ilmoitti, että 1.7.2021 syntyneiden magneettitutkimuskulujen osalta vakuutusyhtiö oli ollut yhteydessä hoitavaan eläinlääkäriin, jolta oli tiedusteltu, oliko oireiden taustalla jokin perinnöllinen, synnynnäinen tai rakenteellinen vika tai kasvuhäiriö. Eläinlääkärin vastauksen mukaan tämä oli todennäköistä. Vakuutusyhtiö totesi, että Chiari-malformaatio ja syringomyelia ovat rakenteellisia häiriöitä, joita ei vakuutusehtojen rajoitusehdon mukaan korvata.

Asiaa käsiteltiin tämän jälkeen vielä FINEn neuvonnassa sekä uudelleen vakuutusyhtiössä. Vakuutusyhtiön uudet päätökset olivat edelleen kielteisiä. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei tapauksessa tule korvattavaksi kuluja vahingon selvittämiskustannuksina, koska rajoitusehdossa on rajattu pois myös tutkimuskulut.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas katsoo, että koiralla ei ole ollut synnynnäistä vikaa. Koira on ollut syksystä 2021 lähtien täysin toimintakuntoinen. Koira vetää hampaillaan erilaisia leluja ja sen pystyy nostamaan lelusta roikottaen. Tällä rodulla ei muutoinkaan esiinny esitettyä synnynnäistä tautia. Asiakas vaatii täyttä korvausta aiheutuneista kuluista.

Vakuutusyhtiö toteaa, että sairauden perinnöllisyyttä ei ole todettu tanskalais-ruot­sa­lai­sil­la pihakoirilla. Chiari-epämuodostuma on kuitenkin rakenteellinen vika, ja syringomyelia on Chiari-epämuodostuman seuraus. Vakuutuksesta ei korvata rakenneviasta aiheutuvia eläinlääkärikuluja, riippumatta siitä, missä iässä rakennevika ilmenee. Rakenneviasta aiheutuneet eläinlääkärin tutkimus- ja hoitokulut on rajattu korvauspiirin ulkopuolelle. Vakuutusyhtiö viittaa FINEn ratkaisusuositukseen FINE-030900, jossa eläinlääkärikäynnillä todettiin ei-korvattava rakennevika, eikä myöskään kyseisestä käynnistä aiheutuneita hoitokuluja suositettu korvattaviksi.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutussopimuslain 69 § mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Koiran ja kissan sairausvakuutuksen 1.1.2021 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan F55.4.1 (Korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan vakuutus korvaa vakuutuksen voimassaollessa koiran tai kissan
- tapaturman tai sairauden aiheuttaman kuoleman
- tapaturmasta tai sairaudesta johtuvan välttämättömän lopettamisen
- katoamisen
- eläinlääkärikulut, kun vakuutukseen on valittu hoitokulut. […]

Vakuutusehtojen kohdan F55.4.2 (Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot ja eläinlääkärikulut) alakohdan F55.4.2.2 mukaan vakuutus ei korvaa eläinlääkärikuluja, jos niiden syynä on
[…]
- rakennevian, kasvuhäiriön, synnynnäisen tai perinnöllisen vian tai sairauden tutkimus tai hoito. Esimerkiksi koiran ylimääräisistä silmäripsistä, pehmeästä kitalaesta, henkitorven, sierainten tai nielun ahtautumisesta johtuvat sairaudet tai muut vastaavat rakenneviasta aiheutuneet kulut.
[…]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys asiakkaan koiran eläinlääkärikulujen korvaamisesta koiran sairausvakuutuksesta. Koiralla todettiin magneettikuvauksessa Chiari-malformaatio ja syringomyelia.

Vakuutusyhtiö on vedonnut rakennevikaa koskevaan rajoitusehtoon. FINE katsoo, että Chiari-epämuodostuma, joka tarkoittaa aivojen takakuopan suhteellista ahtautta aivokudoksen määrään nähden, on vakuutusehtojen rajoitusehdossa tarkoitettu rakennevika. Näin ollen koiralla todettujen Chiari-epämuodostuman ja syringomyelian tutkimus- ja hoitokulut rajautuvat vakuutusehtojen rakennevikaa koskevan rajoitusehdon perusteella vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.

Voimassa olevan oikeuden mukaan vakuutuskorvausta hakevalla on näyttövelvollisuus korvattavan vahingon tapahtumisesta. FINE toteaa, että eläinvakuutusten korvauskäytännössä on yleisesti korvattu vakuutustapahtuman selvittämiseksi tarpeellisten tutkimusten ja lausuntojen hankkimisesta aiheutuneita kohtuullisia kustannuksia vahingon selvittämiskustannuksina silloinkin, kun tutkimuksista ilmenee syitä olla korvaamatta itse vahinkotapahtumaa. Myös vakuutusehtoihin voidaan vakuutussopimuslain säännösten pakottavuus huomioon ottaen ottaa määräyksiä tällaisten tutkimuskustannusten korvaamisesta. Vakuutuslautakunta on katsonut ratkaisusuosituksissaan VKL 168/08 ja VKL 718/10, että tapauksissa kyseessä olevien koirien eläinlääkärikäynnit ovat olleet tarpeellisia paitsi koiran hoidon kannalta myös sen selvittämiseksi, onko vakuutusyhtiö asiassa korvausvelvollinen. Lautakunta on suosittanut kyseisissä ratkaisusuosituksissa vakuutusyhtiötä korvaamaan puolet eläinlääkärikuluista vahingon selvittelykustannuksina.

Tässä tapauksessa koiran kipuilun syy ei selvinnyt vielä eläinlääkärikäynnillä 29.6.2021. Eläinlääkäri suositteli tuolloin jatkotutkimuksia neurologilla kaularankaperäisen kivun syyn selvittämiseksi. Eläinlääkärikäynnin yhteenvetoon on kirjattu, että diagnoosi vaatii tyypillisesti rangan magneettikuvauksen.

Vakuutusehtojen rajoitusehdossa F55.4.2.2 on rajattu pois vakuutuksen korvauspiiristä rakennevian tutkimuksesta aiheutuvat kulut. FINE kuitenkin katsoo, ettei kyseistä ehtokohtaa sanamuotonsa perusteella voida tulkita niin, että se kategorisesti rajaisi vakuutuskorvauksen ulkopuolelle kokonaan kaikki sellaiset vahingon syyn selvittämiseksi tarpeelliset tutkimukset, joiden yhteydessä selviää koiralla olevan rajoitusehdossa mainittu vika tai sairaus. FINEn näkemyksen mukaan 1.7.2021 tehty magneettikuvaus on ollut tarpeen paitsi koiran hoidon kannalta myös sen selvittämiseksi, onko vakuutusyhtiö asiassa korvausvelvollinen. Tämän vuoksi, ja viitaten myös Vakuutuslautakunnan antamaan ratkaisusuositukseen FINE-046026, FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan puolet riidan kohteena olevista, 1.7.2021 tapahtuneen eläinlääkärikäynnin kuluista vahingon selvittelykuluina.

Lopputulos

FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa puolet eläinlääkärikäynnin 1.7.2021 kuluista vahingon selvittelykuluina.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korpelainen                                         
Esittelijä Salo