Tapahtumatiedot
Verkkopalvelussa 3.6.2020 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1978) oli 24.5.2020 mökillä lähdössä kotiin ja kävi vielä pesemässä kädet järvessä ennen lähtöä. A meni laiturille, joka on puulaituri irtokivien päällä. A meni syvään kyykkyyn ja kurotti alaspäin ylettääkseen pesemään kädet. A nousi ylös ravistellen samalla käsiään ja kääntyi samalla lähteäkseen laiturilta. Syvästä kyykystä ylös nousun ja samanaikaisen kääntymisen aikana oikeasta polvesta kuului paukahdus ja siihen tuli välitön kipu. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta ortopedin vastaanottokäynnistä 2.6.2020 ja ortopedin suosittelemasta magneettitutkimuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 3.6.2020. Yhtiö katsoi, että kysymyksessä ei ollut vakuutusehtojen tarkoittama, ulkoisen syyn aiheuttama tapaturma. Sen sijaan kyseessä oli äkillinen liike, josta korvausta voidaan ehtojen mukaan maksaa lihaksen tai jänteen venähdysvammasta enintään kuuden viikon ajalta. Tällaisen vahinkotapahtuman perusteella ei kuitenkaan voida maksaa korvausta magneettitutkimuksesta tai leikkaustoimenpiteestä. Yhtiö ilmoitti korvaavansa vastaanottokäynnin 2.6.2020 kulut, mutta hylkäsi A:n korvaushakemuksen magneettitutkimuksen osalta.
A haki 9.6.2020 korvausta ortopedin vastaanottokäynnistä matkakuluineen 9.6.2020 sekä maksusitoumusta polven kartiokeilakuvaukseen.
Vakuutusyhtiö antoi kartiokeilakuvauksen osalta päätöksen 12.6.2020. Yhtiö totesi, että vahinkotapahtuman 24.5.2020 perusteella voidaan korvata lihaksen tai jänteen venähdystasoinen vamma. Ehdotettu tutkimus ei ollut tarpeellinen venähdystasoisen vamman hoitamiseksi tai tutkimiseksi. Näin ollen maksusitoumusta tutkimukseen ei myönnetty.
Vakuutusyhtiön korvausratkaisu ei muuttunut A:n myöhempien muutoksenhakujen johdosta.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii korvausta lääkärikäyntien, kuvantamistutkimusten ja fysioterapian kuluista sekä näihin liittyvistä matkakuluista.
A katsoo valituksessaan, että hänelle on 24.5.2020 sattunut oikean polven tapaturma, jonka seurauksena on tullut polven tapaturmainen rustovaurio. Tapaturmatilanteessa polven vääntyessä reisiluu on päässyt iskemään sääriluuhun aiheuttaen paikallisen rustovaurion. Kansainvälisen kirjallisuuden mukaan iskuvammoille tyypillinen löydös magneettikuvissa on tuore luuturvotus, jollainen on todettu myös A:lla. Tuoreen vamman osoittava hohkaluuturvotus paranee kansainvälisen tutkimuskirjallisuuden mukaan noin 3–6 kuukauden kuluessa. Tärkeää on kuvantaa vamma-alue heti tapaturman jälkeen sekä noin 3 kuukauden kohdalla, jotta voidaan nähdä, että turvotus on alkanut parantua. A:n kohdalla tehtiin heti tapaturman jälkeen kesäkuussa magneetti-, röntgen- ja kartiokeilatutkimukset. Kontrollitutkimuksessa syyskuussa 2020 todettiin, että hohkaluuturvotus oli huomattavasti pienentynyt. Tämä osoittaa kiistattomasti, että vamma on tullut kerrottuna ajankohtana. Polveen tehtiin tammikuussa 2021 rustovaurioalueen mikrofrakturointi. Kyseistä toimenpidettä ei käytetä rappeumaperäisten rustovaurioiden korjaamiseen.
Vakuutusyhtiö on käsitellyt vahingon vuonna 2020 venähdysvammana. Vuonna 2021 asiaan saatiin uutta tietoa, kun polvi leikattiin. Vakuutusyhtiö vaati asian uudelleenkäsittelyä varten uutta tietoa, jonka toimittaminen kesti, koska A jonotti leikkaukseen julkiselle sairaanhoitosektorille. Kun A toimitti vakuutusyhtiölle uutta selvitystä, yhtiö hylkäsi vahingon väittäen, että A olisi muuttanut kertomustaan. A pyysi yhtiöltä asian käsittelyyn liittyvän dokumentaation 21.8.2021, jolloin selvisi, ettei vahinkoa ollut lainkaan käsitelty lääketieteelliseltä kannalta. Lisäksi arviossa ei ollut ollenkaan huomioitu ulkoisen tekijän vaikutusta. Asian lääketieteellistä puolta on käsitelty vasta 26.8.2021 ja uudelleen yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen käsittelyn yhteydessä 14.1.2022. Lääketieteellinen käsittely on ollut pikaista ja pintapuolista vain papereiden perusteella, eikä käsittelyssä ole perehdytty asiaa koskevaan tutkimuskirjallisuuteen eikä kunnolla myöskään toimitettuihin lääketieteellisiin asiakirjoihin. A katsoo, että asian käsittely vakuutusyhtiössä on viivästynyt perusteettomasti, minkä lisäksi vakuutusyhtiö on suoranaisesti väittänyt A:ta valehtelijaksi esittämällä, että A olisi muuttanut tapahtumakertomustaan. Käsittely ei ole sujunut hyvän vakuutustavan mukaisesti.
A katsoo, että vahinkotapahtuma vastaa täydellisesti tapaturman määritelmää. Vahinko sattui siten, että A nousi irtokivien päällä keikkuvalta puulaiturilta. Kun A kurotteli pesemään käsiään, häntä alkoi huimata ja hän alkoi kääntyä keikkuvalla alustalla välttääkseen putoamisen veteen. Oikea jalka oli tukijalkana ja siihen kohdistui vääntötilanteessa voimakas energia, kun A samaan aikaan tasapainotteli keikkuvalla laiturilla pyrkien säilyttämään tasapainonsa. Kaikki energia kohdistui oikeaan polveen, koska A pyrki suojaamaan aiemmin vahingoittunutta vasenta polveaan. Vakuutusyhtiö on tulkinnut vamman virheellisesti venähdykseksi. Kyse ei ole ollut äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä syntynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, sillä rusto ja luu eivät voi venähtää. Kyseinen ehtokohta on muotoiltu siten, että siinä rajataan pois ainoastaan lihaksen tai jänteen venähdykset ja niiden korvausta on rajoitettu korvauksen keston ja korvattavien hoitokulujen suhteen. Ehtokohdassa ei kuitenkaan ole poissuljettu luulle tai rustolle syntyvää vammaa. Näin ollen ehtokohtaa ei voida soveltaa A:n vahinkotapahtumaan.
Lisäkirjelmässään 30.3.2022 A pyytää lautakuntaa tutustumaan rustovaurioita koskevaan kansainväliseen tutkimuskirjallisuuteen ja varmistumaan, että asiassa konsultoitava asiantuntijalääkäri tuntee nimenomaan tämäntyyppiset vammat. Lisäksi lautakunnan tulee vahvistaa, että kyseessä on nimenomaan rustovaurio, eikä vakuutusyhtiön väittämä venähdysvamma.
A on 24.4.2022 toimittanut lautakunnalle lisäselvityksenä valokuvia laiturista sekä selostuksen, jossa kertoo, että vahinkotapahtuman sattuessa vesi oli talven jäljiltä korkealla ja laituri oli vain osin kivien päällä ja osin veden varassa. Lisäksi se oli liikkunut jäiden vuoksi osin paikoiltaan ja oli epätasainen ja ”mutkalla”. Kun A 24.5.2020 pesi käsiään laiturilla, laituri oli kiikkerä, koska se oli osin veden varassa. Laituri siis ”niiasi”, kun sen reunassa seisoi käsiä pestessä, ja tästä aiheutui epävakautta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö pitää asiassa tekemäänsä ratkaisua vakuutusehtojen mukaisena ja katsoo, ettei aihetta sen muuttamiseen ole.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 25.5.2020–24.3.2021.
Yleislääkärin sairauskertomustekstin 25.5.2020 mukaan A on ollut pesemässä käsiä järvessä, kun oikeaan polveen on tullut napsahdus. Tapahtuman jälkeen on ollut vaikea kävellä, mutta polvituki on auttanut. Vastaanotolla on todettu kivun tulevan polven ulkosivulle sivusiteiden alueelle ja myös reiden jänteisiin ja lihaksiin. Nestelisää, verenpurkaumaa tai nivelraon aristusta ei ole todettu. A:lle on ohjeistettu polvituen käyttö ja määrätty sairauslomaa viikon ajaksi. Polvea on ohjeistettu hoitamaan kohoasennolla, kylmällä ja kivun sallimissa rajoissa liikkeellä.
Ortopedin laatiman E-lausunnon 9.6.2020 mukaan A:lle on tehty oikean polven magneettitutkimus, jossa on todettu sääriluun ulkonivelnastan kantavalla pinnalla noin senttimetrin kokoisella alueella rustonalaista hohkaluuturvotusta ja samalla kohtaa rustovaurio. Muilta osin kantavat pinnat ovat olleet tasaiset. Samaan polveen aiemmin 18.6.2018 tehdyssä magneettitutkimuksessa ei ole todettu vastaavia löydöksiä. A:lle on suositeltu lisätutkimuksena kartiokeilakuvausta. Kartiokeila-TT-kuvausta koskevan lausunnon 30.6.2020 mukaan kuvauksessa ei ole todettu selkeään, rustopinnan läpäisevään vaurioon viittaavaa.
Oikean polven magneettitutkimusta 16.9.2020 koskevan, 17.9.2020 päivätyn lausunnon mukaan tutkimuksessa on todettu sääriluun ulomman nivelnastan keskeisellä pinnalla vähäistä rustopinnan epätasaistumista ja paikallinen gradus IV -tason halkeama luun pintaan. Sen alla on todettu hyvin lievää hohkaluuturvotusta, joka on vähentynyt kesäkuussa 2020 tehtyyn kuvaukseen verrattuna. Murtumaa tai luukuoliota ei ole kehittynyt.
Kirurgian poliklinikan tekstin 25.1.2021 mukaan A:lle on tehty oikean polvinivelen tähystys, jonka yhteydessä on todettu kuvantamistutkimuksissa nähty rustovaurio, jonka alue on mikrofrakturoitu. Tekstin 24.3.2021 mukaan A on ollut tyytyväinen leikkaustoimenpiteen tuloksiin. Terävät ja polttavat kipuoireet polven ulkoreunalta ovat hävinneet. Polvessa on vielä ilmennyt etuosien kiristystä loppuojennuksessa ja jonkinlaista pientä napsumista. A:lle on annettu ohjeita polven kuntoutukseen. Kontrolleja ei ole sovittu.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n oikean polven tutkimus- ja hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Ehtojen kohdan 1.2 (Muut korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, kaasumyrkytys, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttama myrkytys.
Lisäksi yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan
- paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunut vamma
- äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan viimeistään 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia. Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman tai muun vahinkotapahtuman sattumisesta on korvausta vaativalla, tässä tapauksessa A:lla.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Pelkkä vakuutetun oma voimanponnistus ilman ulkoista tekijää ei tee vahinkotapahtumasta vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa, vaikka vakuutettu loukkaantuisikin vahinkotapahtuman yhteydessä.
A on kertonut vahinkoilmoituksessaan, että hän 24.5.2020 meni laiturille, joka on puulaituri irtokivien päällä. A meni syvään kyykkyyn ja kurotti alaspäin ylettääkseen pesemään kädet. A nousi ylös ravistellen samalla käsiään ja kääntyi samalla lähteäkseen laiturilta. Syvästä kyykystä ylös nousun ja samanaikaisen kääntymisen aikana oikeasta polvesta kuului paukahdus ja siihen tuli välitön kipu. Tapaturman jälkeisen ensimmäisen lääkärikäynnin 25.5.2020 sairauskertomustekstissä mainitaan, että A oli pessyt käsiä järvessä, jolloin oikeasta polvesta kuului napsahdus. Vakuutusyhtiölle toimittamissaan muutoksenhakukirjelmissä ja lautakunnalle toimittamassaan valituksessa ja lisäselvityksessä A on kertonut, että kyseinen laituri on kivien päälle asetettu irtonainen ja keikkuva puulaituri. Kun A kurotteli pesemään käsiään, häntä alkoi huimata ja hän alkoi kääntyä keikkuvalla alustalla välttääkseen putoamisen veteen. Oikea jalka oli tukijalkana ja siihen kohdistui vääntötilanteessa voimakas energia, kun A samaan aikaan tasapainotteli keikkuvalla laiturilla pyrkien säilyttämään tasapainonsa. Tässä yhteydessä reisiluun pää iski sääriluun päähän ja sääriluuhun tuli rustovaurio.
Vakuutuslautakunta katsoo edellä kerrottuun viitaten, ettei asiakirjoissa ole kuvattu ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa. Tilanteeseen on liittynyt voimanponnistus A:n ponnistaessa ja kääntyessä pitääkseen tasapainonsa, mutta ei horjahdusta tai muuta liikkeen epäonnistumista. Reisiluun päätä se osuessa sääriluuhun ei voida pitää ulkoisena tekijänä. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että A:lle olisi 24.5.2020 aiheutunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma.
Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttamana vammana voidaan korvata lihaksen tai jänteen venähdysvamma. Tämän kaltaisen vamman hoitokuluja korvataan vakuutusehtojen mukaan enintään kuuden viikon ajalta. Tällöinkään ei makseta korvausta magneettitutkimuksesta tai leikkaustoimenpiteistä. Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan vakuutusyhtiö on maksanut A:lle korvauksia kuuden viikon ajan tapaturman sattumisesta tehtyjä magneetti- ja kartiokeila-TT-kuvauksia lukuun ottamatta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön suorittamia korvauksia vakuutusehtojen mukaisena. Magneettitutkimukset on rajattu vakuutusehdoissa tämän tyyppisissä vammoissa korvauspiirin ulkopuolelle, eikä venähdysvamman tutkimus edellytä kartiokeila-TT-kuvausta. Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa lisäkorvausta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov