Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1962) oli 20.7.2021 nostamassa laitetta peräkonttiin. Noston aikana asiakas teki voimakkaan kiertävän liikkeen ja oikeaan käteen tuli voimakas kipu, eikä käsi enää noussut. Asiakas hakeutui hoitoon 23.7.2021. Ultraäänitutkimuksessa 12.8.2021 todettiin ylemmän lapalihasjänteen repeämä, joka korjattiin leikkaustoimenpiteessä 31.8.2021. Asiakas haki korvausta tutkimus- ja hoitokuluista sairausvakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja ensin tapaturmavakuutuksesta 17.8.2021 saakka vakuutusehtojen mukaisen voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina. Tämän jälkeen asiakkaan hoitokuluja korvattiin sairausvakuutuksesta. Yhtiö kuitenkin epäsi korvauksen leikkauksesta sekä fysikaalisesta hoidosta. Yhtiön mukaan 31.8.2021 tehty toimenpide ei ole sairauskuluvakuutuksesta korvattavaa, koska oikean olkapään toimenpide ei ole Käypä hoito -suosituksen mukaista ja yleisesti hyväksyttyä lääketieteellistä hoitoa olkapään rappeumaperäiseen jänneoireiluun. Toimenpiteessä 31.8.2021 havaittiin oikean olkanivelen nivelrikkoa ja paikallisesti nivelrusto oli kulunut lähes alla olevaan luuhun saakka. Tähän liittyi myös olan rustovallin rappeumaperäistä rispaantumaa. Ylemmässä ja alemmassa lapalihasjänteessä havaittiin repeämävauriota, jotka sopivat vammamekanismin ja olkanivelen nivelrikko huomioiden rappeumaan liittyviksi. Yhtiö toteaa lisäksi, että asiakkaan sairauskuluvakuutuksessa on rajaus, jonka perusteella sairauden hoitokuluina ei korvata fysioterapiaa eikä siihen rinnastettavaa hoitoa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan vakuutusehdoissa todetaan, että vakuutuksesta korvataan lääkärin määräämät hoito- ja sairauskulut.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö lisää, että Käypä hoito -suosituksen mukainen hoito olkapään rappeumaperäiseen oireiluun on konservatiivinen.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen.

Kivioja toteaa, että kiertäjäkalvosimen vaurio voi olla rappeuma- tai tapaturmaperäinen. Molemmista käytetään yleisesti termiä kiertäjäkalvosimen ”repeämä”. Rappeumaperäinen vaurio voi olla oireeton. Kiertäjäkalvosimen vauriossa on useita hoitovaihtoehtoja ja katkenneiden jänteiden liittäminen leikkauksessa on niistä vain yksi.

Kivioja katsoo, että rappeumaperäisen kiertäjäkalvosinvaurion hoitaminen leikkauksella ei ole ollut tässä tapauksessa hoidollisesti perusteltua ja Suomessa noudatettavan yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista hoitoa. Perusteet löytyvät Käypä hoito -suosituksesta. Ensimmäisen merkinnän 23.7.2021 mukaan olkavarsi nousi aktiivisesti sekä etu- että sivukautta 120 astetta ylös. Viimeisimmän merkinnän 4.10.2021 mukaan käsi on noussut etu- ja sivukautta 60 astetta. Tilanne on siis silloin ollut huonompi kuin ennen leikkausta.

Terve kiertäjäkalvosin ei repeä pelkästä nostoliikkeestä. Tässä on todennäköisesti taustalla ollut kiertäjäkalvosimen vähäisiä oireita aiheuttanut rappeumaperäinen vaurio ja sitten äkillisessä nostoliikkeessä hauiksen pitkän pään jänne on katkennut akuutin oireen aiheuttaen.

Kun kyse on rappeumaperäisestä kiertäjäkalvosimen vauriosta kuten tässä, todetaan uusimmassa Käypä hoito -suosituksessa esimerkiksi ”Kiertäjäkalvosinkorjausta voidaan harkita rappeumaperäisessäkin tilanteessa, jos kyse on vaikeasta kivusta tai toiminnan heikkenemisestä eikä konservatiivinen hoito riittävästi helpota oireita kohtuullisessa ajassa (3–6 kk).”

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 8 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat ja niiden rajoitukset) alakohdan 8.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
[…]

Tapaturmana korvataan myös äkillinen liike tai voimanponnistus, josta on aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä.

Ehtojen kohdan 8.2 (Tapaturmaa koskevat rajoitukset) mukaan äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Ehtojen kohdan 7 (Sairauden korvaukset) alakohdan 7.1 (Sairauden hoitokuluturva) mukaan (…) hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä. (…)

Ehtojen kohdan 7.3 (Sairauden hoitokulujen rajoitukset) mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata
[…]
− fysioterapiaa, fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa
[…]

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä asiakkaan oikean olkapään hoito- ja leikkauskulujen korvattavuudesta 17.8.2021 jälkeiseltä ajalta. Asiakkaan henkilövakuutus sisältää tapaturman ja sairauden hoitokuluturvat.

1. Asian arviointi tapaturman hoitokuluturvan osalta

Vahingon korvattavuus yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että vakuutetulle on sattunut vakuutusehdoissa korvattavaksi määritelty vahinkotapahtuma. Vakuutuksen ehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Tapaturmana korvataan myös äkillinen liike tai voimanponnistus, josta on aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Asiakkaan oikea olkapää kipeytyi, kun hän oli 20.7.2021 nostamassa laitetta peräkonttiin. Noston aikana asiakas teki voimakkaan kiertävän liikkeen ja oikeaan käteen tuli voimakas kipu. FINE toteaa, ettei sattunut vahinkotapahtuma ole sisältänyt ulkoista tekijää, vaan kyseessä on ollut kipeytyminen tavanomaisessa nostoliikkeessä. Kyseessä on vakuutusehdoissa tarkoitettu äkillinen voimanponnistus, jonka aiheuttamana voidaan korvata lihaksen tai jänteen venähdysvamma. Tällaisen vahinkotapahtuman perusteella ei korvata magneettitutkimusta tai leikkaustoimenpiteitä. Asiakkaalle 31.8.2021 tehty leikkaustoimenpide ei siten voi tulla korvattavaksi tapaturman hoitokuluturvasta.

2. Asian arviointi sairauden hoitokuluturvan osalta

Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä.

Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Lautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia. Olkapään jännevaivoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 12.4.2022) mukaan rappeumaperäisen kiertäjäkalvosimen repeämän hoito on ensisijaisesti konservatiivista. Leikkaushoitoa voidaan harkita, jos kyse on vaikeasta kivusta tai toiminnan heikkenemisestä, eikä konservatiivinen hoito riittävästi helpota oireita kohtuullisessa ajassa (3–6 kk). 

FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.

Asiakas hakeutui oikean olkapään kipeytymisen vuoksi hoitoon 23.7.2021. Vastaanottokäyntiä koskevan sairauskertomustekstin esitietojen mukaan asiakkaan oikea olkapää oli alkanut kipeytyä syksyllä 2020 ja asiakas oli käynyt käden kipuilun vuoksi vastaanotolla ja fysioterapiassa. Vahinkotapahtuman 20.7.2021 jälkeen olkavarressa oli ollut koko ajan lievää jomotusta ja oikeassa kädessä puutumista ja sormen tunnottomuutta. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että oikea olkavarsi nousi aktiivisesti sekä etu- että sivukautta 120 astetta ylös. Ultraäänitutkimuksessa 12.8.2021 todettiin ylemmän lapalihasjänteen repeämä. Olkapää leikattiin 31.8.2021. Leikkauksessa todettiin oikean olkanivelen nivelrikkoa ja kulumaa sekä olan rustovallin rappeumaperäistä rispaantumaa. Ylemmässä ja alemmassa lapalihasjänteessä havaittiin repeämävauriota.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että ottaen huomioon suhteellisen lievä vammamekanismi, olkapään aiempi oireilu sekä todetut löydökset olkapäässä, kyseessä on rappeumaperäinen kiertäjäkalvosimen repeämä. Olkapään jännevaivoja koskevan Käypä hoito -suosituksen mukaan tällaisen repeämän hoito on ensisijaisesti konservatiivinen. Leikkaushoitoa voidaan harkita, mikäli oireet ovat vaikeat, eikä asianmukaisesti toteutettu konservatiivinen hoito ole helpottanut oireita kohtuullisessa ajassa. Asiakkaan tapauksessa ei esitetyn selvityksen mukaan ole toteutettu konservatiivista hoitoa. FINE katsoo, että leikkauksen ei tässä tapauksessa voida katsoa olleen Suomessa yleisesti noudatettavan hoitokäytännön mukaista hoitoa. Kyseessä ei siten voida katsoa olleen vakuutusehtojen mukainen, olkapään hoidon kannalta tarpeellinen ja välttämätön sekä Suomessa yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen hoito.

FINE toteaa lopuksi, että ehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata fysioterapiaa.

Edellä kerrotuin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti