Tapahtumatiedot
Asiakas on vakuutettuna vapaaehtoisessa sairausvakuutuksessa, joka sisältää mm. turvan sairaudesta aiheutuvan ohimenevän täyden työkyvyttömyyden varalta. Asiakas on hakenut korvausta psyykkisestä sairaudesta johtuvasta työkyvyttömyydestä ajalta 3.11.2021-31.1.2022.
Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen 18.11.2021, 4.1.2022 ja 21.1.2022 antamillaan korvauspäätöksillä. Yhtiö katsoi saamiensa lääketieteellisten selvitysten perusteella, että asiakas ei ollut ollut täysin työkyvytön edellä mainitulla ajanjaksolla. Yhtiö viittasi lääketieteellisiin selvityksiin, joiden mukaan psykoterapia jatkui ja lausunnoista voitiin todeta tilanteen helpottaneen ja osittaisen työkyvyn palanneen. Yhtiö katsoi, että asiakkaan työkyky oli alentunut, mutta ei tavalla, joka aiheuttaisi täyden työkyvyttömyyden ehtojen tarkoittamalla tavalla.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas viittaa B-lausuntoihin, joiden mukaan hän on ollut kyvytön tekemään työtään ajalla 3.11.-31.12.2021 sekä 1.1.-31.1.2022.
FINElle 20.6.2022 toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas kertoo vointinsa heikenneen syksyllä 2021 niin, ettei hän selvinnyt normaaleista askareista tai ja työstään. Terapeutti ehdotti sairaslomaa, mutta asiakas yritti sinnitellä, kunnes tilanne paheni, eikä asiakas kyennyt tekemään enää mitään. Asiakas otti yhteyttä lääkäriin ja tehtiin toimintasuunnitelma. Sairauslomalla asiakas sai levättyä ja tilanne vaikutti paremmalta, mutta riitely vakuutusyhtiön kanssa pahensi tilannetta. Asiakas ei ymmärrä vakuutusyhtiön lääkärin näkemyseroa työkyvyttömyydestä. Lisäkirjelmässä 30.5.2022 asiakas kertoo käyneensä sairasloman aikana entisen puolisonsa kanssa huoltajuuskiistaa, mistä johtuen PTSD oireet lisääntyivät huomattavasti.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.
Lääketieteellinen selvitys
FINEllä on käytössään psykiatrian erikoislääkärin antamat B-lausunnot 12.11.2021 ja 30.12.2021 sekä 8.12.2021 päivätty vapaamuotoinen lausunto sairaslomahakemukseen liittyen.
12.11.2021 päivätyn B-lausunnon mukaan asiakas kertoi vointinsa olleen vaihteleva. Vointi oli kuitenkin heikentynyt edellisten 2–3 viikon aikana. Asiakkaalla oli kertomansa mukaan ollut edelleen varsin selkeitä traumaperäiseen stressihäiriöön (PTSD) liittyviä oireita. Asiointi entisen puolison kanssa oli aiheuttanut voimakkaita kehollisia oireita, jännitystä ja ylivireyttä, joka oli saattanut kestää päiviä. Uni oli huonontunut ja palautuminen oli ollut hidasta. Myös yleisemmin oli esiintynyt ylivireyttä, säpsähtämistä ja voimakasta kehollista reagointia kaikkiin yllättäviin ääniin. Asiakkaan mukaan masennusoireet olivat lisääntyneet ja hänellä oli ollut syvää uupumista, energian vähyyttä, unettomuutta ja ruokahaluttomuutta. Asiakkaan mukaan hänen työkykynsä oli ollut huonohko koko syksyn. Hyvinä päivinä hän oli kyennyt työskentelemään korkeintaan 2-3 tuntia.
Lausunnossa todetaan, että asiakas tekee yrittäjänä verhoojan työtä, jota hän on tehnyt pitkään. Työ on asiakkaalle tärkeä ja mieluisa. Hoitavan lääkärin mukaan asiakas kärsi traumaperäisestä stressihäiriöstä ja lievästä masennuksesta, joka oli ajankohtaisesti lähinnä keskivaikea. Asiakas ei ollut kyennyt useampaan viikkoon tekemään töitä enempää kuin noin kuusi tuntia viikossa. Hoitavan psykiatrian erikoislääkärin mukaan asiakas ei ollut lausunnon kirjoittamishetkellä työkykyinen. Hän arvioi työkyvyttömyyden jatkuvan ja kirjoitti sairauslomaa 31.12.2021 saakka.
Suunnitelmana mainitaan, että asiakkaan työkyky oli selkeästi alentenut huoltajuuskiistaan liittyen. Sekä oma että lapsen psykoterapia oli vienyt voimavaroja, joita oli vähän. Asiakas ei ollut työkykyinen. Tärkein hoitomuoto oli psykoterapia, jossa traumaattisten kokemusten käsittely vei kuitenkin voimavaroja. Hoitava lääkäri piti tärkeimpänä terapian jatkumista ja sen varmistamista, että asiakas jaksaisi toimia hyvänä vanhempana. Tätä suunnitelmaa vahvisti hoitavan lääkärin mukaan sairausloma.
8.12.2021 päivätyssä lausunnossa hoitava psykiatri viittasi 12.11.2021 päivättyyn B lausuntoon ja totesi, että asiakas ei ollut työkykyinen. Hänen voinnissaan oli tapahtunut marraskuussa käänne huonompaan. Aikaisemmin asiakas oli saattanut pystyä noin kuuden tunnin työviikkoon (joka ei sinänsä riitä tuloksi), mutta marraskuun alusta lähtien asiakas ei ollut enää pystynyt ollenkaan työhönsä. Lausunnon mukaan asiakas ei ollut PTSD- ja masennusoireilun vuoksi työkykyinen.
B-lääkärinlausunnon 30.12.2021 mukaan asiakas kertoi vointinsa menneen parempaan suuntaan. Pahimmat jännitys- ja ylivirittyneisyysoireet olivat lievittyneet ja yöunet olivat parantuneet huoltajuuskiistan ratkettua. Taloudellisten huolien vuoksi yöunet olivat huonontuneet uudestaan. Asiakkaan kertoman mukaan hänen vointinsa oli ollut vaihteleva. Lausunnossa todetaan, että asiakas kärsi edelleen traumaperäisestä stressihäiriöstä ja hänellä oli runsaasti kehollisia ylivireysoireita, jotka vaikuttavat keskittymiseen ja toiminnanohjaukseen. Hoitavan lääkärin arvion mukaan asiakas ei kyennyt edelleenkään työhönsä ja sairauslomaa jatkettiin 31.1.2021 saakka.
Suunnitelman osalta mainitaan, että asiakkaan vointi oli kohentumassa, mutta oirekuva oli edelleen sellainen, että hän ei ollut kykenevä elättämään itseään kokopäivätyöllä yrittäjänä. Oirekuvassa keskeistä oli traumaperäiset oireet ja siihen kytkeytyvä uupuminen, eikä perinteinen masennus. Lääkitys ei ollut toipumisen kannalta ensisijaista, vaan ainoastaan oireenmukaista.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa lääketieteen tohtori, dosentti ja psykiatrian erikoislääkäri Tanja Laukkalalta, jolla on myös vakuutuslääketieteen ja kuntoutuksen erityispätevyys.
Laukkala toteaa käytettävissä olleen 12.11.2021 ja 30.12.2021 päivätyt B-lausunnot sekä erillinen vapaamuotoinen 8.12.2021 päivätty lausunto. Näissä asiakkaalla on kuvattu todetun traumaperäinen stressihäiriö ja keskivaikea masennus tyypillisine oireineen. Laukkala viittaa mainittuihin selvityksiin ja toteaa, että asiakkaan psyykkisten sairauksien oireiden on kuvattu kuormittavassa traumatapahtumasta muistuttavassa elämäntilanteessa vaikeutuneen siten, että asiakas on arvioitu työkyvyttömäksi. Laukkala toteaa, että lausunnoissa on lisäksi arvioitu asiakkaan työ- ja toimintakykyä huolellisesti sen osalta, mihin asiakas ei kykene ja mitä hän pystyy tekemään tuntimäärä mukaan lukien.
Laukkala toteaa Käypä hoito -suositukseen viitaten, että traumaperäisen stressihäiriön hoidossa keskitytään kyseessä olevien sairauksien osalta näyttöön perustuvan hoidon eli psykoterapian tehostamiseen tarvittavan lääkehoidon arvioinnin ja muun hoidon arvioinnin ohessa. Asiakas on kuvattu hoitavan psykiatrian erikoislääkärin lausunnossa kokonaan määräaikaisesti työkyvyttömäksi ja asiasta on vapaamuotoinen saman potilasta hoitaneen erikoislääkärin kannanotto.
Vastauksena FINEn esittämiin kysymyksiin Laukkala toteaa, että lausunnoissa on kuvattu asiakkaan olleen traumaperäisen stressihäiriön ja keskivaikean masennuksen vuoksi työkyvytön tavanomaisiin työtehtäviinsä. Ylivireysoireilu traumaperäisen stressihäiriön oiretriadista, joka on poikkeuksellisen traumatapahtuman jälkeinen oireiden uudelleenkokeminen, välttämiskäyttäytyminen ja ylivireys, on vaikeutunut traumatapahtumasta muistuttavan tekijän yhteydessä johtaen uniongelmiin. Lisäksi on kuvattu ylivireysoireisiin liittyviä uupumusoireita ja reaktiivisia masennusoireita. Depression vaikeusaste on määritelty MARDS-asteikon mukaisesti ja diagnosoitu oireiden ja toimintakyvyn aleneman perusteella käyttäen WHO ICD-10 -luokitusta (koodit F43.1 ja F32.1).
Laukkala toteaa, että asiakas on ollut täysin työkyvytön ajalla 3.11.2021 – 31.1.2022.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 2.11 (Päiväkorvausvakutuus) mukaan päiväkorvausvakuutuksesta maksetaan vakuutuskirjassa merkityn määrän mukaan päiväkorvausta ohimenevästä, lääketieteelliseen arviointiin perustuvasta täydestä työkyvyttömyydestä. Päiväkorvausta maksetaan koko vakuutusaikana enintään vakuutuskirjassa mainitulta ajalta.
Päiväkorvausta maksetaan siltä ajalta, jonka vakuutetun työkyvyttömyys on yhtäjaksoisesti jatkunut yli vakuutuskirjassa mainitun omavastuuajan.
Jos vakuutettu tulee uudelleen työkyvyttömäksi saman sairauden tai tapaturmavamman vuoksi, maksetaan päiväkorvausta tällöinkin vakuutuskirjassa mainitun omavastuuajan ylittävältä osalta.
Päiväkorvausta ei makseta osittaisesta työkyvyttömyydestä.
Päiväkorvausta ei makseta ajalta ennen lääkärinhoidon alkamista.
Päiväkorvausvakuutus on voimassa vakuutuskirjassa mainit[u]n vakuutuskauden loppuun saakka.
Täysi työkyvyttömyys tarkoittaa lääketieteellisesti todennettua, sairaudesta tai tapaturman aiheuttamasta vammasta johtuvaa kykenemättömyyttä suoriutua tavanomaisista työtehtävistä tai muusta työstä, jota vakuutetun ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.
Ratkaisusuositus
Asiassa on osapuolten kesken erimielisyyttä siitä, onko asiakas ollut hänellä todetuista psyykkisistä sairauksista johtuen vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla täysin työkyvytön ajalla 3.11.2021-31.1.2022.
Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta maksetaan päiväkorvausta ohimenevästä, lääketieteelliseen arviointiin perustuvasta täydestä työkyvyttömyydestä. Päiväkorvausta ei makseta osittaisesta työkyvyttömyydestä. Vakuutusehtojen mukaan täydellä työkyvyttömyydellä tarkoitetaan lääketieteellisesti todennettua, sairaudesta tai tapaturman aiheuttamasta vammasta johtuvaa kykenemättömyyttä suoriutua tavanomaisista työtehtävistä tai muusta työstä, jota vakuutetun ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.
FINE viittaa käyttöönsä toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalla on todettu traumaperäinen stressihäiriö ja keskivaikea masennus. Näihin sairauksiin liittyvien oireiden on kuvattu kuormittavassa, traumatapahtumasta muistuttavassa elämäntilanteessa vaikeutuneen loppuvuodesta 2021. Asiakkaalla on kuvattu ylivireysoireilua, välttämiskäyttäytymistä ja uniongelmia. Runsaiden kehollisten ylivireysoireiden on kuvattu vaikuttavan asiakkaan kykyyn keskittyä sekä toiminnanohjaukseen. Lisäksi asiakkaalla on kuvattu ylivireysoireisiin liittyviä uupumusoireita ja reaktiivisia masennusoireita. FINE katsoo, että asiakas on ollut ajalla 3.11.2021-31.1.2022 vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla täysin työkyvytön.
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan asiakkaalle päiväkorvausta ajalta 3.11.2021 – 31.1.2022.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Sternhufvud
Sihteeri Taivalantti