Haku

FINE-047811

Tulosta

Asianumero: FINE-047811 (2022)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 19.05.2022

Olkanivelen rustovauriot. Syy-yhteys. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Fysikaalista hoitoa koskeva rajoitusehto. Kuinka pitkältä ajalta vakuutetun olkapään tutkimus- ja hoitokuluja tuli korva-ta yksityistapaturmavakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1980) törmäsi 11.1.2022 jääkiekkoharjoituksissa pelaajan kanssa ja horjahti laitaa vasten loukaten vasemman olkapäänsä. A hakeutui 3.2.2022 ortopedin vastaanotolle vasemman olkapään liikkeissä ilmenneen aristuksen, voimatasojen laskun ja yösäryn vuoksi. Olkapäähän tehtiin 11.2.2022 magneettitutkimus, jossa ei todettu tapaturmaisia luumuutoksia. Olkalisäke-solisluunivelessä nähtiin kohtalaista nivelrikkoa, mutta ei ajankohtaisia oireita aiheuttavia muutoksia. Lisäksi todettiin rustovauriot olkaluun päässä ja nivelkuopassa. A:lle suositeltiin fysioterapiaa. A haki tutkimus- ja hoitokuluista korvausta ryhmätapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi A:n tutkimus- ja hoitokuluja 11.2.2022 saakka. Päätöksessään 22.2.2022 yhtiö katsoi, ettei magneettitutkimuksessa 11.2.2022 ollut todettu oireilua selittäviä tapaturmalöydöksiä. Olkapään oireilun selittivät yhtiön kannan mukaan olkapäässä todetut kulumamuutokset sekä rustoiset, aiemmin syntyneet rustokappaleet, jotka olivat pyöreitä eivätkä näin ollen tuoreita muutoksia. Lisäksi vakuutus ei sisältänyt lainkaan korvausta fysioterapiakuluista. Yhtiö ilmoitti, ettei korvausta 11.2.2022 jälkeen syntyneistä kuluista voitu maksaa, eikä maksusitoumusta fysioterapiaan myönnetty.

A valitti päätöksestä vakuutusyhtiön sisäiselle muutoksenhakuelimelle, joka antoi asiassa ratkaisunsa 11.3.2022. Päätöstä ei muutettu.   

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A kertoo, ettei hän ole edelleenkään toimintakykyinen vasemman olkapään osalta ja se haittaa myös nukkumista. A vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan tarvittavat toimenpiteet äkillisen ja yllättävän vamman hoidosta. Lisäksi A vaatii yhtiöltä 2.000 euron vahingonkorvausta, koska vamma vaikuttaa työskentelyyn sekä jääkiekon parissa että A:n omassa päivätyössä.

Vakuutuslautakunnalle toimittamissaan lisäkirjelmissä 29.4.2022 A katsoo, että vakuutusyhtiön tulkinta magneettitutkimuksen tuloksista on ristiriidassa kuvia tulkinneen radiologin lausunnon kanssa. Radiologin lausunnossa mainitaan melko tarkkarajainen rustovaurio, kun taas vakuutusyhtiö puhuu rustoisista, aiemmin syntyneistä irtokappaleista. Tosiasia on, etteivät A:n vasen käsi ja olkapää ole olleet tapaturman jälkeen täydessä toimintakunnossa, eivätkä ne ole sitä vieläkään. A herää öisin kipuun, johon kipulääkkeet eivät auta. A ei pysty toimimaan jääkiekkovalmentajana kokonaisvaltaisesti, koska vamma estää suorittamasta tiettyjä toimia, esimerkiksi syöttämistä tai laukomista. Vahinkotapahtuma täyttää vakuutusehtojen korvattavan tapaturman määritelmän. A vaatii, että vakuutusyhtiö saattaa kustannuksellaan olkapäässä todetun vaurion kuntoon.

A:ta hoitanut lääkäri on todennut, ettei A:lla ole merkittäviä rustovaurioita tai aiempia vaivoja olkapäässä ja hänen lihaksistonsa on normaali. Aktiivisesti eläneellä ihmisellä on kulumia, mutta vahingosta aiheutuneet kiputilat ja särky eivät ole normaaleja. A esittää kysymyksen, millaisia uusia selvityksiä asiakkaan pitäisi pystyä tuottamaan, että vakuutus korvaisi tapahtuneen vahingon. A pysyy korvausvaatimuksissaan koskien kipua ja särkyä sekä hänestä riippumatonta asian käsittelyn pitkittymistä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan päätökseensä sekä sisäisen muutoksenhakuelimensä lausuntoon. Yhtiö toteaa lisäksi, että vakuutuksesta on mahdollista maksaa korvausta ainoastaan vakuutusehtojen määrittämässä laajuudessa. Näin ollen A:n vaatima vahingonkorvaus ei voi tulla vakuutuksesta korvattavaksi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 3.–11.2.2022.

Ortopedin laatiman E-lausunnon 3.2.2022 mukaan A toimii juniorijääkiekossa valmentajana. Hän loukkasi 11.1.2022 olkapäätään yhteentörmäyksessä pelaajan kanssa. Nopeat refleksinomaiset liikkeet tuottavat viiltävää kipua vasempaan olkapäähän, tietyt liikeradat ovat kivuliaita ja voimatasot ovat laskeneet. Esimerkiksi takin pukeminen ja riisuminen on todella kivuliasta. Kipu paikantuu olkavarren olkapään puoleiseen (proksimaaliseen) päähän. A:lla ei ole aiempia olkavammoja eikä olkavaivaa. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu vahva lihaksisto. Passiivisesti on todettu lievää liikerajoitusta ja aktiivinen liike on ollut kivulias etenkin hartiatason yläpuolella. Taivutus on onnistunut 130 astetta, sivunosto 20 astetta ja ulkokierto 30 astetta. A:lle on ohjelmoitu olkapään magneettitutkimus.

Radiologin E-lausunnon 11.2.2022 mukaan A:lle on tehty vasemman olkapään magneettitutkimus, jossa on todettu olkaluun päässä 16 x 12 mm kokoinen, melko tarkkarajainen, lähes koko rustokerroksen syvyinen rustovaurio. Nivelkuopan etureunassa rusto on ollut voimakkaasti ohentunut noin 1,5 x 1 cm alueella. Muita merkittäviä rustovaurioita olkanivelessä ei ole todettu. Olkanivelessä on nähty ainakin kolme litteää, reunoiltaan pyöristynyttä rustoperäiseksi sopivaa irtokappaletta, joista kookkain on ollut 9 mm pituinen. Olkalisäke-solisluunivelessä on todettu lievää nivelrikkoa, mutta ei ajankohtaisia oireita aiheuttavia muutoksia. Nivelessä on todettu lievää nestelisää.

Ortopedin E-lausunnon 11.2.2022 mukaan yösärky on helpottamaan päin ja taivutus onnistuu aktiivisesti 110 asteeseen. Nopeat liikkeet ovat edelleen kivuliaat. A:lle on määrätty ultraääniohjauksessa annettava kortisoni-puuduteseospistos ja tehty lähete fysioterapiaan olkanivelen liikelaajuuksien ja lihastasapainon palauttamiseksi. Diagnooseiksi on merkitty olkanivelen nyrjähdys ja sekundäärinen nivelrikko.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n vasemman olkapään tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 11.2.2022 jälkeen.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskautta 1.1.–31.12.2022 koskevan vakuutuskirjan mukaan vakuutettuina ovat muun muassa vakuutuksen piiriin kuuluvien urheiluseurojen vapaaehtoistyöntekijät, jotka eivät saa työstään palkkaa tai palkkiota. Vakuutusehtojen kohdasta 5.1.2 poiketen vakuutuksesta ei korvata fysikaalisen hoidon kustannuksia.

Ryhmätapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 5.1.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta välttämättömiä. Näistä kuluista korvataan:

(…)

  • kustannukset tapaturmaisesta murtumasta tai leikkaus- taikka kipsaushoidosta toipumisen vaatimasta lääkärin määräämästä fysioterapiasta. Lisäksi fysioterapiaa korvataan polven ja olkapään tapaturmavammoissa, joissa fysioterapiaa annetaan leikkaustoimenpiteen sijaan. Fysioterapiaa korvataan kuitenkin enintään 10 hoitokertaa korvattavaa tapaturmaa kohti.

(…)

Ehtojen kohdan 6.2 (Korvaustositteet) mukaan korvauksenhakijan tulee itse maksaa hoitokulut ennen korvauksen hakemista vakuutusyhtiöltä. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa tai vikaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:lle on 11.1.2022 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän törmäsi jääkiekkojunioreita valmentaessaan harjoituksissa pelaajan kanssa ja horjahti päin laitaa. Tapaturman jälkeen A:n vasen olkapää kipeytyi. Lautakunnalle esitetyissä selvityksissä ei ole tapaturmasta tarkempaa kuvausta, josta ilmenisi, millainen vammaenergia A:n vasempaan olkapäähän on kohdistunut. Tapahtumaan liittyy yli kolmen viikon (11.1. –3.2.2022) hoitoonhakeutumisviive, minkä voidaan osaltaan tulkita viittaavan lievään tapaturmavammaan. Lisäksi A:n olkapäässä on rustovaurioiden lisäksi todettu reunoiltaan pyöristyneitä rustonkappaleita, minkä voidaan tulkita viittaavaan siihen, etteivät rustovauriot ole syntyneet tapaturman 11.1.2022 yhteydessä, vaan kyseessä ovat vanhemmat muutokset. Vakuutuslautakunta katsoo edellä esitetyn perusteella, ettei syy-yhteyttä tapaturman 11.1.2022 ja magneettitutkimuksen 11.2.2022 löydösten välillä ole osoitettu. Näin ollen vakuutusyhtiöllä ei ole korvausvelvollisuutta 11.2.2022 jälkeen aiheutuneista tutkimus- ja hoitokuluista. Fysikaalinen hoito on muutenkin rajattu tämän vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle vakuutuskirjan määräyksellä. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Siltä osin, kuin A on vaatinut korvausta paranemisen pitkittymisestä aiheutuneesta haitasta ja asian käsittelyn pitkittymisestä, Vakuutuslautakunta toteaa selvyyden vuoksi, että vakuutetun tulee vakuutusehtojen mukaan maksaa hoitokulut ensin itse ja hakea tämän jälkeen korvausta vakuutusyhtiöltä. Vakuutusyhtiö ei ole vastuussa mahdollisesta vahingon lisääntymisestä, joka aiheutuu siitä, ettei vakuutettu korvauspäätöstä odottaessaan tai muutoksenhaun aikana hakeudu hoitoon. Vakuutussopimuslain mukainen seuraamus korvauspäätöksen viivästymisestä on velvollisuus viivästyskoron maksamiseen. Koska vakuutusyhtiöllä ei tässä tapauksessa ole korvausvelvollisuutta, ei myöskään viivästyskorkoa tule maksettavaksi.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Laine