Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1957) on ilmoittanut puhelimitse 5.7.2021, että kottikärryjen työntövarsi meni 11.10.2020 asiakkaan saappaiden suuaukosta sisään, minkä seurauksena asiakas kaatui oikea lonkka edellä käytävän betonilattialle. Magneettitutkimuksessa 5.7.2021 todettiin hamstring-jänteiden osittaista repeämää kummallakin puolella. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi, että magneettitutkimuksessa todettu hamstring-jänteiden repeämä on lääketieteellisen kokemuksen mukaan rappeumaperäinen löydös, eikä siten vakuutuksesta korvattava. Asiakkaalle on aiheutunut tapaturmasta oikean reiden takaosan venähdysvamma, joka paranee muutamassa viikossa itsestään. Yhtiö katsoi, että tapaturmavamman on katsottava parantuneen 22.11.2020 mennessä eli ennen hoitoon hakeutumista. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.

Asiakkaan vaatimukset

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo olleensa siivoamassa hevostallia, jolloin kottikärryn työntövarsi meni sisään saappaan varresta. Tämän johdosta jalkaan tuli voimakas nykäisy ja asiakas kaatui rivakasta vauhdista päin kottikärryn reunaa ja siitä edelleen betonilattialle lähinnä oikean lonkan päälle. Asiakkaan mukaan kyseessä ei ole pelkkä venähdys, sillä tapaturmasta aiheutui oikealle puolelle hamstring-jänteiden lihaksen kiinnityskohdan alueille kaikkien jänteiden osittainen repeämä sekä vasemmalle etupuolelle jonkin verran hamstring-jänteiden repeämää. Repeämät ovat haitanneet asiakkaan toimintaa yhtäjaksoisesti 11.10.2020 alkaen. Syyksi hoitoon hakeutumisviiveeseen asiakas mainitsee koronan. Asiakas kuuluu riskiryhmään yksi. Asiakas hakeutui hoitoon heti saatuaan rokotuksen. Tutkimukseen hakeutumisviiveellä ei asiakkaan mukaan ollut vaikutusta paranemisennusteeseen. Asiakkaan mukaan se, etteivät jänteet revenneet kokonaan, osoittaa että jänteet ovat olleet kunnossa ennen tapaturmaa.

FINEn asiantuntijalääkärin lausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä 6.7.2022 asiakas toteaa, että kyse ei ole tavanomaisesta kompuroinnista, vaan jalka on jäänyt täysin ennalta arvaamattomasti kiinni reippaasta vauhdista. Kaatumisen lisäksi jalkaan kohdistui voimakas nykäisy. Tapaturmasta aiheutui välittömästi ankaraa kipua ja jalalla pystyi tuskin kävelemään. Väitetystä rappeumasta ei ole esitetty mitään näyttöä. Kipu alkoi tapaturmasta 11.10.2020, jatkui aina kesälle 2021 ja esti muun muassa asiakkaan ratsastusharrastuksen. Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön tulisi korvata hoitokulut.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimukset perusteettomina ja toistaa aiemman kantansa ja korvauspäätöksissään esittämänsä perustelut. Yhtiö lisää, että päätöksistä ja sisäisen muutoksenhaun ratkaisusta poiketen asiakkaan ensimmäinen lääkärikäynti voidaan korvata vahingon selvittelykuluna, kun asiakas ilmoittaa kulun korvauspalveluun.                                                                                               

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut käsittelynsä tueksi asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla ei ole todettu reisien lihasten tai jänteiden vaurioita, eikä esitetyllä vahinkomekanismilla ole mahdollista syntyä vaurioita. Kyseessä on lihasvenähdys, jonka hoitona mobilisaatio sekä tarvittaessa tulehduskipulääkitys ovat riittäviä.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että vahingon hoidossa ei ole perusteltua tehdä kuvantamistutkimuksia. Asiakkaan oireisto johtuu takareiden lihaskiinnitysten rappeumasta ja se voi käynnistyä tavanomaisen kuormittavan suorituksen tai venähdyksen yhteydessä.

Kun jännekiinnitys irtoaa riittäväenergisen vahinkotapahtuman yhteydessä, siitä seuraa välitön kova kipu, toimintojen alentuminen tai menetys ja repeämäalueelle kehittyy verenpurkauma. Tällainen tila johtaa varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja tulee havaituksi. Nyt esitetyssä tapauksessa on selvitelty rappeumaperäistä oireistoa, eikä kyseinen vahinkomekanismi voi aiheuttaa repeämää.

Sopimusehdot

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2012 alkaen) kohdan 5 (Korvattavat vakuutustapahtumat ja rajoitukset korvattavuuteen) alakohdan 5.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut
(…)
• vakuutetun sairaudesta, ruumiinviasta tai näiden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta
(…)

Vakuutuksesta ei korvata
(…)
• vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa
(…)

Ehtojen kohdan 6 (Korvaukset) alakohdan 6.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
[…]

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä tutkimus- ja hoitokulujen korvaamisesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asiakas on ilmoittanut vakuutusyhtiölle puhelimitse 5.7.2021, että kottikärryjen työntövarsi meni 11.10.2020 asiakkaan saappaiden suuaukosta sisään, minkä seurauksena asiakas kaatui oikea lonkka edellä käytävän betonilattialle. Lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakas hakeutui vahinkotapahtuman jälkeen vastaanotolle 21.12.2020 sovitusti kuntoutussuunnitelman laatimista ja maksusitoumuslähetettä varten. Potilaskertomustekstissä kuvataan kipua pakaralihaksissa, mutta ei mitään tapaturmaisia muutoksia. Asiakas hakeutui uudelleen hoitoon 1.7.2021. Magneettitutkimuksessa 5.7.2021 todettiin oikealla puolella hamstring-jänteiden kiinnitysalueella kaikkien jänteiden osittaisen repeämän jälkitilaan sopiva löydös.

FINE toteaa, että takareisilihasvammojen kirjo on laaja, alkaen vähäisistä lihasvammoista, jotka edustavat jopa 25–30 % kaikista lihasvammoista. Täydellisen repeämän tyypillinen vammamekanismi on äkkiliike, jossa polvi on täysin suorana ja lonkkanivel koukistuu voimakkaasti. Tyyppilajeja ovat muun muassa tennis ja aitajuoksu. Iän myötä alttius vammautumiselle lisääntyy. Siten takareisijänteiden irtoaminen voi tapahtua myös muun muassa kaatumisessa liukkaalla alustalla aivan tavallisessa päivittäisessä liikunnassa. Ainoa merkittävä riskitekijä on takareisijänteiden rappeuma, mikä todennäköisesti selittää yli 40-vuotiailla harrasteurheilijoilla lisääntyneen takareisijännevammojen esiintymisen.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että pitkä viive hoitoon hakeutumisessa viittaa yleisesti siihen, että tapaturmasta on aiheutunut lievä vamma, kuten ruhje-, isku- tai venähdystyyppinen vamma. Tapaturmavammat oireilevat tavallisesti voimakkaimmin tuoreeltaan, mikä johtaa nopeaan hoitoon hakeutumiseen. FINE katsoo, että kuvattu vammamekanismi ei ole riittävä aiheuttamaan asiakkaalla tapaturman jälkeen todettua, molemminpuolista osittaista takareiden lihaskiinnityksen repeämää. Tämän vamman syntymiseen on täytynyt olla olennaisesti vaikuttamassa vahinkotapahtumasta riippumaton jännekudosta heikentänyt rappeuma. Kuvattu vammamekanismi sopii aiheuttamaan reiteen lähinnä ohimenevän ruhje- tai venähdystasoisen vamman, joka paranee muutamissa viikoissa. Edellä mainittu huomioiden FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine                                                    
Esittelijä Taivalantti