Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1974) oli 30.6.2017 pyöräilemässä, kun työmaa-aita kaatui hänen päälleen ja hän kaatui ja löi päänsä. A:lla todettiin tapaturman jälkeen leikkaushoitoa vaatinut laaja-alainen aivoverenvuoto sekä aivoruhjeita. Lisäksi todettiin muun muassa suun avaamisen vaikeutta ja näkövaikeuksia. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta muun muassa tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 25.3.2020. Yhtiö katsoi, että A:lle oli jäänyt tapaturman seurauksena haittaluokkaa 7 vastaava haitta, mikä koostui lievästä aivovamman jälkitilasta ja vaikeasta purentahäiriöstä. Päätöksellään 6.4.2022 yhtiö arvioi asian uudelleen ja katsoi, että A:lle oli lisäksi aiheutunut haittaluokkaa 1 vastaava pysyvä haitta silmän lihaksiston lievästä ulkosuoran heikkoudesta, joka todennäköisemmin johtuu loitontajahermon lievästä halvauksesta. Yhtiö maksoi A:lle yhtä haittaluokkaa vastaavan lisäkorvauksen.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön arvioimaan pysyvän haitan haittaluokkaan ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, että aivovamman jälkitila on keskivaikea. Kuudennen aivohermon halvauksen vuoksi oikealla silmällä ei näe enää tarkasti. Tapaturmasta ja leikkauksesta on aiheutunut ohimolihaksen vaurio, jonka vuoksi A:lle aiheutuu kipuja koko kallon ja kasvojen alueelle. A:lla on kroonisia kipuja, joita hoidetaan pysyvillä botox-pistoksilla ja suun kautta otettavilla lääkkeillä. Öisin A käyttää purentakiskoa. Tapaturmavammoista on aiheutunut pysyvä unettomuus, jonka vuoksi A joutuu käyttämään neljää eri lääkettä nukkuakseen. Pysyvää haittaa aiheutuu myös olkapään ja kallon arvista. Kallon avauksesta johtuen A:n päässä on vierasesine, josta johtuvan infektioriskin vuoksi ohimolihaksen korjausleikkaus ei onnistu.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan toimittamassaan lisäkirjelmässä A käy läpi oirekuvaansa ja korostaa erityisesti unettomuudesta aiheutuvia toiminnanrajoitteita. Siltä osin kuin asiantuntijalausunnossa on mainittu A:n palanneen aiempaan työhönsä, A huomauttaa, että tämä vaatii suuria ponnisteluita ja aiheuttaa ajoittain sietämätöntä kuormittuneisuutta. Sairauspoissaoloja on kertynyt jossakin määrin, koska A ei ole kyennyt väsymyksen, unettomuuden ja/tai särkyjen takia olemaan työssään. Työstä palautuminen, arjen rytmittäminen ja tasapainoilu arjen ja jaksamisen kanssa vaatii A:lta paljon enemmän ponnisteluita kuin keskimäärin. Työssä toimiminen vaatii erikoisjärjestelyitä, kuten hiljaista työtilaa, riittävää tauotusta ja kohtuullisen pituisia työpäiviä. Muistaminen ja keskittyminen aiheuttavat haasteita. Neuropsykologisten ongelmien lisäksi A:lle on jäänyt myös aistiyliherkkyys, jonka vuoksi osa tuoksuista, kirkkaat valot ja äänet aiheuttavat edelleen kovia kiputiloja kallon ja kasvojen alueelle.

Tapaturman aiheuttamaa kovaa kallon ja kasvojen alueen kipua on hoidettu vuosien ajan eikä siihen ole löydetty parantavaa hoitokeinoa. A saa säännöllisesti botuliinipistoksia kasvojen ja kallon alueelle ja joutuu käyttämään joka yö purentakiskoa kasvojen ja kallon alueen kipujen ja bruksismin vähentämiseksi. Kuudennen aivohermon halvaus aiheuttaa suuria vaikeuksia arjessa. A joutuu katsomaan asioita lähinnä vasemmalla silmällä eli kääntämään päätään vinoon katsottavaa kohti ns. kyklooppimaisesti. A ei kykene katsomaan enää tietynlaisia rakenteita ja kuvioita, koska silmät eivät kykene tarkentamaan niihin millään tavoin.  Liikenteessä oikeaan silmään ei voi luottaa oikealle katsottaessa tai muissa nopeaa reagointia vaativissa tilanteissa. Jatkuva väsymys vaikeuttaa silmän kykyä tarkentaa, koska silmän lihas ei väsyessään jaksa tarkentaa.

A katsoo, ettei Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa ole perehdytty hänen asiaansa riittävällä tavalla. A katsoo, että hänelle jäänyt pysyvä haitta on huomattavasti vakavampi kuin mitä asiantuntijalausunnossa on arvioitu. Ennen tapaturmaa A oli täysin perusterve henkilö, jolla ei ollut minkäänlaisia diagnooseja, pitkäaikaissairauksia, lääkityksiä taikka muita toimintakykyä alentavia rajoitteita. A vietti tapaturmaan asti täysipainoista terveen ihmisen elämää ilman elämää rajoittavia ja elämänlaatua suuresti laskevia haittoja, jotka tapaturma jätti A:lle.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö pitää suorittamaansa haittakorvausta asianmukaisena. Yhtiön kannan mukaan A:lle on jäänyt tapaturman seurauksena lievä aivovamman jälkitila, joka vastaa haittaluokituksen 768/2015 lievää aivovamman jälkitilaa koskevan asteikon yläosaa ja haittaluokkaa 5. Vaikean purentahäiriön (hampaat ja leuat) osalta pysyvän haitan on arvioitu olevan haittaluokan 3 mukainen. Yhtiö katsoo, että bruksismin taustalla on todennäköisesti tapaturmasta ja kallon avauksesta aiheutuneesta pehmytkudosvauriosta aiheutuva kasvojen ja pään alueen kiputila. Lisäksi A:lle on yhtiön kannan mukaan jäänyt haittaluokkaa 1 vastaava haitta silmän lihaksiston lievästä ulkosuoran heikkoudesta, joka todennäköisimmin johtuu lievästä oikeanpuoleisesta loitontajahermon vauriosta. Yhteinen haitta vastaa haittaluokkaa 8.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 30.6.2017–28.1.2022. Lisäksi lautakunnalle on toimitettu värivalokuvat kallon leikkausarvesta leikkaustoimenpiteen jälkeen sekä solisluun alueen leikkausarvesta.

Yliopistollisen sairaalan päivystyksen tekstin 30.6.2017 mukaan A on tuotu päivystykseen ambulanssilla pyörällä kaatumisen jälkeen. Rakennustyömaan teräsaita on A:n pyöräillessä kaatunut sivusuunnasta A:n päälle. A:lla on ollut pyöräilykypärä päässä. Päivystyksessä A on kertonut muistavansa pyöräilleensä, mutta aidan päälle kaatumista tai ambulanssin tuloa hän ei ole muistanut. Viimeisimmät muistikuvat ovat olleet ambulanssista kuljetuksen aikana. Ambulanssin paikalle tullessa A on maannut selällään asfaltilla, oikealla puolella otsalla on ollut kuhmu ja oikeassa solisluussa tunnusteluarkuutta. A on ollut pahoinvoiva. Näköhäiriöitä tai raajojen puolioireita ei ole ollut. Tutkittaessa A on ollut asiallinen ja orientoitunut ja neurologinen status on ollut normaali. Oikeassa solisluussa on ollut etäisen pään tunnusteluarkuutta ja vaikutelma sijoiltaanmenosta. A:lle on ohjelmoitu pään tietokonekerroskuvaus ja solisluun röntgenkuvaus. Pään kuvauksessa on todettu oikealla kallonmurtuma ja sen alla kovakalvonulkoinen verenvuoto. Keskiviivasiirtymä vasemmalle on ollut noin 3 millimetriä. Solisluun murtuman osalta on päädytty konservatiiviseen hoitoon.

Neurokirurgian tekstin 30.6.2017 mukaan tilanteessa on päädytty kiireelliseen leikkaukseen. A:lle on tehty kallonavaus ja kovakalvonulkoinen verenvuoto on poistettu. Neurokirurgian vuodeosaston hoitoaikaa 1.–6.7.2017 koskevan loppulausunnon mukaan A on saanut leikkauksen jälkeen fysioterapeuttista kuntoutusta. Neurologisia puutosoireita ei ole todettu ja fysioterapia on lähtenyt etenemään hyvin. Osastojakson aikana on tehty pään magneettitutkimus, jossa on jäännösverenvuodon lisäksi todettu ruhjeet oikealla ja vasemmalla ohimolohkossa. DAI-muutoksia tai muuta poikkeavaa valkeassa aineessa ei ole todettu. A on kotiutunut hyvävointisena toipilaana.

Traumaosaston hoitoaikaa 11.–12.8.2017 koskevan loppuarvion mukaan solisluun murtuma ei ole luutunut ja sen asento on seurannassa huonontunut, joten murtuma on levytetty. Kontrollikäyntiä 31.8.2017 koskevan tekstin mukaan murtuman ja luudutusmateriaalin asento on kontrollikuvissa ollut hyvin ennallaan ja leikkaushaava on parantunut hyvin. A n ohjattu kuntoutusta varten fysioterapeutille. Kontrollikäyntiä 21.9.2017 koskevan tekstin mukana murtuma on kliinisesti hyvin stabiloitunut ja parantunut ongelmitta. Liikelaajuudet ovat olleet täysin normaalit ja A on ollut solisluun murtuman osalta kivuton. Kontrolleja ei ole sovittu.

Suu- ja leukasairauksien klinikan tekstin 22.8.2017 mukaan A on tullut tutkittavaksi lähetteellä oikean leukanivelen kivun vuoksi. A:lla on tapaturman 30.6.2017 jälkeen ollut suun avaamisen vaikeutta ja ajoittaista leukanivelkipua. Ennen tapaturmaa A:lla ei ole ollut leukaniveloireita. Tutkittaessa on todettu suun avaamisessa rajoitusta. Leukalukon syyksi on arvioitu ohimolihakseen kajoamisesta leikkaustoimenpiteessä tai ohimovaltimon vuodon aiheuttamaa verenpurkaumaa, periaatteessa on arvioitu, että myös nestekertymä niveltilassa on mahdollinen. A:lle on ohjeistettu suun avausharjoitukset ja varattu jatkoaika purentafysiologille sekä ohjeistettu käyttämään kipuun tarvittaessa tulehduskipulääkkeitä.

Aivovammapoliklinikan tekstin 28.8.2017 esitietojen mukaan A on kertonut muistavansa tapaturmasta työmaa-aidalle tulon. Tapaturman jälkeen A on ollut tajuton noin 15 minuutin ajan, ambulanssista A muistaa sumuisesti tapahtumia ja kysymyksiä, ja päivystyksestä siellä tehdyt radiologiset kuvaukset. Muistitapahtumat ovat yksittäisiä ja usvan takaa. Yhtenäiset muistikuvat tulevat vasta noin 2–4 vuorokauden kuluttua vuodeosastolla olon ajalta. Kotiutuksen jälkeen A:lla on ollut alkuvaiheessa lisääntyvää väsymystä. Aivotoiminnan häiriöiden osalta A on kertonut haju- ja makuaistin hallusinaatioista, ei kuitenkaan kyseisten aistien häviämisestä. Ärtyneisyys on jonkin verran lisääntynyt, ja oikealla kallon leikkausalueella on ollut särkyä, johon on ollut käytössä särkylääkkeitä. A:lla on ollut lisääntynyttä hikoilua, nukahtamisongelmia, lievää ääniyliherkkyyttä ja suhteellisen vähäistä kuormitusväsymystä. Vastaanotolla A on keskustellut asiallisesti. Neurologinen statustutkimus on ollut löydöksiltään normaali. Runsaan hikoilutaipumuksen vuoksi on tilattu aivolisäketoimintojen laboratoriotutkimuksia. Tekstin 18.9.2017 mukaan laboratoriotutkimukset ovat olleet löydöksiltään normaalit, eikä niissä ole ollut viitteitä aivolisäkkeen toimintahäiriöstä.

Neurokirurgian kontrollikäyntiä 4.9.2017 koskevan tekstin mukaan A on lähtenyt toipumaan odotetusti. Alkuun on ollut väsyneisyyttä ja keskittymiskyvyn ongelmia sekä lievää ärtyneisyyttä; A on kokenut oireiden vähitellen lievittyneen. Pään alueen haava on tutkittu ja todettu arven olevan siisti ja hyvin sulkeutunut. A on kuitenkin kertonut ohimolla oikealla tuntuvista tuikkivista kivuista ja säryistä. Kipulääkkeenä on ollut käytössä Burana 600 mg, jota A on käyttänyt päivässä 1–2 tablettia. A on kokenut kipuoireen lievittyneen. Suun avaaminen on ollut aikaisempaa helpompaa. A:lle on ollut tulossa aivovammapoliklinikan arvio. Neurokirurgialle ei ole sovittu jatkokontrolleja.

Purentafysiologian erikoishammaslääkärin tekstin 19.9.2017 mukaan A on kertonut kärsineensä kivusta oikealla ohimolihaksen ja ulomman puremalihaksen alueella sekä ohimon alueelle paikallistuneesta päänsärystä viimeisen kuukauden aikana. A:lla on tutkittaessa todettu suun avausrajoitus, jolle ei ole löytynyt selittävää leuan luisista rakenteista. Purentafysiologi on arvioinut, että suun avausrajoitus on todennäköisesti kehittynyt tapaturman jälkeisestä pehmytkudosvauriosta ja leikkauksesta johtuvista syistä. Paranemista voi osaltaan hidastaa A:n taipumus purra hampaita yhteen öisin. A on saanut omahoito-ohjeistusta, minkä lisäksi on päätetty valmistaa stabilisaatiokisko yökäyttöön puremalihaksia rentouttamaan ja paranemista edistämään.

Silmäklinikan tekstin 5.1.2018 mukaan A on tullut tutkittavaksi tapaturman jälkeisten näkövaikeuksien vuoksi. Erityisesti nopean liikkeen seuraaminen esimerkiksi liikenteessä on tuntunut hankalalta. A:lla on ollut tarkennusvaikeutta, joskaan ei varsinaisesti kaksoiskuvia. Ongelmat ovat korostuneet hämärässä. A on mielellään kääntänyt koko päätä sen sijaan, että tekisi nopeita silmänliikkeitä. Ongelmat ovat korostuneet hämärässä. Lisäksi A:lla on ollut jonkinlaista hahmottamisvaikeutta erilaisia pintoja katsoessa. Lukiessa ei niinkään ole ollut ongelmia. Tutkittaessa on todettu lievää oikean ulkosuoran heikkoutta, jonka on todennäköisesti arvioitu johtuvan lievästä oikeanpuoleisesta loitontajahermon halvauksesta. Silmälääkärin arvion mukaan kyseessä on tapaturman aiheuttama loitontajahermon halvaus. Tekstin 28.11.2018 mukaan silmästatus on ollut tammikuun 2018 tutkimusta vastaava.

Korvaklinikan tekstin 13.2.20218 mukaan A on tullut kuuloarvioon neurologin lähetteellä. Tapaturman jälkeen A:lla on ollut väsymystä ja aistiyliherkkyyttä, ja äänet ovat kuormittaneet A:ta voimakkaasti. Äänistä on aiheutunut jopa kipua pään sisälle. Hälyssä kuuleminen on ollut erityisen ongelmallista, toisaalta kovat äänet ovat tuntuneet varsin epämiellyttäviltä. Tutkittaessa on todettu äänesaudiometriassa normaalialueella oleva kuulo. A:lle on suositeltu hälyäänitestin tekemistä. Tästä tutkimuksesta ei ole toimitettu selvitystä Vakuutuslautakunnan käyttöön.

Neuropsykologin konsultaatiovastauksen 10.4.2018 (sisältyy E-lausuntoon 15.6.2018) mukaan A:lle on tehty neuropsykologinen arvio, jossa A:n kognitiivinen suoriutuminen on näyttäytynyt pääosin kohtalaisen sujuvana ja vähintään ikäryhmän keskitasoa vastaavana. Tutkimuksessa on kuitenkin tullut esiin väsyvyyttä ja kuormittumista kognitiivisessa työskentelyssä, tarkkaavuuden säätelyn häiriöalttiutta, työmuistin kapeutumista ja kuormittuvuutta sekä lievää muistitoimintojen tehottomuutta ja häiriöalttiutta, mitkä näkyvät selkeimmin kielellisen aineksen oppimisessa.

Purentafysiologin tekstin 25.4.2018 mukaan A on tullut aikaistetulle kontrollikäynnille, koska oikean puolen puremalihasten särky on alkuvuodesta pahentunut huomattavasti. Särky on paikantunut oikealle ohimolihaksen ja ulomman puremalihaksen alueelle. Silmämääräisesti tarkasteltuna mainittavaa turvotusta alueella ei ole todettu. Tunnustellen ulompi puremalihas on tuntunut normaalilta, ohimolihaksessa on todettu hieman epäsymmetriaa vasemman puolen lihakseen verrattuna. Suun avaus on ollut normaali. Stabilisaatiokiskon purenta on tarkastettu ja kiskoa tasapainotettu tarvittavilta osin. A:ta on suositeltu käyttämään lämpöä lihasalueella ja hieromaan aristavia kohtia. A on kokenut saaneensa suurimman avun kipuun Triptyl 10 mg -lääkityksestä, jonka hän on ottanut iltaisin. Lääkitys on parantanut unta. Loppulausunnon 22.8.2018 mukaan leukanivelen tilanne on runsas vuosi tapaturman jälkeen ollut melko stabiili. A on tullut toimeen Triptyl-lääkityksen ja purentakiskon avulla, minkä lisäksi A on toteuttanut tarvittaessa omahoitoa. Stabilisaatiokiskon käyttöä ja Triptyl-lääkitystä on ohjeistettu jatkamaan toistaiseksi. Hoito suusairauksien klinikalla on päättynyt.

Neurologian poliklinikan tekstin 7.5.2018 mukaan A on toipunut työhön ja pärjännyt siinä varsin hyvin. Kuntoutukseen ei ole arvioitu olevan tarvetta.

Yliopistollisen sairaalan aivovammapoliklinikan alkuarvion 23.8.2019 mukaan A on tullut tutkittavaksi toisen yliopistollisen sairaalan neurokirurgian klinikan lähetteellä aivovamman jälkitilan toista arviota varten. A:n aivovamman on arvioitu kallonsisäisten löydösten ja 3–4 päivän muistiaukon perusteella olleen alkuvaiheen luokitukseltaan keskivaikea. Jälkioireina A:lle on jäänyt väsyvyyttä, aistiyliherkkyyttä, univaikeuksia ja hankala päänsärkyproblematiikka, minkä lisäksi A:n on välttämätöntä käyttää leukanivelongelman vuoksi tehtyä purentakiskoa oikean puolen kipujen vähentämiseksi. Lisäksi A:lle on jäänyt loitontajahermon lievän heikkouden seurauksena kaksoiskuvataipumus, johon on ollut osittainen apu prismalaseista. Päänsärky on VAS-asteikolla ollut pahimmillaan tasoa 10, oikeanpuoleinen tyypillisesti, ja viikoittain enimmillään VAS 8. Äänet, valot ja hajut ovat pahentaneet päänsärkyä, pahoinvointia A:lla ei ole ollut. Päänsäryn estolääkkeenä on ollut käytössä Triptyl, jota A on yrittänyt vähentää, mistä päänsäryt ovat yltyneet. Toisena ongelmana on ollut tuikkiva kasvokipu, joka on ilmaantunut vuoden 2019 puolella. A on kokenut aistiyliherkkyyttä erityisesti äänistä ja hajuista, mutta myös valoista. Vastaanotolla neurologinen status on ollut normaali. Aivovammapoliklinikan loppulausunnon 11.10.2019 mukaan on arvioitu, että A:lle on jäänyt keskivaikean aivovamman seurauksena jälkitila, joka yltää vaikeusasteeltaan lievän aivovamman jälkitilan ylärajoille.

Neurologian poliklinikan tekstin 17.9.2019 mukaan A on tullut arvioon pitkään jatkuneen posttraumaattisen päänsäryn vuoksi. Aivovammasta asti A:lla on ollut kipua, alkuun lähinnä leikkausalueella ja sittemmin vaihtelevasti kasvoilla ja takaraivolla sekä päälaella. Keväällä 2019 kipujen tilanne on pahentunut. Triptylin vaste on vähentynyt ja haitat korostuneet. Säryn lisäksi ongelmana on ollut unettomuus. Lääkitykseksi on otettu kokeiluun duloksetiini. Lisäksi on tehty konsultaatiopyyntö fysioterapeutille. Puhelinkontaktimerkinnän 20.11.2019 mukaan duloksetiini on auttanut hyvin kipuihin, ja tilanne on näiden suhteen ollut pitkästä aikaa hyvä. A on edelleen kärsinyt hankalasta unettomuudesta. Unettomuutta ja katkonaista yöunta parantamaan on aloitettu kokeiluun duloksetiinin rinnalle gabapentiini. Tekstin 4.3.2020 mukaan A:lla on ollut edelleen hankalaa unettomuutta, hän on nukkunut katkonaisesti, ja yli kuuden tunnin yöunet ovat olleet harvinaisia. Unettomuuteen on ollut käytössä Gabapentin- ja Stella-lääkitykset ja lisäksi neuropaattiseen kipuun Duloxetin, josta A on saanut kipuun hyvän vasteen. Unettomuuden hoitoon on otettu kokeiluun Mirtazapin-lääke.

Suu- ja leukasairauksien klinikan tekstien 28.6.–28.9.2021 mukaan A:lla on ollut jatkuvaa voimakasta kipua ohimoilla ja leuoissa sekä unibruksausta ja unen häiriöitä tapaturman jälkeen. A on jonkin verran hyötynyt gabapentiinista ja duloksetiinista, minkä lisäksi suu- ja leukasairauksien klinikalla on aloitettu botuliinipistoshoidot. Puremalihasten botuliinipistoshoidon jälkeen puremalihaskipu on merkittävästi vähentynyt. Fysioterapian loppuarvion 1.12.2021 mukaan A on käynyt fysioterapiassa puremalihasten kivun, leukanivelkivun ja bruksismin vuoksi kuusi kertaa aikavälillä 6.9.–1.12.2021. A on kokenut hyötyneensä fysioterapiakäynneistä botuliinipistosten ohella. Fysioterapeutin tekemät myofaskiaaliset käsittelyt ovat lievittäneet lihaskireyttä ja aktivoineet verenkiertoa ja kudosten elastisuutta, ja A on myös omaksunut hyvin omakäsittelytekniikat.

Psykiatrian unihäiriöpoliklinikan tekstin 15.10.2021 mukaan A on tullut unihäiriökonsultaatioon aivovammapoliklinikalta aivovamman jälkeisen unettomuuden takia. Unihäiriöpoliklinikan arviossa ei ole tullut esille psykologisia tekijöitä, jotka selittäisivät A:n unettomuutta. On pidetty mahdollisena, että kasvoalueen kivut ovat laukaisseet unettomuuden; molemmat alkoivat pian onnettomuuden jälkeen. Onnettomuuden jälkeen on alkanut myös bruksaus, joka huonontaa unen laatua. Hoidollisesti A on pysynyt lääkkeiden turvin toiminta- ja työkykyisenä. Hänen on arvioitu tarvitsevan unta syventävää sekä kipuja vähentävää lääkitystä mahdollisesti pidempäänkin. Unettomuuden lääkkeettömään hoitoon on ohjelmoitu KBT-iboost-käynnit unihoitajalle.

Aivovammapoliklinikalla laaditun E-lausunnon 21.12.2021 mukaan A:lle on jäänyt aivovammasta lievän ylärajoilla oleva aivovamman jälkitila, jonka oirekuva on vakiintunut. Arvio on vastaava E-lausunnossa 28.1.2022. Erillisen haitan muodostaa loitontajahermon toimintahäiriö, jonka johdosta näön laatu ja tarkennus on edelleenkin poikkeava ja häiriintynyt.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon aivovamman ja loitontajahermon vaurion seurauksena jääneestä pysyvästä haitasta neurologian erikoislääkäri Timo Pietilältä.

Pietilä käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A:lla oli selkeä, merkittävät kuvantamisessa todetut muutokset aiheuttanut aivovamma, jonka alkuvaiheen luokittelu oli keskivaikea. A on pystynyt palaamaan aikaisempaan työhönsä, mutta hänelle on jäänyt melko lieviä neuropsykologisia ongelmia, jotka ovat ilmenneet lähinnä väsyvyytenä, sekä herkkänä kuormittumisena kognitiivisessa toiminnassa ja lievänä muistitoimintojen tehottomuutena. Vaikka alkuvaiheen tilanne on ollut keskivaikea, vamman jälkioireet ovat suhteellisen lieviä. Lievän aivovamman jälkitilaan liittyvät lievät pysyvät oireet kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus ja vähän alentunut rasituksensieto. Nämä oireet kuvastavat hyvin A:lla kuvattuja oireita. Haittaluokka on korkeintaan 5, mikä arvio perustuu haittaluokituksen kohtaan 6, lievä aivovamman jälkitila.

Loitontajahermon toisen silmän hermotuksen vaikean vamman jälkitila aiheuttaa haittaluokituksen mukaan haittaluokan 1–2. Koska hermovaurio on A:n tapauksessa luonteeltaan vähäinen ja karsastustaipumus on korkeintaan ajoittain haittaa aiheuttava, on siitä koituva haittaluokka selvästi tämän liukuman alarajalla, eli haittaluokka on tältä osin 1. Arvio perustuu haittaluokkataulukon kohtaan 5.5.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:lle tapaturman 30.6.2017 seurauksena jääneen pysyvän haitan haittaluokasta.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2014 alkaen) kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 2.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa. Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 2.4.1 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta. (…)

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 5.2 (Leuat ja purentaelimet) mukaan vaikea purentahäiriö vastaa haittaluokkaa 2–4.

Haittaluokkataulukon kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaan ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe ja voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu vastaavat haittaluokkaa 0–3.

Haittaluokkataulukon kohdan 5.5 (Aivohermot) mukaan VI aivohermon eli loitontajahermon vauriosta aiheutuva yhden silmän vaikea silmän liikevajaus vastaa haittaluokkaa 1–2.

Haittaluokkataulukon kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.

Kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa ja vähän alentunut rasituksensieto. Sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.

Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Haittaluokkataulukon kohdan 13.2 (Arvet) mukaan arpien aiheuttama haitta arvioidaan asianmukaisen korjaavan kirurgian lopputuloksen mukaan. Raajojen ja vartalon arpien merkitys huomioidaan asianomaisen anatomisen alueen haitan arviointiperusteiden mukaan, mikäli niistä aiheutuu toiminnallista haittaa. Rumentavat arvet huomioidaan tämän kohdan mukaisesti. Kasvojen alueen arvet arvioidaan kasvojen muodon poikkeavuuden haitan mukaisesti. Merkittävästi rumentavat arvet vartalon ja raajojen alueella vastaavat haittaluokkaa 1–2.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.

1. Aivovamma

Vakuutuslautakunta toteaa, että aivovamman jälkitilan vaikeusaste on yleensä yhteydessä alkuvaiheen vaikeusasteeseen siten, ettei esimerkiksi alkuvaiheessa lieväksi luokitellusta aivovammasta voi seurata lievää vakavampaa jälkitilaa.
Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamman syntymisen edellytyksenä on päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, joka aiheuttaa aivotoiminnan häiriön. Tämän merkkinä akuuttivaiheessa todetaan jokin seuraavista:
1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku
2. vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia (PTA)
3. vamman aiheuttama henkisen tilan muutos (sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus)
4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu).

Aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäiseksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa. Aivovamma luokitellaan lieväksi, kun potilaan Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
1. enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. enintään 24 tunnin PTA (vammanjälkeinen muistiaukko)
3. vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa.

Aivovamma luokitellaan keskivaikeaksi, kun potilaalla todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvassa ja jokin seuraavista:
1. GCS-pistemäärä 9–12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. Yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. Yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A on saanut tapaturman 30.6.2017 yhteydessä kovakalvonulkoisen verenvuodon, joka on aiheuttanut noin 3 millimetrin keskiviivasiirtymän ja vaatinut kallonavauksen ja verenvuodon evakuoinnin. Lisäksi on todettu ohimolohkoissa aivoruhjeet. Tapaturmaan on liittynyt noin 15 minuutin tajuttomuus sekä läiskittäinen muistiaukko, joka on ollut noin 2–4 vuorokauden mittainen. Nämä seikat sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle tapaturmassa aiheutunut aivovamma on ollut alkuvaiheen luokitukseltaan keskivaikea.

Neuropsykologin arviossa huhtikuussa 2018 A:n kognitiivinen suoriutuminen on näyttäytynyt pääosin kohtalaisen sujuvana ja vähintään ikäryhmän keskitasoa vastaavana. Tutkimuksessa on kuitenkin tullut esiin väsyvyyttä ja kuormittumista kognitiivisessa työskentelyssä, tarkkaavuuden säätelyn häiriöalttiutta, työmuistin kapeutumista ja kuormittuvuutta sekä lievää muistitoimintojen tehottomuutta ja häiriöalttiutta, mitkä näkyvät selkeimmin kielellisen aineksen oppimisessa. A on ollut toisen yliopistollisen sairaalan aivovammapoliklinikan arviossa pysyvän haitan osalta. Tätä arviota koskevien sairauskertomustekstien ja myöhempienkin lausuntojen mukaan on katsottu, että A:lle on jäänyt aivovammasta lievä aivovamman jälkitila, joka sijoittuu haittaluokkataulukon mukaisen lievän aivovamman jälkitilan asteikon ylärajoille. A on kyennyt palaamaan tapaturman jälkeen työhön. Vakuutuslautakunta katsoo esitetyn lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella, että A:lle aivovammasta jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkataulukon kohdassa 6 tarkoitettua lievää aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 5.

2. Loitontajahermon vaurio

A:lle on aiheutunut tapaturman seurauksena VI aivohermon eli loitontajahermon lievään halvaukseen liittyvä oikean silmän lihaksiston lievä ulkosuoran heikkous, joka on todettu pysyväksi. Silmäklinikan konsultaatiovastauksesta 28.11.2018 ilmenee, että vammaan liittyy tarkennusvaikeutta liikkeen seuraamisessa, vaikeutta rajapintojen erottelussa ja silmien väsymistä. Näkökentissä ei ole todettu puutoksia. Vakuutuslautakunta katsoo esitetty lääketieteellinen selvitys ja asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioiden, että loitontajahermon vauriosta jäänyt haitta vastaa lähinnä haittaluokkataulukon kohdassa 5.5 tarkoitettua loitontajahermon vauriosta aiheutuvaa yhden silmän liikevajausta. Kyseessä on kuitenkin esitetyn selvityksen perusteella lievä haitta, joka sijoittuu asteikon alaosaan. Vakuutuslautakunta katsoo, että haittaluokka tältä osin on 1.

3. Ohimolihaksen vaurio

A:lle on tapaturman ja/tai tapaturmavammojen hoitamiseksi tehdyn leikkaustoimenpiteen seurauksena aiheutunut ohimolihaksen vaurio, johon liittyen on tapaturman jälkeen alkuvaiheessa ilmennyt suun avaamisen vaikeutta. Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella suun avausrajoitus on sittemmin palautunut. A:lle on kuitenkin jäänyt voimakas kipuoireisto purentaelimiin, kallon ja kasvojen alueelle, unibruksausta ja unen häiriöitä. A:lla on jatkuvassa käytössä purentakisko ja kipulääkitys. Kipuja hoidetaan lisäksi puremalihaksiin annettavilla botuliinipistoksilla, joilla on ollut hyvä vaste.

Purentaelimistön kivulla ja toimintahäiriöillä (temporomandibular disorders, TMD) tarkoitetaan puremalihasten, hampaiston ja niihin läheisesti liittyvien kudosten sairaus- ja kiputiloja sekä toimintahäiriöitä. Vaivat voidaan luokitella lihasperäisiin, nivelperäisiin ja näiden yhdistelmiin. TMD on yleisin kasvokivun aiheuttaja. Kivun lisäksi tavallisimpia oireita ovat leukaniveläänet, leukojen väsyminen ja jäykkyys, suun rajoittunut avautuminen ja alaleuan liikehäiriöt. TMD:hen saattaa liittyä myös epäspesifisiä oireita, kuten kivut, säryt ja vieraat tuntemukset leukojen, kasvojen ja pään alueella, korvaoireet, kuten korvakipu, korvien soiminen ja tukkoisuus, nieluoireet, kuten palan tunne kurkussa ja nielemisvaikeudet, äänen käyttöön liittyvät ongelmat, kuten äänen käheytyminen ja pettäminen, sekä niska- hartiasärky ja huimauksen tunne. (Purentaelimistön kipu ja toimintahäiriöt, Käypä hoito -suositus, julkaistu 16.4.2021.)

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on ohimolihaksen vaurion seurauksena aiheutunut purentahäiriö, johon liittyvät todetut purentaelimistön, kallon ja kasvojen alueen kivut ja unibruksaus. Lisäksi on arvioitu, että oirekokonaisuus on laukaissut A:n univaikeudet. Tämän oirekokonaisuuden Vakuutuslautakunta arvioi vastaavan haittaluokkataulukon kohdassa 5.2 tarkoitettua vaikeaa purentahäiriötä. Vakuutuslautakunta katsoo A:lle purentahäiriöstä aiheutuvan haitan asettuvan asteikon keskiosaan ja vastaavan haittaluokkaa 3 ottaen huomioon, ettei A:lla kuvata leukanivelen toiminnan ongelmia.

4. Arvet

A on vaatinut korvausta kallon ja solisluun alueen arvista. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:n yksityistapaturmavakuutus sisällä erillistä kosmeettisen haitan korvausta. Tapaturmasta aiheutunut ulkonäöllinen haitta voi kuitenkin tulla korvattavaksi haittaluokkataulukon kohtien 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) ja 13.2 (Arvet) perusteella.

Kallon alueen arvesta ei ole toimitettu Vakuutuslautakunnan käyttöön muita valokuvia kuin pian leikkauksen jälkeen otettu kuva, jonka perusteella ei voida tehdä päätelmiä arven ulkonäöstä paranemisprosessin jälkeen. Lautakunta toteaa kuitenkin, että arpi sijaitsee kuvan perusteella enimmäkseen hiusten alla, eikä siitä todennäköisesti aiheudu sellaista ulkonäöllistä haittaa, joka vastaisi haittaluokkataulukon kohdassa 5.4 tarkoitettua, vähintään haittaluokan 1 tasolle yltävää kasvojen alueen muodon poikkeavuutta. Solisluun arven osalta Vakuutuslautakunta toteaa käytössään olevan valokuvan perusteella, että kyseessä on näkyvä, mutta ei kuitenkaan haittaluokkataulukon kohdassa 13.2 tarkoitettu, merkittävästi rumentava arpi. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että A:lle olisi jäänyt arpien osalta vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.

5. Yhteinen haitta

Työtapaturma- ja ammattitautilain 84 §:n 4 momentin mukaan kahden tai useamman vamman tai sairauden haittaluokat yhdistetään kokonaishaitan määrittämiseksi käyttämällä seuraavaa laskukaavaa:

K = A + B – A x B / 20

Kaavassa K tarkoittaa kokonaishaitan luokkaa sekä A suurempaa ja B pienempää tai toista yhtä suurta haittaluokkaa. Kolmen vamman ja sairauden yhteinen haittaluokka saadaan käyttämällä kaavassa lukuna A edellä mainituin tavoin yhdistettyä kahden vamman tai sairauden haittaluokkaa ja sijoittamalla luvuksi B pienin tai kolmas samansuuruinen haittaluokka. Jos vammoja tai sairauksia on useampia kuin kolme, laskutoimitus toistetaan vastaavalla tavalla käyttäen lukuna B aina seuraavaksi pienintä haittaluokkaa. Laskukaavaa käytettäessä haittaluokkaa tarkoittava luku pyöristetään lähimpään kokonaislukuun.

Vakuutuslautakunta katsoo, että haittaluokka-asetusta 768/2015 sovellettaessa tulee ottaa huomioon työtapaturma- ja ammattitautilain 84 §, vaikka työtapaturma- ja ammattitautilaki ei sinänsä sovellukaan yksityistapaturmavakuutukseen.

A:n tapauksessa aivovammasta jäänyt haitta vastaa haittaluokkaa 5, loitontajahermon lievästä halvauksesta jäänyt haitta haittaluokkaa 1 ja vaikeasta purentahäiriöstä jäänyt haitta haittaluokkaa 3. Edellä kuvattuun laskukaavaan sijoitettuna kokonaishaitta vastaa haittaluokkaa 8,6, pyöristettynä 9.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle lisäkorvausta siten, että kokonaiskorvaus vastaa haittaluokkaa 9.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov