Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s.1950) liukastui kotikadullaan 12.1.2017. Liukastumisen yhteydessä A loukkasi vasenta olkapäätään, jossa todettiin olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä, joka korjattiin leikkauksella. Lokakuussa 2017 A oli käynyt vuosittaisessa hammastarkastuksessaan, jonka yhteydessä hammaslääkäri havaitsi vaurioita hampaassa d.11.

Ham­maslääkärin lausunnon mukaan hampaassa todettiin fisteli ja syvä tasku (noin 10 mm palatinaalisesti). Hammas oli siirtynyt hieman paikoiltaan ja se heilui jonkin verran. Hammaslääkärin lausunnon mukaan A todennäköisesti loukkasi myös hampaan d.11 kaatumistapaturmassa. Hammasta on aluksi juurihoidettu, mutta myöhemmin on todettu, että hampaan juuri on poikki ja hampaan ti­lalle on jouduttu tekemään implantti hammassillan avulla.

A:n hampaan hoitokulut alun perin korvannut A:n oma yksityistapaturmavakuutusyhtiö Y oli hakenut hampaan hoitokuluja korvattavaksi vastuuvakuutuksesta takautumisoikeutensa perusteella.  Vakuutusyhtiö Y:n näkemyksen mukaan A:lla 11.10.2017 todettu hammasvamma on seurausta vastuuvakuutuksesta korvattavasta liukastumisvahingosta 12.1.2017. Näkemyksensä tueksi vakuutusyhtiö viittaa A:ta koskevaan hammaslääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa olevan tavanomaista, että kuvatut hammastapaturman aiheuttamat muutokset tulevat esille vasta jonkin ajan kuluttua.

Korvausta haettiin kaupungin vastuuvakuutuksesta, jonka vastuulla oli sen alueen liukkaudentorjunta, jolla A kaatui. Vakuutusyhtiö X antoi asiassa päätöksen, jossa se totesi, ettei A:lla todettujen hammasvaurioiden voida katsoa olevan syy-yhteydessä 12.1.2017 liukastumistapaturmaan. Yhtiö toteaa, ettei alkuvaiheen tietojen perusteella A ole liukastuessaan lyönyt kasvojaan, vaan tapaturmassa on aiheutunut kiertäjäkalvosimen repeämä. Yhtiö toteaa myös, että A:lla ei ollut ollut oireita hampaaseensa liittyen, vaan vaivat ovat sattumalta ilmenneet vasta 9 ja 12 kuukautta tapaturman jälkeen. Kaupungin vakuutusyhtiön mukaan kyse on näin ollen vahinkotapahtumasta riippumattomista sairausperäisistä tiloista.

Tapaturmavakuutusyhtiön ratkaisusuosituspyyntö

Tapaturmavakuutusyhtiö Y pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta siitä, ovatko vahingonkärsinyt A:lla 11.10.2017 todettu hampaan d.11 fisteli ja muut vauriot seurausta 12.1.2017 liukastumistapaturmasta.

Vakuutusyhtiö Y toistaa pyynnössään asian tapahtumatiedot ja katsoo edelleen, että A:lla todetut hammasvauriot ovat syy-yhteydessä 12.1.2017 liukastumisvahinkoon. A on käynyt säännöllisesti vuosittain tarkastuksessa ja hampaita on myös kuvattu säännöllisesti. Mikäli kyse olisi ennen tapaturmaa kehittyneestä sairausperäisestä vauriosta, olisi vauriot todennäköisesti havaittu jo aiemmissa säännöllisissä tarkastuksissa. Tällaisia havaintoja ei kuitenkaan ole tehty ja A:lla todettu noin 10 mm ientasku ei vakuutusyhtiö Y:n mukaan voisi sairausperäisenä löydöksenä esimerkiksi parodontiitista johtuen kehittyä nopeasti ja näin ollen se olisi ollut havaittavissa jo aiemmissa hammastarkastuksissa samoin kuin hampaassa todettu liikkuminen. Näin ollen vakuutusyhtiö Y katsoo, että A:lla todettu hammasvamma on todennäköistä seurausta 12.1.2017 sattuneesta liukastumisesta. Näkemyksensä tueksi vakuutusyhtiö toteaa, että A:lla on myös liukastumisen yhteydessä aiheutunut olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä, mikä merkitsee sitä, että kyseessä on ollut varsin voimakasenerginen kaatuminen, jolloin on mahdollista, että samassa yhteydessä A:n hampaat ovat kolahtaneet yhteen seurauksin, että hampaan d.11 juureen on syntynyt murtuma, jonka johdosta hammasydin on pikkuhiljaa kuoleentunut ja aiheuttanut hammastarkastuksessa todetut vauriot.

Lopuksi vakuutusyhtiö Y toteaa vielä, että vastuuvakuutusyhtiö X on myös 22.5.2018 päätöksellään korvannut hampaan d.11 hoitokuluja osittain, eli vakuutusyhtiö X ei ole tuolloin kiistänyt hammasvaurioiden ja liukastumistapaturman välistä syy-yhteyttä.

Edellä todetuin perustein vakuutusyhtiö Y katsoo, että vakuutusyhtiö X:n tulisi korvata esitetty regressivaatimus kunnossapitovelvollisen tahon vastuuvakuutuksesta.

Vastuuvakuutusyhtiön vastine

Vastuuvakuutusyhtiö X kiistää tapaturmavakuutusyhtiön vaatimuksen ja toistaa aiemman kantansa asiassa.

Vastineessaan X toistaa asian tapahtumatiedot sekä asian käsittelyn kulun ja toteaa, että asiassa ei ole edes väitetty, että A olisi 12.1.2017 vahinkotapahtuman yhteydessä lyönyt kasvonsa johonkin tai että hampaiden alueelle olisi kohdistunut minkäänlaista iskua. Vakuutusyhtiö Y:n esittämästä päättelystä, että A:n hampaat olisivat kaatuessa kolahtaneet yhteen ei ole esitetty mitään selvitystä. A:lla ei ole myöskään vahinkotapahtuman jälkeen ollut hampaiden alueella kipuja eikä hän ole hakeutunut hammaslääkäriin. Sen sijaan kerrotut vaivat ovat ilmenneet vasta yhdeksän ja 12 kuukautta tapaturman jälkeen.

Vastineen mukaan, jotta terve hammas voisi haljeta ja murtua juuren kärjen alueelta ja aiheuttaa muutkin havaitut löydökset, olisi iskun kasvojen alueelle täytynyt olla erittäin voimakas ja A olisi tällöin varmastikin hakeutunut hoitoon pian tapaturman jälkeen jo pehmytkudosvammojenkin vuoksi. Näin ei siis kuitenkaan ole tapahtunut. A:lla on ollut vuosien ajan hampaissaan hammaskiveä ja hampaiden kiinnityskudossairautta eli parodontiittia, joka on hitaasti edennyt vuosien aikana takahampaista etuhampaisiin päin. Hammas d.12 on ollut ristipurennassa ja hampaan d.11 on kuvattu roikkuneen hieman jo vuonna 2004. Hampaan d.11 siirtyminen ja liikkuvuus johtuvat hampaassa ja kiinnityskudoksessa olevasta tulehduksesta. Näin ollen kysymys on ollut liukastumistapahtumasta riippumattomista hampaiden sairauksista, joiden ei ole osoitettu olevan syy-yhteydessä 12.1.2017 sattuneeseen liukastumisvahinkoon, eikä asiassa annettua korvausratkaisua ole näin ollen syytä muuttaa.

Vakuutuslautakunnan asiantuntijalausunnon jälkeen antamassaan lisävastineessa vakuutusyhtiö X toistaa asiantuntijalausunnon perusteluja olennaisiksi katsomaltaan osin ja toteaa vielä, että asiantuntijalääkäri Piirosen lausunto on hyvin perusteltu ja tukee vastuuvakuutusyhtiön näkemystä asiassa.

Vakuutetun kuuleminen

Vakuutuksenottajana olevalla kaupungilla ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta.

Piironen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A:lla on 11.10.2017 todettu ns. sattumalöydöksenä hampaan d.11 alueella fisteli ja sittemmin 24.1.2018 hoitokertomusmerkinnän mukaan apikaalinen (juuren kärjen alueen) murtuma. Hoitomerkinnöistä käy Piirosen mukaan ilmi, että A:lla on ollut hampaistossaan asentovirhe jo vuonna 2004. Hammas d.11 on roikkunut (eli ollut pidentynyt suhteessa muuhun hammaskaareen) ja viereinen d.12 on ollut ristipurennassa. A on käynyt säännöllisesti hammastarkastuksissa, mutta hampaasta d.11 on otettu röntgenkuva vasta vuonna 2017 fistelin ilmaannuttua. Piirosen mukaan A:lla todetut muutokset sopivat pitkäaikaisen hampaan asentovirheen, purentatrauman ja niiden mukanaan tuomien tukikudosongelmien aiheuttamaksi. Edellä mainitut tilat voivat aiheuttaa hampaan devitalisoitumisen ja siitä seuraavan hammasta ympäröivien kudosten tulehduksen fisteleineen. Niin ikään Piirosen mukaan mahdollisen juuren kärjen murtuman voi selittää juuren ulkoinen tai sisäinen syöpymä, josta on ollut joitain viitteitä röntgenkuvissa.

Piironen toteaa lausunnossaan, että puuttuvan röntgenkuvaseurannan sekä heikkolaatuisten röntgenkopioiden vuoksi tapauksen arviointi on ollut hankalaa, mutta koska edellä mainitusti hampaassa d.11 on ollut tukikudosongelmia pitkään, on Piirosen mukaan todennäköisempää, että ongelmat ovat ennemmin hammassairauden kuin tapaturman aiheuttamia. Tähän viittaa myös se, ettei hampaiden osalta ole hakeuduttu hoitoon heti vahinkotapahtuman jälkeen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on kyse siitä, onko asiakkaan hampaan d.11 hoidon tarve syy-yhteydessä 12.1.2017 sattuneeseen vahinkotapahtumaan.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain (31.5.1974/412) 2 luvun 1.1 §:n mukaan, joka tahallisesti tai tuottamuksesta aiheuttaa toiselle vahingon, on velvollinen korvaamaan sen, jollei siitä, mitä tässä laissa säädetään, muuta johdu.

Lain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista, ansionmenetyksestä, kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta ja pysyvästä haitasta.

Vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 203.1 (Korvattavat vahingot) mukaan vakuutusturva korvaa vakuutuksenottajan olevan yhteisön
- toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon,
- toiminnassa liikkeelle lasketusta tuotteesta toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon sekä
- julkista valtaa käytettäessä aiheutetun varallisuusvahingon,
joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.
…

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa A oli liukastunut 12.1.2017 kaupungin huollettavalla katualueella ja kaatumisen seurauksena satuttanut vasemman olkapäänsä. E-lausunnossa 30.1.2017 todetaan, että 24.1.2017 annettujen esitietojen mukaan A oli kaatunut 12.1.2017 ja loukannut vasemman olkapäänsä. E-lausunnon 15.3.2017 mukaan A oli kaatunut vasemman kätensä varaan. Lokakuussa 2017 vuotuisen hammastarkastuksen yhteydessä hammaslääkäri oli todennut A:n hampaassa d.11 vaurioita, jotka olivat hammaslääkärin lausunnon mukaan todennäköisesti syntyneet 12.1.2017 tapaturman seurauksena. Hampaassa d.11 todettiin fisteli ja syvä tasku. Hammas oli siirtynyt hieman paikoiltaan ja se myös heilui jonkin verran. Sittemmin 24.1.2018 kyseisessä hampaassa todettiin lisäksi juuren kärjen alueen murtuma.  A:n hampaan hoitokuluja korvattiin ensisijaisesti A:n oman tapaturmavakuutuksen perusteella ja sittemmin tapaturmavakuutuksen myöntänyt vakuutusyhtiö Y haki suorittuja korvauksia kaupungin vastuuvakuutuksesta takautumisoikeuden perusteella. Vastuuvakuutusyhtiö X katsoi, ettei A:n hampaiden vaurioiden voida katsoa olevan syy-yhteydessä 12.1.2017 sattuneeseen liukastumiseen.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta siitä, voidaanko hampaan d.11 löydösten katsoa olevan seurausta 12.1.2017 sattuneesta liukastumisesta. Piironen toistaa lausunnossaan A:n hampaistossa 11.10.2017 ja 24.1.2018 todetut löydökset ja toteaa, että käytettävissä olevista hoitomerkinnöistä käy ilmi, että A:n hampaistossa on todettu asentovirhe jo 20.4.2004. Merkintöjen mukaan hammas d.11 on roikkunut ja viereinen hammas d.12 on ollut ristipurennassa. Piironen huomauttaa myös, että hampaasta d.11 on otettu ensimmäinen röntgenkuva vasta fistelin toteamisen jälkeen vuonna 2017. Piirosen mukaan A:lla hampaassa d.11 todetut muutokset sopivat pitkäaikaisen asentovirheen, purentatrauman ja niiden mukanaan tuoman tukikudosongelman aiheuttamaksi. Myös hampaassa todettu juuren murtuma sopii Piirosen näkemyksen mukaan mahdollisesti tulehduksen aiheuttamaksi, josta on jonkinlaisia viitteitä käytettävissä olevissa röntgenkuvissa. Piironen toteaa, että ottaen huomioon sen, että hampaassa d.11 on ollut tukikudosongelmia jo pitkään, ovat nyt vuonna 2017 todetut vauriot todennäköisemmin hammassairauden aiheuttamia. Tätä käsitystä tukee Piirosen mukaan se, ettei A ole hakeutunut hammashoitoon välittömästi tapaturman jälkeen.

Vakuutuslautakunta viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo asiassa jääneen osoittamatta, että A:n hampaassa d.11 lokakuun 2017 jälkeen todetut muutokset ja niistä johtuvat hoidontarve olisivat seurausta 12.1.2017 sattuneesta liukastumisesta. Lautakunta toteaa vielä, että asian arvioinnissa on kiinnitetty erityistä huomiota A:n hampaassa jo ennen vahinkotapahtumaa todettuihin löydöksiin sekä siihen, ettei A ole vahinkotapahtuman jälkeen hakeutunut hammashoitoon vasta kuin lokakuussa 2017, jolloin kyseessä oli ennalta sovittu hammastarkastus.

Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa vielä lopuksi, ettei sitä seikkaa, että vakuutusyhtiö X on maksanut Y:n esittämän takautumisvaatimuksen johdosta A:n hampaiden alkuvaiheen kuluja, voida pitää osoituksena siitä, että X olisi myöntänyt hampaan hoidosta mahdollisesti myöhemmin aiheutuvien kulujen olevan syy-yhteydessä 12.1.2017 vahinkotapahtumaan.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, ettei X:llä ole velvoitetta suorittaa yhtiö Y:lle enemmälti takautumisvaatimukseen perustuvia korvauksia.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Haapasaari
Karhu
Korpiola