Haku

FINE-047037

Tulosta

Asianumero: FINE-047037 (2022)

Vakuutuslaji: Eläinvakuutus

Ratkaisu annettu: 11.07.2022

Korvattavat eläinlääkärikulut. Ennen vakuutuksen ottamista annetut tiedot.

Tapahtumatiedot

Asiakas osti koiranpennun (s. 19.6.2021) elokuussa 2021. Asiakas haki koiralle lemmikkivakuutusta ja vakuutuskirjan mukaan vakuutus tuli voimaan 24.8.2021. Vakuutus sisälsi turvat lemmikin tapaturman ja sairauden varalle, sekä turvan lemmikin katoamisen varalle.

Asiakas vei koiran eläinlääkäriin 1.2.2022, koska koiran lonkat vaikuttivat kivuliailta ja koiralla oli vaikeuksia nousta jaloilleen. Lääketieteellisissä selvityksissä mainitaan koiran joskus juosseen kovemmassa vauhdissa takajalat levällään A-asennossa. Koiran kasvattaja oli aiemmin kiinnittänyt huomiota koiran takapään jäykkyyteen. Koiralle 1.2.2022 suoritetun röntgentutkimuksen perusteella koiralla diagnosoitiin vakava-asteinen lonkkien löysyys, lonkkadysplasia. 4.2.2022 asiakas päätyi eutanasiaan ja koira lopetettiin. Asiakas haki korvausta koiran vakuutuksesta 1.2.2022 lääkärikäynnin hoitokuluista. Vakuutusyhtiö antoi asiassa 2.2.2022 kielteisen korvauspäätöksen vedoten vakuutuksen rajoitusehtoon, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata kehityshäiriöitä eikä perinnöllistä sairautta, jollainen lonkkadysplasia on.

Asiakas oli tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan päätökseen ja viittasi ennen vakuutuksen ottamista käymäänsä sähköpostikeskusteluun vakuutusyhtiön edustajan kanssa. Asiakkaan saaman viestin mukaan vakuutus korvaisi kaikki sairauksien ja tapaturmien aiheuttamat hoitokulut vakuutusmäärän tai vakuutuskauden loppuun asti. Vakuutusyhtiö totesi asiakkaan saaneen vakuutuksen myyntitilanteessa sähköpostin liitteenä vakuutuksen tuoteselosteen sekä vakuutusasiakirjat, joihin asiakasta oli aiemmin puhelinkeskustelussa kehotettu tutustumaan.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että päätyi ottamaan vakuutuksen koiralleen yhtiön antamien tietojen pohjalta, joissa korostetaan, että vakuutus korvaa kaikki sairaudet. Asiakas lisää, että koira hankittiin tarkoin kriteerein jalostuskäyttöön sukuhaarat tarkasti tutkien. Asiakas kertoo, että missään vaiheessa viitteitä perinnöllisestä lonkkadysplasiasta ei ollut, eikä vakuutusyhtiöön toimitetusta terveysselvityksestä myöskään käy ilmi perinnöllisiä sairauksia. Asiakas pitää vakuutusyhtiön toimintaa erittäin harhaanjohtavana myynnin ja markkinoinnin osalta ja kyseenalaistaa tapaa myydä asiakkaalle vakuutus, jonka tiedot eivät pidä paikkaansa. Asiakas vaatii, että koiran hoitokulut, kulut koiran lopettamisesta sekä koiran hankintahinta korvataan.

Toimittamassaan lisäkirjelmässä 25.4.2022 asiakas tarkentaa joitain kohtia koiran lääkärinlausuntoihin liittyen ja lisää, että jälkikäteen videolta tarkasteltuna koiran juokseminen oli tyylipuhdasta, eikä viitteitä takajalat levällään juoksemisesta ollut. Asiakas myös lisää, että koiran kasvattaja ei missään vaiheessa ollut kiinnittänyt huomiota koiran takapään jäykkyyteen, vaan kyseessä oli asiakkaan toisen koiran kasvattaja. Hänen kanssaan asiakas oli yhdessä pohtinut, voisiko koiran takapää olla jäykkä. Asiakas lopuksi lisää, että hän on toimittanut vakuutusyhtiölle terveysselvityksen koiran terveydentilasta ennen vakuutuksen myöntämistä, eikä terveysselvityksessä ole mainintaa lonkkadysplasiasta.

Vakuutusyhtiö toistaa 8.4.2022 antamassaan vastineessa kielteisen kantansa ja toteaa, että asiakkaalle on vakuutuksen myyntitilanteessa kerrottu vakuutuksen toiminnasta ja että vakuutuksesta korvataan sairauden ja tapaturman aiheuttamia hoitokuluja. Samassa viestissä asiakkaalle on toimitettu lemmikkivakuutuksen tuoteseloste ja pyydetty asiakasta tutustumaan siihen sekä vakuutusasiakirjoihin. Vakuutusyhtiön mukaan tuoteselosteesta käy selvästi ilmi, että vakuutus ei korvaa muun muassa perinnöllisiä sairauksia tai vikoja tai rakennevikoja. Vakuutusyhtiö toistaa heille toimitettujen lääketieteellisten selvitysten tietoja ja viittaa Eläinlääkäriasema Evidensian julkaisemaan artikkeliin, jonka mukaan lonkkadysplasia on lonkkanivelen perinnöllinen kasvuhäiriö. Vakuutusyhtiö katsoo, että jos asiakas olisi tutustunut huolellisesti vakuutuksen tuoteselosteeseen, olisi hän havainnut, että vakuutukseen sisältyy yleisiä rajoitusehtoja, eikä vakuutus näin ollen korvaa kaikkia kuluja. Yhtiön mukaan maininta siitä, että kasvattaja on kiinnittänyt huomiota koiran jäykkään takapäähän viittaa siihen, että sairaus on alkanut oireilla jo ennen koiran luovuttamista asiakkaalle.

Vakuutusyhtiön 9.5.2022 toimittamassa lisävastineessa vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutusmyyjä on toimittanut asiakkaalle tarvittavat tiedot sähköpostitse ja pyytänyt asiakasta tutustumaan niihin. Vakuutusyhtiö toteaa lisävastineessaan, että vakuutusyhtiön tekemät päätelmät lemmikin tilasta perustuvat heille toimitettuihin asiakirjoihin koiran lääkärinlausunnoista. Terveysselvitys sen sijaan on asiakkaan itsensä näkemys lemmikin terveydentilasta ja perustuu asiakkaan itsensä tekemiin havaintoihin. Lopuksi yhtiö toteaa, että koska koiralla todettu perinnöllinen kasvuhäiriö oli niin vakava-asteinen, että koira piti lopettaa, ei tutkimus tai hoito ole vakuutuksesta korvattavaa. Vakuutuksesta ei myöskään korvata henkikorvausta, koska lemmikkiä ei lopetettu vakuutusehtojen mukaan korvattavan sairauden seurauksena.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutussopimuslain 5 § 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Vakuutussopimuslain 9 § 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Asiassa sovellettavien vakuutusehtojen, voimassa 1.12.2021 alkaen, kohdan LE131 alakohdan 2 (Lemmikin sairauden korvattavuus) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava lemmikin sairaus on sellainen eläinlääkärin hoitoa vaativa tila, jonka on vakuutusyhtiölle toimitetun selvityksen perusteella todettu syntyneen vakuutuksen voimassa ollessa muutoin kuin tapaturmaisesti. Ehtokohdan LE131 alakohdan 3 (Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) mukaan vakuutus ei korvaa rakennevikaa tai kehityshäiriötä tai näiden aiheuttamien sairauksien tutkimusta tai hoitoa eikä perinnöllistä tai synnynnäistä vikaa ja sairautta tai näiden aiheuttamien sairauksien tutkimusta tai hoitoa […].

Vakuutusehtojen kohdan LE132 alakohdan 1 (Lemmikin tapaturmasta tai sairaudesta johtuva kuolema) mukaan vakuutus korvaa, kun lemmikki vakuutuksen voimassa ollessa kuolee tai se on välttämättä lopetettava ja kuolema tai lopettaminen on ehtokohdan LE131 mukaan korvattavan tapaturman tai korvattavan sairauden välitön ja väistämätön seuraus […].

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan koiran eläinlääkärikulut ja koiran menetys korvata lemmikkivakuutuksesta ja oliko asiakkaalle annettu virheellistä tietoa vakuutuksen sisällöstä vakuutusta ottaessa.

FINElle toimitetun selvityksen mukaan asiakkaan koira on viety eläinlääkäriin 1.2.2022, koska koiran lonkat vaikuttivat kivuliailta ja koiralla oli vaikeuksia nousta jaloilleen. Asiakkaan aiempien huomioiden mukaan koira oli joskus kovassa vauhdissa juossut jalat levällään A-asennossa ja takapää oli vaikuttanut jäykältä. Eläinlääkärin tutkimuksissa koiralla diagnosoitiin lonkkien vakava-asteinen löysyys eli lonkkadysplasia. Asiakas päätyi eutanasiaan ja koira lopetettiin 4.2.2022.

Yleisten vakuutus- ja vahingonkorvausoikeudellisten periaatteiden mukaan asiakkaalla on näyttövelvollisuus siitä, että vahingon syynä on jokin korvaukseen oikeuttava tapahtuma, kuten tapaturma tai sairaus. Jos vakuutusyhtiö puolestaan haluaa vedota korvausvastuutaan rajoittavaan vakuutuksen rajoitusehtoon, vakuutusyhtiöllä on näyttötaakka rajoitusehdossa tarkoitetun syyn olemassaolosta.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun lemmikin hoitokuluja, jotka johtuvat sairaudesta tai tapaturmasta, jos sairaus on alkanut tai tapaturma on sattunut vakuutuksen ollessa voimassa. Lemmikin menetyksestä maksetaan henkikorvausta, mikäli lemmikin kuoleman tai lopettamisen syy on ollut vakuutusehtojen mukaan korvattava. Vakuutukseen sisältyvien yleisten rajoitusehtojen mukaan vakuutus ei korvaa rakennevikaa tai kehityshäiriötä tai näiden aiheuttamien sairauksien tutkimusta tai hoitoa tai perinnöllistä tai synnynnäistä vikaa ja sairautta tai näiden aiheuttamien sairauksien tutkimusta tai hoitoa.

FINE toteaa, että koiraa hoitaneen eläinlääkärin lausunnon mukaan koiralla todettiin lonkkadysplasia. Eläinlääkäriasema Evidensian julkaiseman artikkelin mukaan lonkkadysplasia eli koiran lonkkanivelen kasvuhäiriö on yleinen luustoon liittyvä sairaus koirilla. Kyseessä on artikkelin mukaan perinnöllinen sairaus. Vakuutuksen rajoitusehtojen mukaan vakuutus ei korvaa perinnöllistä vikaa tai sairautta, joten FINE katsoo tulleen riittävästi selvitetyksi, että koiran lopettamiseen johtaneen oireiston syy on rajattu korvattavuuden ulkopuolelle, minkä vuoksi vahinko ei ole vakuutuksesta korvattava. FINE pitää vakuutusyhtiön ratkaisua hoitokulujen korvaamisesta vakuutusehtojen mukaisena.

Asiakas on valituksessaan kertonut ottaneensa vakuutuksen, koska vakuutusyhtiön edustaja oli ennen vakuutuksen ottamista kertonut sähköpostiviestissä, että vakuutus korvaa kaikki sairauksien ja tapaturmien aiheuttamat kulut. Edustaja ei ollut maininnut, että vakuutukseen sisältyy rajoituksia korvattavuuden suhteen. Asiakas kertoo olevansa vakuutusyhtiön toimintaan pettynyt ja kokee tulleensa harhaanjohdetuksi myynnin ja markkinoinnin osalta, koska vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta asiakkaan koiran lääkärihoidon aiheuttamia kuluja. Vakuutusyhtiön kannan mukaan asiakkaalle toimitettiin kirjallisesti edustajan viestin yhteydessä muun muassa vakuutuksen tuoteseloste.

Vakuutussopimuslaissa on erityiset säännökset vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuudesta vakuutuksen hakijaa kohtaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä. Vakuutusta myytäessä voimassa olleen vakuutussopimuslain 5 §:n 1 momentin (238/2018) mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Vakuutussopimuslain säätämiseen johtaneiden esitöiden (HE 114/1993, s. 26) mukaan pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttaminen ei riitä täyttämään 5 §:ssä tarkoitettua tiedonantovelvollisuutta. Henkilökohtaista suullista tiedottamista ei kuitenkaan edellytetä. Esitöiden mukaan yleensä voidaan pitää riittävänä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistaen tuodaan esille momentissa edellytetyt tiedot. Vakuutuksenantajan on esitöiden mukaan huolehdittava siitä, että tiedot annetaan hakijalle jossakin vaiheessa ennen sopimuksen päättämistä. Lain mukaan vakuutuksesta tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Esitöiden (HE 114/1993, s. 27) perusteella rajoituksen olennaisuus arvioidaan pääsääntöisesti sen mukaan, mitä tavallisen vakuutusta harkitsevan henkilön voidaan olettaa pitävän kyseisessä vakuutuksessa tärkeänä.

FINElle toimitetuista asiakirjoista käy ilmi, että vakuutusyhtiön edustaja on toimittanut vakuutustarjouksen yhteydessä asiakkaalle tiedoksi lemmikkivakuutuksen tuoteselosteen, jossa selvitetään vakuutuksen keskeinen sisältö ja siinä kiinnitetään huomiota myös vakuutuksen rajoitusehtoihin. Tuoteselosteesta ilmenee, ettei vakuutus korvaa esimerkiksi perinnöllisten sairauksien aiheuttamia hoitokuluja. Vakuutusyhtiön toimittaman selvityksen perusteella tuoteseloste ja vakuutustarjous on toimitettu sen sähköpostin liitteenä, johon sisältyvään mainintaan kaikkien sairauksien korvaamisesta asiakas vetoaa. FINE toteaa, että vakuutustarjouksessa viitataan tuoteselosteeseen, ja lisäksi siinä on seuraava maininta: ”Hyväksymällä tarjouksen vahvistat tarjouksen tekemiseksi antamasi tiedot oikeiksi sekä sen, että olet vastaanottanut vakuutukseen liittyvät asiakirjat ja tutustunut niihin. Tällaisia asiakirjoja ovat tarjous, [vakuutusturvan] keskeisestä sisällöstä ja vakuutusehtojen olennaisista rajoitusehdoista kertovat tuoteselosteet sekä vakuutustietoasiakirjat.”

Arvioiden edellä mainittua sähköpostia sekä sen liitteenä olevia vakuuttamiseen liittyviä asiakirjoja kokonaisuutena sekä huomioiden, että vakuutussopimuksiin yleisesti tiedetään liittyvän myös korvattavuutta rajoittavia ehtokohtia, FINE katsoo vakuutusyhtiön täyttäneen vakuutussopimuslain mukaisen tiedonantovelvollisuutensa.

Edellä mainituin perustein FINE katsoo, että asiakkaalle on toimitettu riittävästi tietoa vakuutuksen sisällöstä vakuutusta myytäessä ja että vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös on asiassa sovellettavien vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korpelainen                                         
Esittelijä Talvitie