Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1975) kaatui 4.1.2021 autokatoksen luona ja otti rautatolpasta vasemmalla kädellä kiinni. Asiakas tunsi kaatuessaan, että hauislihas revähti. Myös oikeaan kyynärpäähän tuli pieni haavauma. Magneettitutkimuksessa todettiin hauiksen etäisen pään jänteen kiinnityksen repeämä. Olkapää jäi oireilevaksi ja asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö korvasi pysyvän haitan haittaluokka yhden (1) mukaisesti. Vakuutusyhtiö arvioi pysyvän haitan 11.01.2022 päivätyn lausunnon tilakuvauksen ja haittaluokka-asetuksen kohdan 1.3; Yläraajavammat kokonaisuutena perusteella. Sen mukaan asiakkaalle on jäänyt pysyvä toiminnallinen haitta vasempaan kyynärseutuun. Asiakkaalla on kipuja ja voima on hieman alentunut. Liikkeet on todettu vasemmassa yläraajassa hyväksi.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas viittaa hoitavien lääkäreiden lausuntoihin, joiden mukaan haittaluokka on neljä (4). Kädessä on merkittävä toiminnanvaje ja selvästi heikentynyt voima vahingoittuneessa kädessä. Ongelmia on melko laajasti liikkeissä ja liikkuvuudessa ja myös hienomotoriikassa.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa ja lisää, että asiakkaan vasemman yläraajan tila tämän arvioperusteen perusteella vastaa lievää toiminnanvajausta ja on haittaluokka kaksi (2). Haittaluokituksessa tämä arvioperuste (haittaluokat 0–3) vastaa tilaa, jossa karkea voima on vähän alentunut, näppäryys on vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Haittaluokituksen yläraajoja koskevassa kohdassa 1 mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta. Asiakkaan tilanteessa tapaturmasta aiheutunut ja haittaan oikeuttava vamma on kohdistunut asiakkaan vasempaan, ei-dominanttiin, yläraajaan, joten haittaluokasta tulee Valtioneuvoston haittaluokitusasetuksen mukaan yhden (1) haittaluokan vähennys.

Sairaskertomuksen 11.1.2022 mukaan asiakkaalla on vasemman olkavarren alueella vähäistä lihassurkastumaa ja ympärysmitta on 1 cm pienempi kuin dominantin terveen olkavarren puolella. Kyynärnivelen koukistusvoima on hiukan alentunut ollen 3/5, ja käsivarren ulos- ja sisäkiertovoimat ovat vastaavasti myös hiukan alentuneet ollen 4/5 ja 3/5. Raajan näppäryys ei ole heikentynyt ja ei-dominantin vasemman kyynärnivelen liikealan on todettu palautuneen normaaliksi.

Yhtiö toteaa, että korvattavaan kyynärniveltä koskevaan haitta-arvioon ei vaikuta ei-korvattavan käden toiminnallisuus tai subjektiivisesti koetut kipu-, vapina-, kramppi- ja sähköiskutuntemukset. Haittaa arvioitaessa ei myöskään oteta huomioon asiakkaan yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia vaan pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, eikä sairaskertomuksissa mainittu asiakkaan suoriutuminen työtehtävistä ja kotitöistä siten vaikuta haitan arviointiin.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että 4.1.2021 sattuneen tapaturman seurauksena asiakkaalla todettiin magneettitutkimuksessa 8.1.2021 hauiksen etäisen pään jänteen kiinnityksen repeämä ja vetäytyminen.

Kontrollikäynnillä 11.1.2022 todettiin hauiksen toimintojen olevan kunnossa ja voiman alentumaa. Etäisen pään jänne oli nähtävissä. Tunnustellen käsivarressa ei todettu arkuutta ja kyynärvarren liikelaajuus oli täysi. Kirurgin arviossa vasemman kyynärpään seudussa todettiin verenpurkaumaa ja kyynärnivelen taivutusvoiman todettiin olevan lähes oikeaa vastaava. Kyynärvarren ulkokierto oli hyvävoimainen mutta kivulias. Jatkohoidoksi määräytyi käden vapaa liikeharjoittelu. Saman kirurgin vastaanottokäynnin tiedoissa mainitaan voimakkaassa käytössä tulevan hauiksen seutuun lihasjännitystilan, hartialihakset jumittuvat, sekä voiman jääneen heikoksi. Kliinisessä tutkimuksessa vasemman olkavarren ympärysmitta oli sentin alle oikeasta, kyynärnivelen koukistusvoima oli 3/5, hauis jännittyi ja etäisen pään jänne oli näkyvissä. Kyynärvarren ulkokiertovoima oli 4/5, sisäkiertovoima 3/5 ja kyynärvarren liikelaajuus täysi. Tunnustellen ei todettu arkuutta.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1.3 Yläraajat kokonaisuutena, Lievä toiminnanvajavuus (haittaluokka 0–3) mukaan, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys on vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Asiakkaan haitta-aste asettuu asettuen asteikon alaosaan ollen haittaluokka yksi. Haitta aiheutuu hauiksen voiman alentumasta. Yläraajan toiminnot ovat kunnossa eikä jälkitilaan liity erityistä kivulloisuutta, millä perusteella pysyvää haittaa tulisi tarkistaa.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen kohdan 9 (Tapaturman korvaukset) alakohdan 9.5 (Tapaturmaisen haitan määritelmä) alakohdan 9.5.1 (Pysyvän haitan määritelmä) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Ehtojen kohdan 9.5.2 (Pysyvän haitan korvaus) mukaan Pysyvän haitan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin. Korvauksena maksetaan pysyvän haitan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olevasta vakuutusmäärästä.

Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut siitä, kun haitta on voitu arvioida pysyväksi, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin korvauksen määrää ei vamman pahentumisen johdosta tarkisteta. Pysyvän haitan korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että turva on voimassa tapaturman sattuessa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä pysyvän haitan korvauksesta. Vakuutusyhtiö on korvannut pysyvän haitan haittaluokka 1 mukaan. Asiakas vaatii haittaluokka 4 mukaista korvausta.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitus-päätöksen mukaisesti eli tässä tapauksessa valtioneuvoston asetuksen 768/2015 perusteella. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokituksen kohdan 1.3 Yläraajat kokonaisuutena kyseessä on lievä toiminnanvajavuus haittaluokka 0–3, kun karkea voima ja näppäryys on vähän alentunut, liikkuvuus on vähän rajoittunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella.

FINE toteaa, että riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Asiakkaalle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan sen sijaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 4.1.2021 hänen kaaduttuaan autokatoksen luona. Asiakas otti rautatolpasta vasemmalla kädellä kiinni kaatuessaan, jolloin hauiksen etäisen pään jänteen kiinnitys repesi. Käsi jäi oireilevaksi. Tilakuvauksessa 11.1.2022 kuvataan voiman alentumaa. Kyynärvarren ulkokierto oli hyvävoimainen mutta kivulias. Kyynärnivelen koukistusvoima oli 3/5. Kyynärvarren ulkokiertovoima oli 4/5, sisäkiertovoima 3/5 ja kyynärvarren liikelaajuus täysi.

Edellä kuvatun tilakuvauksen sekä FINEn asiantuntijan lausunnon perusteella FINE katsoo, että asiakkaan haitta-aste 4.1.2021 sattuneesta tapaturmasta johtuen vastaa haittaluokkaa yksi (1), joka aiheutuu hauiksen voiman alentumasta. Yläraajan toiminnot ovat kunnossa eikä jälkitilaan liity erityistä kivulloisuutta. Näin ollen vakuutusyhtiön maksamaa, haittaluokkaa yksi (1) vastaavaa korvausta on pidettävä riittävänä.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Taivalantti