Tapahtumatiedot
Verkkopalvelussa 25.9.2020 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1952) tuli 14.8.2020 alas traktorilta ja otti oikealla kädellä kahvasta kiinni, jolloin olkapää revähti. A:n puoliso on ammatiltaan lääkäri, ja hän seurasi aluksi A:n olkapään tilannetta. A hakeutui lääkärin vastaanotolle 25.9.2020. Olkapäähän 12.10.2020 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihasjänteen repeämä. Olkapäätä on hoidettu konservatiivisesti. Siihen on jäänyt kipuoireilua ja voimaheikkoutta, eikä työskentely hartiatason yläpuolella onnistu. A haki korvausta henkilövakuutuksesta, joka sisältää muun muassa turvan tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta, lisäturvan äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleiden rasitus- ja sairausperäisten vammojen hoitokulujen varalta sekä turvan tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta.
Vakuutusyhtiö korvasi olkapään tutkimus- ja hoitokuluja rasitus- ja sairausperäisten hoitokulujen lisäturvasta. Korvauspäätöksellään 15.12.2021 vakuutusyhtiö ilmoitti, ettei korvausta pysyvästä haitasta makseta. Yhtiö katsoi, että ultraäänitutkimuksessa 12.10.2020 todetut löydökset olivat sairausperäisiä, eivätkä tapaturmaan liittyviä. Asia käsiteltiin yhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, joka ei lausunnossaan 28.1.2022 suosittanut muutosta päätökseen.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön kielteiseen korvauspäätökseen pysyvän haitan osalta ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
A kertoo, että hän on 189 cm pitkä ja painaa 95 kg. A oli laskeutumassa alas traktorin ohjaamosta ”peruuttamalla”. Kun hän siirsi vasemman jalan ohjaamon lattialta astimelle, lipesi oikea jalka, jolla silloin oli A:n koko paino. A kaatui ohjaamosta taaksepäin ja kääntyi ilmalennon aikana siten, että oikea kylki oli ottamassa iskua vastaan. Kaatuminen tapahtui noin 120 cm korkeudella maasta. A onnistui kaatuessaan tarttumaan oikealla kädellä oven kahvasta seurauksin, että oikea käsi otti ääriasennossa iskun vastaan, toisin sanoen oikea käsi oli suoraan vasemmalla rasituksen sattuessa. Olkapäästä kuului erittäin kovaääninen rusahdus.
A viittaa hänestä laadittuihin lääkärinlausuntoihin ja katsoo, että hänelle on ylemmän lapalihasjänteen täydellisen repeämän seurauksena jäänyt haittaluokkaa 8 vastaava pysyvä haitta. A vaatii vakuutuksesta tätä vastaavaa haittakorvausta.
Vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä 21.11.2022 A korostaa, ettei hänellä ole ollut olkapäässä mitään aikaisempaa sairautta tai repeämää ennen tapaturmaa. Mitään tällaista ei todeta vakuutusyhtiölle toimitetuissa lääkärinlausunnoissa. A on ennen tapaturmaa harrastanut aktiivisesti tennistä ilman olkapääoireilua. A kiistää muuttaneensa tapahtumakuvaustaan. Hän on antanut vain yhden tapahtumakuvauksen siinä vaiheessa, kuin sitä häneltä pyydettiin. Muut aikaisemmat kuvaukset tapahtumasta ovat perustuneet muiden henkilöiden kirjauksiin. Lisäkirjelmässään 4.1.2023 A toistaa aiemmin esittämiään väitteitä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen.
Yhtiö toteaa, että A:n ensimmäisessä tapahtumakuvauksessa on kerrottu, että hän tuli alas traktorilta ja otti oikealla kädellä kahvasta kiinni, jolloin olkapää revähti. A on kertonut tapaturmasta vastaavasti vahinkoilmoituksen lisäksi ensimmäisellä lääkärin vastaanotolla sekä vakuutusyhtiön sisäiselle muutoksenhakuelimelle osoittamassaan muutoksenhaussa. Yhtiö pitää A:n ensimmäistä kertomusta luotettavampana kuvauksena tapaturmasta kuin sittemmin Vakuutuslautakunnalle osoitetun muutoksenhaun yhteydessä esitettyä tarkennusta.
Yhtiö katsoo, että A:lle 14.8.2020 sattunut tapaturma on ollut vammaenergialtaan lievä ja riittävä aiheuttamaan terveeseen olkapäähän enintään venähdysvamman, joka olisi tähän mennessä parantunut. Yhtiö katsoo, että A:n olkapäässä todettu pysyvä haitta ei johdu tapaturmasta, vaan olkapäässä jo ennen tapaturmaa olleesta kiertäjäkalvosimen rappeumaperäisestä kulumasairaudesta sekä repeämästä. Myös se, että A hakeutui tutkimuksiin vasta 1,5 kuukauden kuluttua tapaturmasta, viittaa siihen, että tapaturmasta aiheutunut vamma oli lievä.
Lisävastineessaan 12.12.2022 yhtiö toistaa näkemyksensä, että A:n olkapäästä tehdyt löydökset ovat rappeumaperäisiä. Vallitsevan käsityksen mukaan kiertäjäkalvosimen rappeumamuutoksia alkaa näkyä 40 ikävuoden jälkeen ja ne yleistyvät huomattavasti 60 vuoden iän täytyttyä. Olkanivelten magneettitutkimuksissa 60 vuotta täyttäneistä oireettomista 54 prosentilla on täydellinen tai osittainen kiertäjäkalvosimen repeämä (Sher et al 1995).
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 25.9.2020–26.11.2021.
Fysiatrin laatiman E-lääkärinlausunnon 25.9.2020 mukaan A on 1,5 kuukautta aiemmin reväyttänyt oikean olkapäänsä traktorista laskeutuessaan. Tuon jälkeen on ilmaantunut kipu ja liikerajoitus, jotka ovat lievittyneet, mutta rajoittavat kuitenkin yläraajan käyttöä. A:lla ei ole aiemmin ollut olkapäävaivoja. Tutkittaessa olkapäässä ei ole todettu tunnusteluarkuutta. Aktiivinen taivutus ja loitonnus ovat onnistuneet 90 asteeseen ja passiivisesti 100 asteeseen, liikkeitä on rajoittanut kipu. Sisäkierto on onnistunut lanneselkään. Jännetesteissä voimat ovat olleet hyvät ja kivuttomat ja voimat täydet. Fysiatri on arvioinut, että kyse on mahdollisesti osittaisesta kiertäjäkalvosinrepeämästä. A:lle on ohjelmoitu olkapään ultraäänitutkimus. Jatkohoidoksi on suunniteltu kuntouttavia harjoitteita fysioterapeutin ohjaamana.
Ultraäänitutkimuslausunnon 12.10.2020 mukaan tutkimuksessa on todettu, että hauislihaksen pitkän pään jänne on kulku-urallaan ja sen vieressä on nestettä. Lavanaluslihaksen jänne on ehyt ja sen kiinnityskohdan vieressä on pieni kalkki. Alempi lapalihasjänne on ohentunut ja siinäkin on pieni kalkki. Ylempi lapalihasjänne on koko leveydeltään ja paksuudeltaan revennyt ja olkalisäkkeenalaisessa tilassa on nestettä. Olkalisäke-solisluunivelessä on lievää rappeumaa.
Toisen fysiatrin E-lausunnon 26.11.2021 mukaan A on tullut vastaanotolle pysyvän haitan arviota varten. A on käynyt 10 kertaa fysioterapeutilla ja hän tekee edelleen omaehtoista kuntoutusta fysioterapeutin antamien ohjeiden mukaan. Kipulääkkeenä on tarvittaessa käytössä Panadol Forte. Oireista A on kertonut, että oikeassa olassa on kipua, kun toimii yläraajalla hartiatason yläpuolella. Olkapäästä on ajoittaista kipusäteilyä oikeaan yläraajaan. Öistä leposärkyä ei ole. Oikeassa yläraajassa on voimaheikkoutta. A kykenee nostamaan tai kantamaan kevyttä kuormaa, jos yläraaja on lukittuna vartaloon kiinni. Vipuvarren pidentyessä esimerkiksi kahvipannun nostaminen ei onnistu. Astioiden nostaminen kaappiin, pyykin ripustaminen tai naulaaminen hartiatason yläpuolelle ei onnistu. Oven työntäminen kiinni ei onnistu. Olkapään tila haittaa kaikkea urheilua. Traktoriin nouseminen on hankalaa. Tutkittaessa on todettu oikeassa olassa lihassurkastumaa ylemmän lapalihaksen kulkureitillä. Lapaluun yläreunan päällä on lihasrungossa kuoppamuodostumaa, kun taas vasemmalla lihasrunko on pyöreä. Oikean olan aktiiviset liikelaajuudet ovat rajoittuneet, taivutus onnistuu 90 astetta ja loitonnus 80 astetta. Toiminnallisessa ulkokierrossa A saa vietyä käden etukautta niskan taakse ja toiminnallisessa sisäkierrossa rystysen alaselän taakse. Passiivisesti olan liikelaajuudet ovat avoimet. Oikean olan loitonnus ja ulkokierto ovat lihasvoimiltaan heikot. Yläraajojen refleksit tulevat symmetrisesti esiin. Lääkärin arvion mukaan A:n oikean yläraajan liikerajoitus ja lihasvoimaheikkous aiheuttavat haittaluokkaa 8 vastaavan pysyvän haitan.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturman 14.8.2020 johdosta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskaudella 10.9.2019–9.9.2020 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2019 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)
Ehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa. Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa tapaturman sattumishetken vakuutusmäärästä. (…)
Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)
Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata (…) 2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa (…).
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen tapaturmasta.
Vakuutuslautakunnalle toimitetuissa selvityksissä on esitetty osin toisistaan poikkeavia kuvauksia vahinkotapahtumasta, joka A:lle sattui 14.8.2020. A on kertonut 25.9.2020 tekemässään vahinkoilmoituksessa, että hän tuli alas traktorilta ja otti oikealla kädellä kahvasta kiinni, jolloin olkapää revähti. Samana päivänä kirjoitetussa E-lääkärinlausunnossa todetaan, että A on reväyttänyt oikean olkapäänsä traktorista laskeutuessaan. Muutoksenhaussaan Vakuutuslautakunnalle A on kertonut, että tapaturmaan on liittynyt kaatuminen traktorin ohjaamosta laskeutuessa, ja että A on onnistunut kaatuessaan tarttumaan oikealla kädellä kiinni oven kahvasta. A hakeutui tapaturman jälkeen lääkärin hoitoon 25.9.2020. Tuolloin todettiin kivusta johtuvaa olkanivelen liikerajoitusta, mutta ei voimanalenemaa. Ultraäänitutkimuksessa 12.10.2020 todettiin muun muassa kiertäjäkalvosimeen kuuluvan ylemmän lapalihaksen jänteen täydellinen repeämä. A:n olkapäätä on hoidettu konservatiivisesti. Olkapäähän on jäänyt liikerajoitusta ja voimanalenemaa, jonka johdosta A on hakenut pysyvän haitan korvausta.
Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.
Vakuutuslautakunta katsoo, että vahinkotapahtuman 14.8.2020 tarkka vammamekanismi ja -energia jäävät selvittämättä. Yleensä uskottavimpana kertomuksena on pidettävä lähimpänä vahinkotapahtumaa annettua tapahtumakuvausta. Lisäksi pitkän hoitoonhakeutumisviiveen katsotaan yleisesti viittaavan lievään tapaturmavammaan, koska tapaturmavammat tyypillisesti oireilevat voimakkaimmin tuoreeltaan. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole selvitetty, että A:lle olisi sattunut sellaista tapaturmaa, joka olisi riittävä aiheuttamaan kiertäjäkalvosimeen kuuluvan jänteen repeämän ilman tapaturmasta riippumattomien, sairausperäisten muutosten vaikutusta. Kyseessä on tilanne, jossa tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut olkapään nykyoireisiin. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov