Haku

FINE-046952

Tulosta

Asianumero: FINE-046952 (2022)

Vakuutuslaji: Lääkevahinkovakuutus

Ratkaisu annettu: 09.06.2022

Lääkevahingon korvaaminen. Luomikouristusten hoitoon annetuista Botox-pistoksista aiheutunut alaluomien roikkuminen, puheen kangertelu, kasvojen yläosan kangistuminen ja kasvojen mimiikan puuttuminen. Sairaanhoitokulut ja matkakulut. Korvaus kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta. Oliko asiakkaalla oikeus vaatimiinsa lisäkorvauksiin?

Tapahtumatiedot

Lääkevahinkoilmoituksen 4.12.2020 mukaan A (s. 1934) sai 10.2.2016 keskussairaalan silmätautien poliklinikalla botuliinipistokset luomikouristusten hoitoon. Noin viikon kuluttua ilmaantui alaluomien roikkumista ja puheen kangertelua, kasvojen yläosa kangistui ja kasvojen mimiikka puuttui. A haki korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi 25.1.2021 korvauspäätöksen, jossa katsoi, että kyseessä oli lääkevahinkovakuutusehtojen mukainen, korvattava lääkevahinko, ja pyysi A:ta toimittamaan korvaushakemuksen. Yhtiö antoi 27.5.2021 korvauspäätöksen, jossa totesi, että lääkevahinkovakuutuksesta korvataan lääkevahingon aiheuttamat ylimääräiset tarpeelliset kustannukset ja muut menetykset. Sellaisia kuluja ja menetyksiä, jotka olisivat aiheutuneet ilman vahinkoakin, ei korvata. Tämän vuoksi alun perin tutkittavana tai hoidettavana olleen sairauden tai vamman hoitokuluista tai vahingon aiheuttaneen lääkkeen hankintakuluista ei makseta korvausta. A:n hakemia silmäpoliklinikan käyntikuluja ei siten korvattu. Korvauspäätöksessään 9.9.2021 vakuutusyhtiö ilmoitti korvaavansa kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta 1.000 euroa, mikä vastaa liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan suosituksissa tarkoitettua luokkaa kaksi, lievät vammat.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A vaatii korvausta hoitokuluista, matkakuluista ja tilapäisestä haitasta. A kertoo, että osa Botoxin haittavaikutuksista on palautunut, mutta hänelle on kuitenkin jäänyt silmävaivaa, joka pahenee. Lääkkeet auttavat kohtalaisesti, mutta jos ne sattuvat olemaan lopussa, olo on sietämätön ja kivulias. Kontrollikäynnit silmätautien poliklinikalla on lopetettu. A:n mukaan hän joutuu kärsimään lääkevahingon seurauksista lopun elämäänsä sekä fyysisesti että psyykkisesti. A vaatii lääkevahingon johdosta 18.500 euroa korvausta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset.

Yhtiö toteaa, että A on jo pitkään kärsinyt silmäongelmista. Hänelle tehtiin 25.3.2015 kohonneen silmänpaineen vuoksi selektiivinen trabekuloplastia. Lisäksi A on kärsinyt muun muassa kuivasilmäisyydestä sekä silmänympäryslihasten kramppaamisesta eli blefarospasmista. A ohjattiin botuliinitoksiinihoitoihin ja hän sai pistokset 10.2.2016. Maaliskuussa 2016 A hakeutui lääkärin arvioon suupielen ja kielen kankeuden, puheentuoton häiriöiden sekä kasvojen alueen lihasten roikkumisen vuoksi. Nämä oireet tulkittiin botuliinitoksiinipistosten aiheuttamiksi ja tilanne korjaantui itsekseen muutaman kuukauden aikana. Tämä kasvojen alueen oireisto on katsottu korvattavaksi lääkevahingoksi.

A on hakenut korvausta lääkärikäynneistä 10.2.2016, 8.7.2016, 23.2.2018, 23.5.2018 ja 15.10.2018, minkä lisäksi kuluhakemuksen liitteessä on mainitut laskut päiviltä 25.4.2019 ja 19.7.2019. Kahdesta jälkimmäisestä ei ole toimitettuja tositteita, joten laskuihin liittyvä käyntipäivä on jäänyt epäselväksi. A:n toimittamissa tositteissa on lisäksi poliklinikkakäyntiä 2.7.2019 koskeva lasku, jota ei ole listattu A:n omassa käyntierittelyssä. Yhtiö katsoo, etteivät korvattaviksi vaaditut lääkärikäynnit ole liittyneet lääkevahinkoon, vaan A:lla jo ennen Botox-pistoksia alkaneisiin silmäongelmiin, kuten silmien kaiherrukseen, kuivumiseen ja jomotukseen. Matkakuluja koskeva vaatimus on lisäksi erittelemätön. Yhtiö pitää maksamaansa 1.000 euron korvausta tilapäisestä haitasta asianmukaisena. A:n silmäongelmat eivät ole syy-yhteydessä 10.2.2016 annettuihin pistoksiin.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 13.2.2015–11.2.2020.

Keskussairaalan silmätautien poliklinikan sairauskertomustekstin 25.3.2015 mukaan A on tullut erikoislääkärin lähetteellä SLT-toimenpiteeseen (selektiivinen lasertrabekuloplastia; silmänpaineen hoitotoimenpide, jossa pistemäisillä laserpoltoilla lisätään nesteen virtausta silmämunasta). Toimenpide on sujunut ongelmitta. A:lle on suositeltu optikon paineenmittausta kolmen kuukauden kuluttua ja kontrollia omalla silmälääkärillä viimeistään vuoden kuluttua.

Yksityisen silmälääkärin tekstin 9.12.2015 mukaan A on tullut vastaanotolle näkemisvaikeuksien vuoksi. A on kertonut, että lukiessa hämärtää. Vastaanotolla on todettu selvä luomikouristus- eli blefarospasmiongelma, jota on pidetty näkemisen ongelmien ilmeisenä syynä. Silmälääkäri on suositellut Botox-injektiohoitoja ja tehnyt tästä lähetteen silmätautien poliklinikalle.

Silmätautien poliklinikan tekstin 10.2.2016 mukaan A:lla on ollut luomikouristusvaivaa reilun puolen vuoden ajan. Botox-injektioita ei ole annettu aiemmin. Vastaanotolla on injisoitu botuliinia ylä- ja alaluomille sekä kulmakarva-alueen sisäreunalle molemmin puolin. Toimenpide on onnistunut ongelmitta.

Terveyskeskuksen lähetetekstin 28.2.2016 mukaan A on tullut päivystykseen edellisenä päivänä alkaneiden oireiden vuoksi. Ylähuuli on tuntunut oudolta, puhe on ollut hankalaa, A ei ole pystynyt sanomaan sanoja ja kieli on ollut jäykkä tai jähmettynyt. Tasapainohäiriöitä, raajojen toiminnan ongelmia, näköhäiriöitä tai nielemisongelmia ei ole ollut. Tutkittaessa A:lla on ollut ajoittaista puhevaikeutta. Kasvojen sensoriikka ja motoriikka ovat olleet heikentyneet vasemmalta ja kieli ja kitakieleke ovat suuntautuneet vinosti oikealle. A:sta on tehty lähete keskussairaalan päivystykseen aivoverenkiertohäiriöepäilyn vuoksi. Keskussairaalan päivystyksen tekstin 29.2.2016 mukaan A:lle on tehty laboratoriokokeita, joissa ei ole todettu oireita selittävää, ja pään tietokonekerrostutkimus, jossa ei ole todettu ajankohtaisia löydöksiä. A:sta on tehty konsultaatiopyyntö neurologian poliklinikalle.  

Neurologian osastohoitojaksoa 29.2.–3.3.2016 koskevan hoitotiivistelmän 3.3.2016 mukaan A:lle on tehty pään magneettitutkimus, jossa on todettu vasemmalla otsalohkon alueella mahdollinen vanha verenkiertomuutos. Tuoreeseen aivoverenkiertohäiriöön sopivaa ei ole todettu, eikä vanhan muutoksen ole arvioitu selittävän A:n puheoiretta. A:lle on tehty ENMG-tutkimus, jossa ei ole todettu ääreishermoissa poikkeavia löydöksiä. Silmän kehälihaksessa on nähty botuliinitoksiinin vaikutuksen aiheuttamia muutoksia. Kielessä ei ole todettu poikkeavaa. Myastenia gravikseen sopivaa hermolihasliitoksen häiriötä ei ole osoitettu. Kasvojen alueen motoriset vasteet ovat olleet kovin pienet, minkä on arvioitu sopivan botuliinitoksiinin vaikutukseksi. Neurologi on arvioinut, että A:n oireilussa on ollut kyse botuliinitoksiinin aiheuttamasta laaja-alaisemmasta kasvojen lihasten heikkoudesta, joka on aiheuttanut ääntämisen epätarkkuutta. Vaikutuksen on odotettu poistuvan noin kahden kuukauden kuluessa. A:lle on ohjelmoitu neurologian kontrollikäynti kahden kuukauden päähän.

Neurologian kontrollikäyntiä 10.5.2016 koskevan tekstin mukaan A:n tila on korjaantunut käytännössä ennalleen. Vastaanotolla vasen suupieli on ollut aavistuksen jäykempi, minkä on arvioitu voivan olla myös anatominen variaatio. Puhe on ollut selkeää, nielemisvaikeuksia tai painon laskua ei ole todettu. Raajoissa ei ole ollut aiempaan verrattuna todettavissa erityistä, voimat ovat olleet symmetriset ja ihotunnot kunnossa. A on kertonut, että pahin vaiva on ollut silmien kuivuminen, ja ihmetellyt, miksi Botox-hoitoon on alun perinkään annettu. Neurologian puolelle ei ole sovittu kontrollikäyntejä. Silmävaivojen osalta on tehty konsultaatiopyyntö silmätautien poliklinikalle.

Silmätautien poliklinikan sairauskertomustekstin 8.7.2016 mukaan A on tullut vastaanotolle silmien kaiherruksen, kuivumisen tunteen ja jomotuksen vuoksi. A ei ole kokenut Botoxista luomikouristusvaivaan juuri apua. Etenkin vasenta silmä on kaiherrellut yli puolen vuoden ajan ja nyt viikon ajan vasen silmä on ollut myös hieman punoittava. Neurologian puolella tehdyssä pään magneettitutkimuksessa ei ole todettu silmien osalta erityistä. Molemmissa silmissä on ollut lievää rähmimistä. A on käyttänyt kostutustippoja 3–4 kertaa vuorokaudessa ja A-vitamiinivoidettakin on ajoittain ollut käytössä. Silmäpoliklinikalla tutkittaessa on todettu alaluomireunoissa molemmin puolin Meibomin rauhasissa vahatulppia ja silmänurkissa hiven kuivaa karstaa. Merkittävää turvotusta ei ole todettu. Etenkin vasemman silmän on todettu olevan hieman kuiva. A:lle on määrätty hoidoksi Viscotears-tipat 5–8 kertaa vuorokaudessa ja Oftan-A-Pant-silmävoide yöksi. A:lle on lisäksi annettu ohjeet luomireunojen puhdistamiseen ja Oftan C-C -tippojen käyttöön puhdistuksen jälkeen.

Yliopistollisen sairaalan silmätautien poliklinikan tekstin 18.10.2017 mukaan A on tullut vastaanotolle yksityisen silmälääkärin lähetteellä kyyneltietulppausta varten. A:lle on asetettu molemmin puolin sulavat, halkaisijaltaan 0,5 mm olevat kyyneltietulpat alakyyneltiehyisiin. Toimenpide on sujunut ongelmitta.

Keskussairaalan silmätautien poliklinikan tekstin 23.2.2018 mukaan A on ollut kontrollikäynnillä kuivasilmäisyyden vuoksi. Kyyneltietulpista A ei ole kokenut apua. A:lle on aloitettu hankalan kuivasilmäisyysoireen hoitoon Ikervis-lääkitys. Kontrollikäyntiä 23.5.2018 koskevan tekstin mukaan A on kokenut tilanteen ehkä hiukan aiempaa paremmaksi. Lääkitystä on jatkettu ja kontrolli ohjelmoitu 5 kuukauden päähän. Kontrollikäyntiä 15.10.2018 koskevan tekstin mukaan A ei ole kokenut Ikervis-lääkityksestä apua, eikä ole halunnut enää jatkaa lääkitystä. Tilanne on mennyt subjektiivisesti huonompaan suuntaan. Tutkittaessa luomet ovat olleet rauhalliset, sidekalvot vaaleat, sarveiskalvot kirkkaat ja kuivahkot ja etukammiot keskisyvät ja soluttomat. A:lle on määrätty FML Liquifilm -tipat kahden viikon kuurina ja sen jälkeen Oftagel 10 kertaa päivässä ja Oftan-A-Pant yöksi. Kontrolli on sovittu puolen vuoden päähän. Kontrollikäynnillä 2.4.2019 todettiin edelleen kuivasilmäisyyteen sopivat löydökset ja aloitettiin toistaiseksi käytettävä Softacort-läkitys. Kontrollikäyntiä 2.7.2019 koskevan tekstin mukaan A on kokenut Softacortista selkeää apua. Tutkittaessa kyynelfilmin kuivumisaika (BUT) on ollut alentunut, mutta muuten silmät eivät ole enää olleet erityisen kuivan oloiset. Softacort-tippojen säännöllistä käyttöä on päätetty jatkaa, minkä lisäksi on ohjeistettu säännöllinen kostutustippojen käyttö. Silmänpaineiden mittausta on suositeltu tehtäväksi noin kerran vuodessa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:lle luomikouristusten hoitoon annetuista Botox-pistoksista aiheutuneen lääkevahingon johdosta maksettavien korvausten määrästä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain (31.5.1974/412) 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingonkärsineellä on oikeus korvaukseen
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Lain 5 luvun 2 c §:n 1 momentin mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä, ehtojen kohdassa 2 tarkoitettu lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…)

Ehtojen kohdan 7 (Vahingon määrä) mukaan korvaus lääkevahingosta määrätään soveltaen vahingonkorvauslain (412/1974) 5 luvun 2, 2a–2d, 3, 4, 7 ja 8 pykälän, 6 luvun 1 pykälän sekä 7 luvun 3 pykälän säännöksiä. Korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita. (…)

Asian arviointi

Asiassa on osapuolten kesken riidatonta, että A:lle on aiheutunut Botox-pistoksista alaluomien roikkuminen, puheen kangertelu, kasvojen yläosan kangistuminen ja kasvojen mimiikan puuttuminen. Riitaa on maksettavan korvauksen määrästä.

1. Hoito- ja matkakulut

Lääkevahinkovakuutuksesta korvataan itse lääkevahinkoon liittyvät tarpeelliset sairaanhoitokustannukset ja muut tarpeelliset kulut. Sen sijaan oikeutta ei ole korvaukseen lääkevahinkoon liittymättömien sairauksien hoitokuluista tai esimerkiksi vahingon aiheuttaneen lääkkeen hankintakuluista.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A on hakenut korvausta käynneistä silmäpoliklinikalla ja näihin liittyvistä matkakuluista. Lautakunta toteaa, että sille esitettyjen sairauskertomustekstien perusteella käynneillä on tutkittu ja hoidettu luomikouristusta ja kuivasilmäisyyttä, jotka eivät liity korvattavaan lääkevahinkoon. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä näiden kulujen osalta asianmukaisena.

2. Kipu ja särky sekä muu tilapäinen haitta

Vakuutuslautakunta toteaa, että vahingonkorvauslain mukaisen kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen arvioiminen on kokonaisharkintaa, jossa huomioidaan vamman laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä tilapäisen haitan kestoaika. Korvauksen määrän arvioinnissa käytetään korvauskäytännön yhtenäistämiseksi ja vahingonkärsineiden tasapuolisen kohtelun varmistamiseksi apuna erilaisia normistoja, kuten henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksia ja liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normeja ja ohjeita. Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen mukaan korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikennevahinkolautakunnan (nykyään liikenne- ja potilasvahinkolautakunta) normeja ja ohjeita.

Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan tilapäistä haittaa koskevien normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 2, lievät vammat (korvausasteikko maksuvuonna 300–1.200 euroa) kuuluville vammoille on ominaista, että ne
- eivät vaadi elvytys- tai tehohoitoa,
- eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, esimerkiksi luunmurtumien kiinnitysleikkausta,
- tarvitsevat sairaalahoitoa enintään viikon,
- toiminnallinen toipuminen vaatii enintään 2 kuukautta,
- vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset.

Luokkaan 3, lievää vaikeammat vammat (korvausasteikko 1.200–3.900 euroa) kuuluville vammoille on ominaista, että
- niiden hoito voi vaatia verenkierron elvytystä, mutta ei tehostettua hoitoa,
- niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita,
- niiden jatkohoidossa ei tarvita vaativia korjausleikkauksia,
- niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa 1 - 3 viikkoa,
- toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3 - 7 kuukaudessa,
- niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä.

Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten (5. painos 2020) soveltamisohjeiden mukaan vammaa, josta aiheutuu olennaista haittaa, joka häviää useimmiten pysyvää haittaa jättämättä 3 viikon–3 kuukauden kuluessa, vastaa 500–2.000 euron korvaus.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n Botox-pistosten antamisen jälkeen aiheutunut oireisto, johon on liittynyt alaluomien roikkumista, puheen kangertelua, kasvojen yläosan kangistumista sekä kasvojen mimiikan puuttumista, on osapuolten kesken riidattomasti lääkevahinkovakuutuksesta korvattava. A on ollut oireiden vuoksi tarkkailussa ja tutkittavana neurologian vuodeosastolla 29.2.–3.3.2016. Kontrollikäynnillä 10.5.2016 on todettu, että A:n tila on palautunut ennalleen. Lautakunta katsoo esitetyn selvityksen perusteella, ettei A ole vahingon vuoksi ollut tutkimuksen tai hoidon tarpeessa eikä hänen toimintakykynsä ole ollut vahingon vuoksi alentunut ainakaan enää 10.5.2016 jälkeen. A:lle ei ole jäänyt lääkevahingon seurauksena pysyvää haittaa. Ottaen huomioon A:lle aiheutuneen vahingon laadun, sen edellyttämät hoitotoimenpiteet ja tilapäisen haitan keston Vakuutuslautakunta arvioi, että A:n lääkevahingosta aiheutunut tilapäinen haitta sijoittuu liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 2, lievät vammat. Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksista ei löydy A:n henkilövahinkoa vastaavaa yksittäistä korvaussuositusta, mutta lautakunta katsoo, että tila on verrattavissa soveltamisohjeissa tarkoitettuun vammaan, josta aiheutuu olennaista haittaa, joka häviää 2 viikon–3 kuukauden kuluessa pysyvää haittaa jättämättä. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle jo maksettu 1.000 euron vastaa korvattavaksi katsottua oireistoa sekä liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normien ja ohjeiden että henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten valossa. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei perusteita lisäkorvauksen maksamiselle ole.  

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norio
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Jokelainen
Järvinen
Mervaala
Soinila

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia