Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1976) liukastui 24.8.2020 mutaisella kävelyreitillä ja kaatui ottaen vasemmalla kädellä vastaan. A:n vasen olkapää kipeytyi tapaturman yhteydessä. A hakeutui tapaturman jälkeen työterveyslääkärin vastaanotolle 25.8.2020, jolloin arvioitiin, että kyseessä on lievä olkalisäke-solisluunivelen vamma. Oireilun jatkuttua tehtiin 26.10.2020 magneettitutkimus, jossa todettiin kiertäjäkalvosimen jänteissä ruhje- tai venähdysvammaan sopivia muutoksia sekä viitteitä ns. jäätyneestä olkapäästä ja olkanivelen rustoreunuksen SLAP-vauriosta. Olkapäätä hoidettiin fysioterapialla ja kortisonipistoksilla. Olkapäähän tehtiin oireilun edelleen jatkuttua 29.9.2021 tähystystoimenpide, jossa hauislihaksen pitkän pään jänne katkaistiin ja kiinnitettiin ja rustoreunuksen etuosa kiinnitettiin. A haki olkapään tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi olkapään tutkimus- ja hoitokuluja, mutta kieltäytyi korvaamasta tehtyä leikkaustoimenpidettä. Yhtiö katsoi, että olkapäästä tehdyt löydökset olivat sairausperäisiä, eikä leikkaustoimenpide ollut yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan tarpeellinen ja välttämätön.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii olkapään hoitokulujen täysimääräistä korvaamista.

A:n olkapää on ennen 29.9.2021 tehtyä leikkausta todettu kliinisesti epävakaaksi kahden ortopedin toimesta. Tämä selviää potilasasiakirjamerkinnöistä 3.9.2021 ja 29.9.2021. Kliinisiä löydöksiä tukevat myös leikkauslöydökset (drive thru + ja rustorenkaan etuosan repeämä). Hauislihaksen pitkän pään jänteessä on todettu osittaista repeämää ja myös tukirakenteessa (biceps pulleyssa) on todettu vaurio. Rustorenkaassa on todettu selkeä repeämä alaetuosassa sekä yläosassa SLAP-alueella täydellinen kassinkahvarepeämä. Vakuutusyhtiön näkemys, että A:n ikäiselle henkilölle kehittyisi sairausperäinen olkanivelen epävakaus sekä täydellinen SLAP-alueen kassinkahvarepeämä, ei ole lääketieteellisesti todennäköinen. A:ta ei ole aikaisemmin hoidettu olkapääongelmien vuoksi. Sen sijaan hänelle on sattunut selvä tapaturma, johon löydökset sopivat hyvin tyypillisinä. A viittaa syy-yhteyden osalta korkeimman oikeuden ratkaisuihin KKO 2010:65 ja KKO 2011:69. A:lle on toteutettu myös pitkäkestoinen konservatiivinen hoito ennen leikkausta. Konservatiivisen hoidon vaste oli huono, joten päätös olkapään leikkaushoidosta on ollut lääketieteellisesti perusteltu.

Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon A on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän ja sen liitteenä leikanneen ortopedin asiassa laatiman, 26.9.2022 päivätyn lisälausunnon. Lisäkirjelmässä todetaan mm., että A:n vasen olkapää on ennen tapaturmaa 24.8.2020 ollut täysin oireeton. Kaatumisen myötä olkapää kipeytyi heti. Kaatumisessa olkapää on ilmiselvästi mennyt ainakin osittain sijoiltaan, koska A joutui toisella kädellään vetämään olkapään paikalleen, mikä A:n mukaan ilmenee potilasasiakirjamerkinnästä 20.10.2021. Olkapään osittainen sijoiltaanmeno on aiheuttanut rustorenkaan ja hauiksen jänteen vauriot.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa leikkaushoidon korvattavuuden osalta.

Yhtiö toteaa, että tapaturman jälkeen ensimmäisellä lääkärikäynnillä 25.8.2020 ei todettu sijoiltaanmenoa, vaan kyseessä on ollut ruhjevamma. Olkapään magneettitutkimuksessa 26.10.2020 todettiin muun muassa ajan kanssa paranevia ruhjevammoja kiertäjäkalvosimessa. Olkalisäke-solisluunivel kuvattiin suhteellisen rauhalliseksi. Leikkauksessa 29.9.2021 todettiin hauislihaksen pitkän pään jänteen osarepeämä ja ärtyminen (tendiniitti). Jänteen epävakautta tai sijoiltaanmenoa ei todettu. Rustorenkaan etualaosan todettiin olevan irti, mutta vastaavaa lapaluumaljakon reunan rustomuutosta leikkauksessa ei todettu. Yhtiö katsoo, että mikäli olkapääoireiden taustalla olisi tapaturmainen epävakaus, potilaskäyntimerkinnöistä pitäisi käydä ilmi anamnestiset tiedot epävakaudesta, kliinisesti osoitettu olkanivelen epävakaus ja lapaluun maljakon rustorenkaan irtoaminen alustastaan, jolloin myös lapaluun maljakon puolella olisi todettavissa rustoreunan muutos.

Hauislihaksen pitkän pään jänteen osittainen repeämä ja tendiniitti ovat aina seurausta kyseisen jänteen sisäisestä, rakenteellisesta rappeumasta. Leikkauskertomuksessa 29.9.2021 lausuttua hauislihaksen pulley-vauriota ei ole tarkasti kuvattu. Leikkauskertomuksessa kuvatun kassinkahvamaisen SLAP-repeämän olisi pitänyt näkyä jo magneettitutkimuksessa. SLAP-alue on 43-vuotiaalla jo löyhästi kiinni osana normaalia fysiologiaa. Leikkauskertomuksen ”driving trough sign” on fysiologinen; anestesiassa lihakset rentoutuvat, jotta aikaan saadaan tarvittava relaksaatio, jolloin olkapäähän tulee lisää tilaa. Se ei ole patologisen epävakauden merkki, vaan tässä tapauksessa liittyy anestesian myötä toivottuun tulokseen.

Yhtiö katsoo yhteenvetona, että olkapään tapaturmaista epävakautta ei ole osoitettu, koska sekä kliiniset että magneettitutkimuslöydökset viitaten tapaturmaiseen epävakauteen puuttuvat eikä leikkauslöydös täytä tapaturmaiselle rustorenkaan repeämälle asetettavia kriteereitä. Löydökset ovat näin ollen sairausperäisiä. A:n olkanivelen etuosan kipu sopii kliinisesti todettuun hauislihaksen tendinopatiaan. Leikkaushoito ei näillä perusteilla kuulu yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 25.8.2020–26.9.2022.

Työterveyslääkärin sairauskertomustekstin 25.8.2020 mukaan A on edellisenä päivänä kaatunut ottaen vasemmalla kädellä vastaan, ja loukannut vasemman olkapään. Ongelmana on ollut kipu loitonnuksessa. Tutkittaessa ei ole todettu verenpurkaumaa, epäsymmetriaa tai tunnusteluarkuutta. Aktiiviset loitonnukset ovat olleet molemmin puolin kivuliaasti täydet ja loitonnusvoimat hyvät. Vasemmalla ulkokierto on ollut lievästi vajaa ja vahva ja sisäkierto vähän rajoittunut. Lääkäri on arvioinut, että kyseessä on lievä olkalisäke-solisluunivelen vamma, jonka aika hoitaa. A:lle on kirjoitettu neljän päivän sairausloma ja kehotettu hakeutumaan uuteen arvioon, mikäli oireilu ei lähiviikkoina helpota.

Työterveyslääkärin tekstin 9.10.2020 mukaan A on edelleen kärsinyt loitonnuskivusta. Olkapää on ollut välissä parempi, mutta oireet ovat uudelleen pahentuneet. Olassa on ollut myös yösärkyä. Ennen tapaturmaa A:lla ei ole ollut vasemman olkapään ongelmia. Vastaanotolla aktiiviset loitonnukset ovat olleet täydet ja kivuliaat ja loitonnusvoimat hyvät. Ulkokierrot ovat olleet täydet ja vahvat, ja vasemmalla sisäkierto kivulias. Hauislihaksen pitkän pään jänteen vauriota indikoivat testit olivat negatiiviset. A sai kortisoni-puuduteseospistoksen ja tulehduskipulääkekuurin. Lääkäri epäili mahdollista kiertäjäkalvosinvammaa. Puhelinkontaktimerkinnän 16.10.2020 mukaan kova kipu on jatkunut edelleen ja A on ohjattu ortopedille.

Ortopedin sairauskertomustekstin 20.10.2020 esitietojen mukaan A on tapaturmassa kaatunut enemmän vasemmalle kyljelleen ja yrittänyt suojata vasemmalla kädellä päätään, jolloin olkapää on jäänyt alle. A on joutunut toisella kädellä auttamaan käden pois vartalon alta, ja siitä lähtien hänellä on ollut kipua, yösärkyä ja toiminnanvajautta. Tutkittaessa vasemman olkapään aktiivinen etunosto on onnistunut 120 astetta, eikä passiivisesti juuri enempää kivun vuoksi. Ulkokierto on onnistunut 50 astetta ja ollut vahva. Loitonnus on onnistunut aktiivisesti 90 astetta ja passiivisesti 100 astetta ennen kipua. Sisäkierto on onnistunut vaivoin pakaran reunalle. Tunnustellen ei ole todettu aristusta olkalisäke-solisluunivelessä, mutta lievää aristelua on todettu hauislihaksen pitkän pään jänteen ja ylemmän lapalihasjänteen alueella. Olkanivelen etusuuntaisen epävakauden tutkimuksessa käytettävä apprehension-testi on ollut kireän tuntuinen, samoin sisäkierto 90 asteessa. A:lle on ohjelmoitu olkapään magneettitutkimus.

Radiologin lausunnon 27.10.2020 mukaan magneettitutkimus on tehty 26.10.2020 ja siinä on todettu kiertäjäkalvosimen ruhjevammaan viitaten turvotusta ylemmän lapalihaksen jänteessä ja lavanaluslihaksen jänteessä, olkanivelen alemman nivelsiteen paksuuntumaa ja turvotusta ja sen seudussa pehmytosaturvotusta, ja samalla kohtaa olkaluun pään nivelpinnan alaisuudessa 1 cm läpimittainen turvotusalue. Hauislihaksen pitkän pään jänne on sijainnut kulku-urallaan. Sen kiinnityskohdassa on nähty rustoreunuksen yläosan vaurioon (SLAP) sopiva löydös.

Ortopedin vastaanottokäyntiä 27.10.2020 koskevan tekstin mukaan ortopedi on arvioinut, että A:lle on aiheutunut tapaturman seurauksena olkanivelen alemman nivelsiteen (IHGL) vamma, SLAP-vaurio, ruhjevammat sekä ns. jäätynyt olkapää. A:lle on annettu kortisoni-puuduteseospistos. Vastaanottokäyntiä 6.11.2020 koskevan tekstin mukaan A on saanut toisen pistoksen ja vastaanottokäyntiä 17.11.2020 koskevan tekstin mukaan kolmannen pistoksen ja fysioterapialähetteen.

Ortopedin vastaanottokäyntiä 3.9.2021 koskevan tekstin mukaan A on kuntouttanut olkapäätä ahkerasti ja jäätynyt olkapää on helpottanut loppukeväästä tai alkukesästä 2021. Liikelaajuudet ovat palautuneet täysin. Suurimpana ongelmana on ollut olkapään etuosiin painottuva kipu, johon A on herännyt öisinkin. Lisäksi olkapäässä on ollut epätukevuuden tunnetta. Tutkittaessa olkapään liikelaajuudet ovat olleet täydet, eikä minkäänlaisia kiristyksiä ole todettu. Tunnustellen on todettu kova kipu hauislihaksen pitkän pään jänteen ja olkanivelen etuosissa. Apprehension-testi ja hauislihaksen pitkän pään jänteen vaurioiden arvioinnissa käytettävä Speed-testi ovat olleet positiiviset. Tilanteessa on päädytty leikkaushoitoon. Toisen ortopedin arviokäyntiä 29.9.2021 koskevan tekstin mukaan A:lle tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa vasemman olkapään olkalisäke-solisluunivel ei ole aristanut, mutta hauislihaksen pitkän pään jänteessä on ollut kova aristus ja Speedin testi on ollut positiivinen. Aristusta on todettu myös ylemmän lapalihasjänteen kiinnityskohdassa. Olkanivelen liikelaajuudet ovat olleet täydet kaikkiin suuntiin, mutta loitonnus hieman tahmea ja voimat alentuneet. Apprehension-testi on ollut positiivinen ja relokaatiossa on todettu olkanivelen etuosan löysyyttä. Ortopedi on arvioinut, että kyseessä on kliinisesti selkeä hauislihaksen pitkän pään jänteen ongelma liittyen SLAP-vaurioon, minkä lisäksi myös jonkinasteiset olkanivelen alemman nivelsiteen ja ylemmän lapalihasjänteen vammat ovat mahdolliset.

Leikkauskertomuksen 29.9.2021 mukaan A:lle on tehty vasemman olkanivelen tähystys, jonka yhteydessä eturustorengas on korjattu ankkurein, hauislihaksen pitkän pään jänne on katkaistu ja kiinnitetty ja limapussi poistettu. Leikkauksessa on todettu rustorenkaan etualaosassa selkeä repeämä; HAGL-alueella kiinnitys on ollut vakaa. SLAP-alueella on todettu kassinkahvarepeämä ja hauislihaksen pitkän pään jänteessä osittaista repeämää ja ärtymistä.

Leikkaustoimenpiteen 29.9.2021 tehnyt ortopedi ottaa lisälausunnossaan 26.9.2022 kantaa tapaturman 24.8.2020 ja A:n vasemman olkapään myöhemmän oireilun väliseen syy-yhteyteen ja tapaturman jälkeen tehtyihin löydöksiin. Lausunnon mukaan A:n vasen olkapää on ollut tapaturman jälkeen ainakin subluksaatiossa (osittain sijoiltaan), koska A joutui toisella kädellä vetämään olkapäätä paikalleen. Olkapäähän kehittyi posttraumaattinen adhesiivinen kapsuliitti (ns. jäätynyt olkapää), joka hellitti konservatiivisella hoidolla. Olkapäähän jäi kuitenkin hankala etuosan kipu, joka haittasi kaikessa tekemisessä päivittäin. Magneettitutkimuksessa 26.10.2020 todettiin muun muassa SLAP-vaurio. Ortopedi toteaa lausunnossaan, että hän on tutkinut A:n noin vuosi sitten [syksyllä 2021], jolloin hän totesi A:n olkapäässä selkeän epävakauden. A leikattiin olkapään epävakauden vuoksi 29.9.2021. A on toipunut leikkauksesta erinomaisesti ja olkapää on täysin oireeton. Nyt tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen liike on täysi ja olkapää on tukeva.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisella on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka asian osapuolet ovat toimittaneet Vakuutuslautakunnalle 15.9.2022 mennessä.

Karjalainen käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että tapaturman jälkeisellä työterveyslääkärin vastaanottokäynnillä A:n vasemmassa olkapäässä ei todettu tunnusteluarkuutta. Loitonnus oli täysi ja voima kunnossa. Ulkokierto oli lievästi vajaa ja vahva ja sisäkierto vähän rajoittunut. Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan liittyen alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin saakka.

A:lla todetut rustoreunuksen ja hauislihaksen pitkän pään jänteen rappeuma ovat sairausperäisiä, eivätkä niiden tutkimus ja hoito liity tapaturmaan. Karjalainen katsoo lisäksi, ettei leikkaustoimenpide 29.9.2021 ole ollut aiheellinen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 29.9.2021 tehty vasemman olkapään tähystystoimenpide korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 24.8.2020 liittyvänä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 14.12.2019–13.12.2020 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2019 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Ehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata (…)

2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa
(…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vammaan tai kipeytymiseen, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.

A:lle sattui 24.8.2020 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän liukastui mutaisella kävelyreitillä. A hakeutui seuraavana päivänä työterveyslääkärin vastaanotolle, ja hänellä todettiin vasemmassa olkapäässä lähinnä lievään olkalisäke-solisluunivelen vammaan viittaavaksi tulkitut löydökset. Alkuvaiheessa oireena oli olkapään loitonnuskipu. Sittemmin kehittyi ns. jäätyneeksi olkapääksi tulkittu liikerajoitus, jota hoidettiin kortisoni-puuduteseospistoksilla ja fysioterapialla. Liikerajoituksen parannuttua ongelmaan oli olkapään etuosan kipu. Syyskuussa 2021 tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa todettiin olkapään epävakauteen viittaavat löydökset. Toimenpiteessä 29.9.2021 eturustorengas korjattiin ankkurein, osittain revenneeksi todettu hauislihaksen pitkän pään jänne katkaistiin ja kiinnitettiin ja limapussi poistettiin.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei heti tapaturman jälkeen laadituissa selvityksissä mainita olkapään osittaista sijoiltaanmenoa, eikä olkapään epävakauteen viittaavia löydöksiä ole kuvattu. Epävakaus mainitaan ensimmäisen kerran syyskuussa 2021 laadituissa potilasasiakirjoissa ja osittainen sijoiltaanmeno lääkärinlausunnossa 26.9.2022 ja A:n lautakunnalle asiantuntijalausunnon hankkimisen jälkeen toimittamassa lisäkirjelmässä. Ottaen huomioon nämä seikat, alkuvaiheen suhteellisen vähäiset kliiniset tutkimuslöydökset sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto Vakuutuslautakunta katsoo, ettei tähystystoimenpiteen 29.9.2021 tarve ole ollut syy-yhteydessä A:lle 24.8.2020 sattuneeseen tapaturmaan. Tapaturmasta on aiheutunut A:lle ruhje- tai venähdystasoinen vamma, jonka osuus vasemman olkapään oireilusta sekä tutkimuksen ja hoidon tarpeesta on tullut vakuutusyhtiön korvaamana ajanjaksona asianmukaisesti huomioiduksi. Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa lisäkorvausta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov