Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1955) osallistui 1.10.2021 harrastejalkapallopeliin. Pelin aikana A:n vasen takareisi kipeytyi ja A hakeutui ortopedin vastaanotolle 13.10.2021. A:lle tehtiin lantion magneettitutkimus, jossa todettiin reisilihasjänteen istuinkyhmykiinnityksen osarepeämä. A:lle määrättiin hoidoksi fysioterapiaa. A haki tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 21.10.2021. Yhtiö katsoi, että vahinkotapahtumasta esitetyt selvitykset olivat ristiriitaisia ja ettei asiassa ollut osoitettu vakuutusehtojen mukaisen korvattavan vahinkotapahtuman sattumista. Puhelimitse 18.10.2021 tehdyssä vahinkoilmoituksessa A oli kertonut, että hänen jalkansa venyi liikaa jalkapallossa. Samana päivänä verkkopalvelussa tekemässään ilmoituksessa A oli ilmoittanut kaatuneensa jalkapalloa pelatessaan. Lääkärin vastaanottokäynnillä 13.10.2021 A ei ollut kertonut tapaturmasta, vaan hän oli hakeutunut hoitoon vasemman reiden vihlaisun takia. Lisäksi lääkärin tutkimuksissa ei ollut todettu mitään tapaturmaisia vammalöydöksiä, vaan takareiden lihasten jänteissä oli todettu jännerappeumaa. Yhtiö hylkäsi A:n korvaushakemuksen.
A haki 2.12.2021 muutosta vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakuelimeltä. Valituksessaan A katsoi, että korvaushakemus oli hylätty väärin perustein, kun havaittu vamma oli tulkittu vanhaksi, eikä A ollut lääkärin vastaanotolla huomannut mainita kaatumista tapaturman yhteydessä. A kertoi, ettei hän puhelinkeskustelussa 18.10.2021 ymmärtänyt, kuinka tarkasti tapaturma pitää kuvata, koska hän ei ollut juurikaan asioinut tapaturman johdosta vakuutusyhtiöiden kanssa. A kuvasi puhelinkeskustelussa lähinnä kaatumisen seurausta eli jalan venymistä ja siitä aiheutunutta repeämää.
Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin antoi asiassa ratkaisunsa 9.2.2022. Ratkaisussa muun muassa viitattiin A:n ja vakuutusyhtiön korvauskäsittelijän väliseen puhelinkeskusteluun, jossa A oli puhunut kompastumisesta ja liukastumisesta vasta sen jälkeen, kun korvauskäsittelijä oli kertonut puhelimessa, ettei vahinkoa korvata, koska se ei ulkoisen tekijän puuttuessa täytä vakuutusehtojen mukaisen korvattavan tapaturman määritelmää. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin piti luotettavimpana kuvauksena tapaturmasta A:n puhelinkeskustelussa 18.10.2021 antamaa ensimmäistä kuvausta ja ensimmäisellä vastaanottokäynnillä lääkärille kerrottua. Asiassa jäi siten selvittämättä, että A:lle olisi sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A ilmoittaa, että hän kaatui 1.10.2021 harrastejalkapallossa, minkä seurauksena aiheutui takareisilihaksen jänteen osarepeämä. Vakuutusyhtiö on tulkinnut magneettitutkimuslausuntoa väärin. Lausunnossa todetaan, että repeämä ”ei vaikuta tuoreelta”, minkä vakuutusyhtiö on muuttanut muotoon ”osarepeämä, joka on vanha muutos”. A on pyytänyt tallennetta käymästään puhelinkeskustelusta, mutta ei ole saanut sitä. A vaatii korvattavaksi kaikkia takareiden tutkimus- ja hoitokuluja.
Vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A toistaa aiemmin esittämäänsä ja katsoo, että vasta vahinkoilmoitus on virallinen, ei suusanallinen jutustelu. Siltä osin, kun yhtiö on vastineessaan todennut, ettei A osannut puhelinkeskustelussa yksilöidä, kompastuiko tai liukastuiko hän, A toteaa, että hektisessä pelissä lievästäkin kompastumisesta voi seurata lopullinen liukastuminen. Liukastumisesta seuraa lopulta jonkin paikan venyminen tai hajoaminen. Jos myöhemmin puhuu vakuutusyhtiön juristille tai jopa lääkärille, ei tule ajatelleeksi, että pitäisi kertoa koko tapahtumaketju: kompastuminen–liukastuminen–venyminen–jänteen hajoaminen. Hyppääminen puheessa suoraan venymiseen jne. on näköjään vaarallista olettamusta vastaanottajan päättelykyvystä. A viittaa vielä kirurgin sairauskertomustekstiin merkittyyn diagnoosiin S76.3, reiden takaosan lihasten tai niiden jänteiden vamma. Syyksi on merkitty tapaturmatyyppi Y94.8, muu vapaa-ajan tapaturma ja W01, kaatuminen samalla tasolla.
A ei muista, että hänelle olisi kerrottu, että puhelu vakuutusyhtiön korvauskäsittelijän kanssa nauhoitetaan. A kysyy, miksi näin ei toimittu. Koska nauhoittamisesta ei kerrottu, ei puhelunauhoitetta voi käyttää todisteena. A kysyy, miksi hänelle ylipäänsä on soitettu, ennen kuin hän ehti tehdä vahinkoilmoituksen. Onko kyseessä vakuutusyhtiön tapa ohjata vahinkoilmoitusta oikeaan suuntaan? A vaatii saada nauhoitteen käyttöönsä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.
A ei ole korvauskäsittelijän kanssa 18.10.2021 käymässään puhelinkeskustelussa osannut yksilöidä, mitä jalkapallopelissä 1.10.2021 tapahtui ennen takareiden kipeytymistä. Myöhemmin hän on ilmoittanut kaatuneensa. Yleisen elämänkokemuksen perusteella henkilö huomaa, mikäli hän kompastuu tai liukastuu. Tässä tapauksessa on erityisen merkityksellistä, että A on ilmoittanut kompastumisesta tai liukastumisesta vasta, kun hänelle on ilmoitettu, ettei jalan venytys ole tapaturma. Yleisesti ensimmäistä kuvausta vahinkotapahtumasta on pidettävä uskottavimpana. Asiassa ei ole osoitettu, että A:lle olisi sattunut vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa.
A:lle tehdyssä magneettitutkimuksessa ei ole todettu tapaturmalöydöksiä. Sen sijaan siinä on todettu jännerappeumaa takareiden lihasten jänteissä. Kyseessä on sairausperäinen muutos, joka ei johdu sattuneesta vahinkotapahtumasta. Lääkäri on nimenomaisesti kirjoittanut sairauskertomusmerkinnöissä, että repeämät eivät vaikuta tuoreilta ja että lihaksissa ei näy tuoretta traumaattista. Sen sijaan kuvauksessa on näkynyt tendinoosia eli rappeumaa. Vakuutusyhtiö esittää, että Vakuutuslautakunta hylkää A:n valituksen.
A:n lisäkirjelmän johdosta toimittamassaan lisävastineessa yhtiö toistaa näkemyksensä magneettitutkimuksen tulosten tulkinnasta. Yhtiö kertoo, että A:lle on ilmoitettu puhelun nauhoittamisesta ennen puhelua lähetetyssä viestissä, jonka yhtiö on toimittanut Vakuutuslautakunnalle ja A:lle.
Selvitykset
1. Vahinkotapahtuman sattumistavasta esitetty selvitys
Vakuutusyhtiön korvauskäsittelijä on soittanut A:lle 18.10.2021. Puhelua koskeva tallenne on toimitettu Vakuutuslautakunnan käyttöön. Tallenteen mukaan yksityinen lääkäriasema on lähettänyt vakuutusyhtiölle maksusitoumuspyynnön fysioterapiaan. A on kertonut puhelussa, että häntä oli 1.10.2021 pyydetty mukaan harrastejalkapallopeliin. Pelissä reisijänne meni. A hakeutui 13.10.2021 kirurgin vastaanotolle ja hänelle määrättiin magneettitutkimus, joka tehtiin samana päivänä. Puhelussa korvauskäsittelijä on pyytänyt A:ta kertomaan tarkemmin vahinkotilanteesta, jolloin A on kertonut, että hän ilmeisesti venytti jalkaa liikaa, mistä aiheutui venähtäminen. A ei ole osannut tarkkaan sanoa, mitä tapahtui. Tämän jälkeen korvauskäsittelijä on kertonut, ettei A:n vahinkokuvaus täytä vakuutusehtojen mukaista tapaturman määritelmää, koska ulkoinen tekijä puuttuu. Keskustelun jatkuessa A on kysynyt, onko kyseessä tapaturma, jos liukastuu kentällä. Käsittelijän kysymykseen, liittyikö vahinkotapahtumaan jonkin näköinen liukastuminen, A on vastannut, että hänen on vaikea sanoa, mitä tapahtui. Korvauskäsittelijä on kertonut, että liukastuminen olisikin vakuutusehtojen mukainen tapaturma, mutta vakuutusyhtiölle toimitetuissa sairauskertomustekstissä tai A:n puhelimessa esittämässä kuvauksessa ei ole mainittu liukastumista. A on tällöin todennut, ettei hän ole osannut selittää tapahtumaa oikein eikä ole ymmärtänyt, että tekstiä lukee vakuutusyhtiössä juristi. A on todennut, että hän on ”jotenkin liukastunut tai jotakin”. Korvauskäsittelijä on tämän jälkeen viitannut magneettitutkimuslausuntoon, jossa on todettu, ettei pakaran tai reiden lihaksissa ole näkynyt mitään tuoretta traumaattista. Kun käsittelijä on toistanut näkemyksensä, ettei A:lle ole sattunut vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa, A on ilmoittanut sanovansa sitten, että liukastui. Puhelun lopussa on sovittu, että A toimittaa vakuutusyhtiön verkkopalvelun kautta lisäselvitystä ja tarkemman vahinkokuvauksen.
A on ilmoittanut puhelinkeskustelun jälkeen 18.10.2021 vakuutusyhtiön verkkopalvelussa, että hän on kaatunut samalla tasolla jalkapalloa pelatessaan.
Vakuutusyhtiön sisäiselle muutoksenhakuelimelle 2.12.2021 osoittamassaan valituksessa A on todennut, että hän on nimenomaan hakeutunut lääkärin vastaanotolle jalkapallossa sattuneen tapaturman takia. Tapaturman seurauksena tapahtui myös vihlaisu. Tapaturman seurauksena on yleensä erilaisia kipuaistimuksia. Puhelinkeskustelussa 18.10.2021 A ei arvannut, kuinka tarkasti tapahtuma pitää kuvata, koska hän ei ole juurikaan asioinut tapaturman johdosta vakuutusyhtiöiden kanssa. A kuvasi lähinnä kaatumisen seurausta eli jalan venymistä ja siitä aiheutunutta repeämää.
Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan, 16.3.2022 päivätyssä valituksessa A on ilmoittanut kaatuneensa harrastejalkapallossa, minkä seurauksena aiheutui takareisilihaksen jänteen osarepeämä.
2. Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 13.10.2021–9.3.2022.
Kirurgin vastaanottokäyntiä 13.10.2021 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A:lta on huhtikuussa 2019 korjattu vasemman takareiden jännevamma. A on kuntoillut aktiivisesti ja nyt jalkapalloa pelatessa on tullut vihlaisu vasemman pakaran alle, minkä jälkeen istuminen on ollut hankalaa. Vastaanotolla tutkittaessa istuinkyhmyn alue on ollut tunnustellen kivulias ja vastustetut liikkeet kivuliaat. A:sta on tehty lähete magneettitutkimukseen. Diagnoosiksi sairauskertomustekstiin on merkitty S76.3, reiden takaosan lihasten tai niiden jänteiden vamma, tapaturmatyypiksi Y94.8, muu vapaa-ajan tapaturma ja ulkoiseksi tekijäksi W01, kaatuminen samalla tasolla.
Kirurgin E-lausunnon 15.10.2021 mukaan magneettitutkimuksessa on todettu lähinnä tendinopatiaan (jännesairauteen) liittyvää muutosta 2–2,5 cm istuinkyhmykiinnityksestä. A:lle on tehty lähete fysioterapiaan. Kliinisesti on todettu heikko pakara-aktivaatio ja tämän vuoksi yliaktiivit takareisilihakset. E-lausuntoon liitetyn radiologin lausunnon mukaan A:lla on todettu vasemmalla takareisilihasjänteiden istuinkyhmykiinnityksessä osarepeämä, joka ei kuitenkaan vaikuta tuoreelta, kun ympäröivässä pehmytkudoksessa ei näy ödeemaa (turvotusta) lainkaan. Pakaran tai reiden lihaksissa ei ole todettu tuoreita tapaturmalöydöksiä.
Toisen kirurgin sairauskertomustekstin 9.3.2022 mukaan A:lla on ollut pidempään kipua istuessa. Takareisilihasten aktivaatio on onnistunut hyvin eikä kaksipäisen reisilihaksen tai puolikalvoisen lihaksen kuormituksessa ole juurikaan tullut oireita. Kaksipäinen reisilihas on jonkin verran aristanut vastustetussa liikkeessä. A:lle on tehty magneettitutkimus, jossa on nähty em. lihasten jänteiden repeämistä, mutta ei vetäytymistä. A:lle on annettu ohjeita kuntoutukseen ja kehotettu hakeutumaan uudelleen vastaanotolle tarvittaessa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle korvata vasemman takareiden kipeytymiseen liittyviä tutkimus- ja hoitokuluja yksityistapaturmavakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia. Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman tai muun vahinkotapahtuman sattumisesta on korvausta vaativalla, tässä tapauksessa A:lla.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Pelkkä vakuutetun oma voimanponnistus tai liike ilman ulkoista tekijää ei tee vahinkotapahtumasta vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa, vaikka vakuutettu loukkaantuisikin vahinkotapahtuman yhteydessä.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin selvityksiin ja toteaa, ettei A ole kertonut ensimmäisellä lääkärikäynnillä 13.10.2021 eikä vakuutusyhtiön korvauskäsittelijän kanssa 18.10.2021 käymässään puhelinkeskustelussa mistään ulkoisen tekijän vaikutuksesta sattuneesta tapaturmasta. Sairauskertomustekstin 13.10.2021 mukaan A:lle on jalkapalloa pelatessa tullut vihlaisu vasemman pakaran alle. Puhelinkeskustelussa A on kertonut, että hän on jalkapallossa venyttänyt vasenta jalkaa liikaa, jolloin reisijänne on vaurioitunut. Kun A:lle on kerrottu, ettei vahinkotapahtuma täytä vakuutusehtojen mukaista tapaturman määritelmää, hän on todennut, että sanoo sitten liukastuneensa. Myöhemmissä kirjallisissa selvityksissään vakuutusyhtiölle ja Vakuutuslautakunnalle A on ilmoittanut kaatuneensa.
Vakuutuslautakunnalle toimitetussa selvityksessä on kuvattu toisistaan poikkeavia vahinkomekanismeja. Lautakunta katsoo, että luotettavimpana tietona tapahtumasta voidaan pitää puhelinkeskustelussa 18.10.2021 kerrottua sekä ensikäynnillä lääkärille kerrottua kuvausta. Näissä selvityksissä ei ole kuvattu mitään sellaista ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa, joka täyttäisi vakuutusehtojen mukaisen korvattava tapaturman määritelmän. Vakuutuslautakunta katsoo, että asiassa jää osoittamatta, että A:lle olisi sattunut ehtojen mukainen tapaturma.
Asian ratketessa edellä kerrotuin perustein Vakuutuslautakunta ei ota kantaa asian lääketieteelliseen puoleen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Sario
Sibakov