Uppgifter om händelseförloppet
A (f. 1972) är försäkrad genom en personförsäkring som innefattar bl.a. skydd för vårdkostnader till följd av olycksfall och sjukdom. Till följd av håravfall (alopecia) har A:s hår glesnat kraftigt, och på vardera sidan av huvudet har hon kala fläckar. A sökte ersättning för laserbehandling av huvudet, laserhjälm och peruk samt produkter för perukvård.
Försäkringsbolaget avslog ersättningsanspråket. Försäkringsbolaget ansåg att laserbehandlingen och laserhjälmen inte är enligt allmänt godtagen medicinsk uppfattning nödvändiga för undersökning eller behandling av sjukdomen på det sätt som avses i försäkringsvillkoren. Enligt försäkringsvillkoren ersätter försäkringen kostnader för den första anskaffningen av ett bestående medicinskt hjälpmedel. Som kostnader för ett bestående medicinskt hjälpmedel har försäkringsbolaget ersatt en peruk som köpts 22.2.2022. Övriga hjälpmedel ersätts inte från försäkringen.
Kundens yrkanden och försäkringsbolagets ståndpunkt
A är missnöjd med försäkringsbolagets ersättningsbeslut och yrkar på ersättning för laserbehandling, laserhjälm och peruk samt produkter för perukvård. Peruken behöver tvättas. A beställde en peruk till för att inte behöva ha våt peruk på sig. Det är vetenskapligt bevisat att laserbehandling hjälper mot håravfall och stimulerar hårbottens celler. Den behandlande läkaren rekommenderade laserbehandling för A. A köpte en laserhjälm för att få sitt hår tillbaka. Att använda laserhjälm blir billigare än att A får laserbehandlingar på en mottagning.
Försäkringsbolaget bestrider A:s yrkande. Försäkringsbolaget anser att laser- behandling på grund av A:s sjukdom (alopecia) enligt allmänt godtagen medicinsk uppfattning inte är nödvändig för behandling av sjukdomen. I fråga om laserhjälmen och peruken hänvisar försäkringsbolaget till ett tidigare beslut, enligt vilket försäkringen ersätter kostnader för den första anskaffningen av ett medicinskt hjälpmedel.
Avtalsvillkor
Enligt punkt F260.5.2 (Sjukvårdskostnader som ersätts) i de försäkringsvillkor som tillämpas på försäkringen och som gäller från och med 1.1.2021 ersätts sjukvårdskostnader under förutsättning att undersökningen eller vården är ordinerad av läkare och att den enligt allmänt godtagen medicinsk uppfattning är nödvändig för undersökning eller behandling av sjukdomen eller skadan.
Från försäkringen ersätts följande sjukvårdskostnader:
(…)
- skäliga kostnader för den första anskaffningen av ett bestående medicinskt hjälpmedel som sjukdomen eller skadan kräver och som av specialist anses vara nödvändigt samt kostnader för hjälpmedlet om det under användning gått sönder i samband med ett olycksfall (med bestående medicinskt hjälpmedel avses ett sådant hjälpmedel som ersätter en förlorad eller försvagad kroppsfunktion och som medicinskt sett har ett godtaget vårdresultat)
- (…)
Beslutsrekommendation
I ärendet är det fråga om huruvida försäkringsbolaget på basis av försäkrings-avtalet är skyldigt att ersätta A för laserbehandling, laserhjälm och peruk samt produkter för perukvård såsom kostnader som hänför sig till behandling av alo-pecia.
Från en frivillig sjukförsäkring ersätts kostnader för den försäkrades sjukvård i den omfattning som har överenskommits i det avtal som tillämpas på försäkringen. För att sjukvårdskostnader ska kunna ersättas från A:s personförsäkring förutsätts det enligt försäkringsvillkoren att vården är ordinerad av läkare och att den enligt allmänt godtagen medicinsk uppfattning är nödvändig för undersökning eller behandling av sjukdomen eller skadan. I FINE:s vedertagna avgörandepraxis har ett villkor av detta slag tolkats så att undersökning och vård som är förenlig med rådande vårdpraxis hör till försäkringens ersättningsområde.
Enligt den utredning som lagts fram för FINE har A insjuknat i akut stressreaktion, och hos henne har också diagnostiserats ospecificerad alopecia areata. Enligt en patientjournal har hos A konstaterats kraftigt håravfall samt tydliga kala fläckar på vardera sidan av huvudet och baktill på huvudet. A har rekommenderats laserbehandling av huvudet för att blodcirkulationen i huvudet ska öka. A fortsätter att regelbundet ta näringstillskott. Anskaffning av peruk har rekommenderats för den händelse att laserbehandlingen och näringstillskottet inte ger tillräckliga resultat.
I en Duodecim-artikel om alopecia areata (27.1.2022) konstateras det att benägenheten för alopecia som förekommer i ett litet område att spontanläka är god, så den behöver inte nödvändigtvis behandlas. Man kan försöka öka hårtillväxten med en koncentrerad kortisonlösning. Det finns inte forskningsbaserad evidens för effekten av andra lokalbehandlingar såsom PUVA (psolaren och långvågigt ultraviolett ljus) och hyposensibilisering, dvs. immunterapi. Med beaktande av vad som sägs i Duodecim-artikeln anser FINE att den laserbehandling som A fått inte är sådan enligt allmänt godtagen medicinsk uppfattning nödvändig behandling av sjukdom som avses i försäkringsvillkoren.
Enligt försäkringsvillkoren ersätter försäkringen skäliga kostnader för den första anskaffningen av ett bestående medicinskt hjälpmedel som sjukdomen kräver och som av specialist anses vara nödvändigt. Försäkringsbolaget har ersatt kostnaderna för en peruk som A köpt 22.2.2022 som kostnader för ett medicinskt hjälpmedel som används vid sjukdomsbehandling. Eftersom A redan har fått ersättning för kostnaderna för att anskaffa en peruk som medicinskt hjälpmedel för behandling av alopecia har A enligt försäkringsvillkoren inte rätt att få ersättning för kostnaderna för anskaffning av en andra peruk eller en laserhjälm. Av tydlighetsskäl konstaterar FINE att kostnaderna för produkter för perukvård inte är ersättningsgilla.
FINE anser att försäkringsbolagets ersättningsbeslut är förenligt med försäkringsvillkoren.
Slutresultat
FINE rekommenderar inte en ändring i ärendet.
FINE
Försäkrings- och finansrådgivningen
Sektionschef Laine
Föredragande Ylönen