Tapahtumatiedot
Asiakkaalle (s. 1975) on sattunut heinäkuun alussa 2020 tapaturma, kun hän on liukastunut terassilla ja vasen polvi on kipeytynyt. Toukokuussa 2021 polven oireilu on pahentunut ja asiakas on hakeutunut polven takia ensimmäisen kerran lääkärille työterveyshuoltoon 11.6.2021. Polveen tehtiin 14.6.2021 magneettitutkimus, jossa todettiin sisemmän nivelkierukan repeämä. Asiakkaalle suositeltiin leikkaushoitoa ja asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö ei myöntänyt maksusitoumusta vasemman polven leikkaukseen. Yhtiön korvauspäätösten 22.6.2021 ja 9.7.2021 mukaan asiakkaan polvessa todetut vauriot eivät ole tapaturmaperäisiä, vaan sisäkierukassa on todettu rappeumaperäinen vaurio, joka ei ole syy-yhteydessä 1.7.2020 sattuneeseen tapaturmaan.
Asiakkaan vaatimukset
Valituksessaan asiakas vaatii vasemman polven leikkaus- ja hoitotoimenpiteiden korvaamista vakuutuksesta. Asiakkaan mukaan hän loukkasi vasemman polvensa liukastuessaan terassityön yhteydessä heinäkuussa 2020. Tätä ennen mitään polvitapaturmia, -vaurioita tai -vaivoja ei ole ollut, mutta tästä tapaturmasta alkaen polvi on oireillut. Keväällä 2021 oireilu muuttui pahemmaksi ja näin ollen asiakas hakeutui tutkimuksiin. Lääkärintutkimuksissa selvisi, että polvi vaatii leikkaushoitoa. Hoitavan lääkärin mukaan kyseessä on tapaturmaperäinen vamma. Lääketieteellisen selvityksen ja tiedon perusteella löydökset olivat hoitavan lääkärin mukaan tapaturman aiheuttamia, eikä rappeumasta ollut mitään näyttöä. Vakuutusyhtiön kanta löydösten rappeumaperäisyydestä ei ole perusteltu, ja se tuntuu perustuvan lähinnä vakuutusyhtiön omaan korvauskäytäntöön. Asiakas huomauttaa lisäksi, että vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärit eivät ole tutkineet asiakasta, vaan lausunnot on annettu tätä näkemättä. Asiakas viittaa kantansa tueksi erityisesti hoitavan ortopedin laatimiin lausuntoihin.
Lisäkirjelmässään 30.5.2022 asiakas viittaa asiassa aikaisemmin esittämäänsä seikkoihin ja toteaa, että vakuutusyhtiön vastineessa väitetään, että asiakas olisi antanut lääkäreille ja vakuutusyhtiölle puutteellisia tietoja vahinkotapahtumasta ja että hänelle ei ylipäätään olisi sattunut kertomansa mukaista vahinkoa. Asiakas huomauttaa kertoneensa liukastumisesta heti ensimmäisessä yhteydenotossaan vakuutusyhtiöön.
Toisessa lisäkirjelmässään 14.6.2022 asiakas toteaa, että vakuutusyhtiölle on toimitettu tiedot polviasian hoidattamisesta työterveyden piirissä. Lisäksi asiakas kertaa vielä tapahtumatiedot ja kertoo, että on hakeutunut polven takia ensimmäisen kerran lääkärille ja työterveyshuoltoon 11.6.2021. Mitään tätä edeltäviä lääkäri- tai työterveyskäyntejä ei ole, eikä tällaisista ole tietenkään näin ollen mahdollista lähettää mitään vakuutusyhtiön vaatimia lääkärinlausuntoja, potilaskertomuksia tai mitään muutakaan aineistoa. Asiakas katsoo, että hänelle tulee toimittaa vahinkoilmoituspuhelua koskeva tallenne.
Asiakas on toimittanut 27.6.2022 lisäselvityksenä selvityksen työterveyshuollon järjestämisestä, sekä työterveyslääkärin lausunnon, jonka mukaan asiakkaan ensimmäinen käynti työterveyshuollossa vasemman polven oireiden takia on ollut 11.6.2021.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas toteaa lisäkirjelmässään 23.9.2022, että vauriot on luotettavasti ja lääketieteellisin perustein selvitetty ja todettu tapaturmaperäisiksi. Asiakas lisää, että asiakkaalla ei ole mahdollisuutta vaikuttaa siihen, että vakuutusalalle töitä tekevät vakuutuslääkärit, vastoin asiassa esitettyä selvitystä, tekevät päätelmiä, jotka ovat täysin ristiriidassa hoitavan erikoislääkärin johtopäätösten kanssa.
Vakuutusyhtiön kanta
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan tapahtumatietoihin, asiassa annettuihin päätöksiin ja vakuutusehtoihin ja toistaa kielteisen kantansa korvattavuuteen. Yhtiö katsoo, etteivät asiakkaan vasemmassa polvessa todetut löydökset ole tapaturmaisia, vaan kyse on sisäkierukan rappeumaperäisestä vauriosta. Hoitoonhakeutumisviive ilmoitetusta tapaturmasta on vuosi eikä ensivaiheesta ole hoitotietoja. Se, että polvi kipeytyy uudelleen pitkän väliajan kuluttua, voi yhtiön näkemyksen mukaan viitata muuhun kuin alkuperäiseen tapaturmavammaan. Yhtiö huomauttaa vielä, ettei vasemman polven tapaturmasta mainita lääkärinlausunnossa 16.6.2021, vaan siitä on kerrottu vasta vahinkoilmoituspuhelussa 17.6.2021 sekä kielteisen korvauspäätöksen jälkeen laaditussa lääkärinlausunnossa 23.6.2021. Asiassa on jäänyt epäselväksi, onko asiakkaalle sattunut vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa.
Asiakkaan lisäkirjelmän johdosta antamassaan lisävastineessa 13.6.2022 yhtiö toistaa aiemman kantansa. Yhtiö toteaa, ettei sille ole toimitettu sairauskertomustekstejä työterveyshuollon käynneistä ennen 16.6.2021 ja ilmoittaa käsittelevänsä asian uudelleen, jos selvitykset toimitetaan.
Asiakkaan toiseen lisäkirjelmän johdosta antamassaan vastineessa 16.6.2022 yhtiö toteaa muun muassa, että jos asiakas henkilötietojen tarkastusoikeuteen vedoten pyytää tietoja puhelutallenteista, ne toimitetaan hänelle litteroituna. Halutessaan hän voi myös mennä kuuntelemaan tallenteen vakuutusyhtiön konttorille.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja toteaa, että asiakkaan liikkuminen onnistui työterveyslääkärin arviossa 11.6.2021 vakaasti ja polvien liikkeet olivat täydet. Vasemmalla todettiin arkuutta nivelraossa ulkosivulla pistemäisesti takana. Polvi oli vakaa. Polvinivelessä todettiin nestelisää ja polvi oli lämmin. Jatkohoidoksi määrättiin tulehduskipulääkitys ja lähete ortopedin arvioon. Polven magneettitutkimuksessa 14.6.2021 todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen alapinnalle aukeava repeämä ja nivelraossa pieni kieleke. Rustot ja nivelsiteet olivat kunnossa. Ortopedin arviossa 16.6.2021 polvi oli vakaa ja liikkeet täydet. Polvinivelessä todettiin nestelisää ja nivelrako sisäsivulla aristi jonkin verran. Ortopedi esitti tehtäväksi polven tähystyksen ja nivelkierukan osapoiston.
Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen hoitoon hakeutuminen on tapahtunut viiveellä eikä ensikäynnillä ole ilmennyt tapaturmaisia vammalöydöksiä. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin arkuutta polven nivelraossa ulkosivulla pistemäisesti. Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata ensikäynti. Karjalainen toteaa, että asiakkaalla magneettitutkimuksessa todettu sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä on yleinen ja tyypillinen nivelkierukan rappeumasta johtuva muutos, eikä sillä ole yhteyttä vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutuneeseen polven venähdykseen. Todettujen muutosten synty ei Karjalaisen mukaan ole esitetyllä tapaturmamekanismilla mahdollinen.
Karjalainen lisää vielä, että mikäli nivelkierukka repeää riittäväenergisen vahinkotapahtuman yhteydessä, siitä aiheutuu kipu ja polven toiminnan alentuminen ja usein seurauksena on polven lukko-oire sekä nivelensisäinen verenpurkauma nivelvoidekalvon ärsytystiloineen, mikä ilmenee polvinivelen nestetäyteisyytenä vaikeuttaen polven toimintoja. Tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen.
Lopuksi Karjalainen toteaa, että esitetty tähystysleikkaus ei ole polven venähdyksen hoidossa aiheellinen. Se ei Karjalaisen mukaan kuulu myöskään nivelkierukan rappeumaperäisen repeämän hoitoon, mikäli polven toiminnot ovat kunnossa eikä kliinisessä tutkimuksessa todeta toistuvasti paikallistuvaa vauriolöydöstä ja haittaavan oireilun on odotettavissa ajan myötä laantuvan.
Sopimusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.4.2020 lähtien) kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan asiakkaan polvivamman tutkimus- ja hoitokuluja yksityistapaturmavakuutuksesta.
FINE toteaa, että korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
FINE toteaa, että polvi kipeytyy ja vaurioituu herkästi erilaisten venähdysten ja iskuvammojen seurauksena. Polven nivelkierukkarepeämä voi olla joko tapaturma- tai rappeumaperäinen. Tapaturmaisesti syntyvä kierukkavamma oireilee tavallisesti tuoreeltaan niin voimakkaasti, että vahingoittunut hakeutuu nopeasti hoitoon. Kantavana nivelenä polvi on myös altis kulumamuutoksille. Lievä venähdys voi aloittaa kuluneessa polvessa kipukierteen, vaikka mitään oireita ei aiemmin olisi ollutkaan. Rappeumasairauden haurastuttama kierukka voi revetä myös ilman tapaturmaa normaalin liikkeen yhteydessä kuten esimerkiksi kyykystä noustessa.
Käytettävissä olevien selvitysten mukaan asiakkaan vasen polvi on heinäkuun alussa 2020 kipeytynyt asiakkaan liukastuessa terassitöiden yhteydessä. Toukokuussa 2021 polven oireilu on pahentunut, ja asiakas on hakeutunut oireiden takia lääkärille työterveyshuoltoon 11.6.2021. Lääkärikäynnillä asiakkaan liikkuminen onnistui vakaasti. Polven liikkeet olivat täydet ja polvi oli vakaa. Vasemmalla todettiin arkuutta nivelraossa ulkosivulla pistemäisesti takana. Polvinivelessä todettiin nestelisää ja polvi oli lämmin. Polveen 14.6.2021 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen, alapinnalle aukeava repeämä ja pieni kieleke nivelraossa. Rustot ja nivelsiteet olivat kunnossa. Ortopedin 16.6.2021 suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa polvi oli vakaa ja liikkeet olivat täydet. Polvinivelessä todettiin nestelisää ja sisäsivun nivelrako aristi jonkin verran. Ortopedi suositteli polven tähystysleikkausta ja nivelkierukan osapoistoa.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että asiakas on selvitysten mukaan liukastunut heinäkuun 2020 alussa terassitöissä, jolloin hänen vasen polvensa on kipeytynyt. Asiakirjojen perusteella jää epäselväksi, millainen tapaturmamekanismi asiakkaan vasempaan polveen on tapaturman yhteydessä kohdistunut. Tapaturmaan liittyy huomattava, lähes vuoden mittainen hoitoonhakeutumisviive, minkä yleisesti voidaan tulkita viittavan lievään tapaturmavammaan. Tapaturmavammat oireilevat tyypillisesti voimakkaimmin tuoreeltaan ja johtavat varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan magneettitutkimuksessa todettu sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä on tyypillinen nivelkierukan rappeumasta johtuva muutos. Nämä seikat kokonaisuutena huomion ottaen FINE katsoo, että asiakkaan polven myöhempi oireilu ei ole syy-yhteydessä heinäkuun alussa 2020 sattuneeseen tapaturmaan, vaan kyseessä on tapaturmasta riippumaton rappeuma- ja sairausperäinen oireilu. Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmana sairausperäistä oireilua, ja ennen vahinkotapahtumaa oireettomanakin olleet sairausperäiset tilat jäävät vakuutuksen korvattavuuden ulkopuolelle. Vaikka asiakkaan polvi onkin kipeytynyt tapaturman jälkeen, on oireilun ja löydösten taustalla todennäköisemmin tapaturmasta riippumaton nivelkierukan rakenteen rappeuma. Vamman paranemisen pitkittymiseen on siten olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla.
Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esitelijä Hyytiäinen