Tapahtumatiedot

A (s. 1980) on vakuutettuna kolmessa lainaturvavakuutuksessa, joista kukin sisältää turvan vakavan sairauden varalta. Yksi vakuutuksista on päättynyt vakuutussopimuksen mukaisesti 21.7.2021. A on hakenut vakavan sairauden turvista korvausta 6.5.2021 todetun ihon T-solulymfooman (mycosis fungoides) perusteella.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 8.10.2021. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan kertakorvaukseen vakavan sairauden turvasta oikeuttaa muun muassa syöpä, jolla tarkoitetaan pahanlaatuista kasvainta, myös muun muassa maligni lymfooma, joka on todennettu vakuutusyhtiön hyväksymällä tavalla histologisesti kudos- tai solunäytteestä. Poissuljettuja ovat kuitenkin muun muassa kaikki ihosyövät, lukuun ottamatta invasiivista, malignia melanoomaa, ja kaikki histologisesti syövän esiasteeksi tai karsinooma in situ -kasvaimiksi luokitellut kasvaimet. Yhtiö katsoi, ettei A:lla todettu ihon T-solulymfooma ollut mikään korvattavaksi luetelluista sairauksista. Ihosyövistä korvattava on ainoastaan invasiivinen, maligni melanooma. Näin ollen haettua korvausta ei maksettu.

A esitti 20.10.2021 vakuutusyhtiölle oikaisuvaatimuksen, jossa totesi muun muassa, ettei kyse ole pelkästään iholla esiintyvästä sairaudesta, vaan imusoluista lähtöisin olevasta syövästä.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen 10.1.2022. Yhtiö viittasi saamaansa, 6.5.2021 päivättyyn koepalavastaukseen, jonka mukaan kliininen esitieto sopii varhaisvaiheen mycosis fungoidekseen. Yhtiö katsoi, että kyseessä oli korkeintaan vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettu syövän esiaste. Näin ollen haettua korvausta ei voitu maksaa.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, että hänellä todettu pahalaatuinen T-solulymfooma kuuluu korvattavaksi vakavan sairauden turvasta. A:n terveydentilaa heikentävät myös työperäiset allergiat, jotka A:n käsityksen mukaan ovat lymfooman taustalla ja tulisi ottaa asian arvioinnissa huomioon. Kyseessä on parantumaton sairaus, A on pysyvästi työkyvytön, ei pysty maksamaan luottojaan tulevaisuudessakaan, eikä saa enää vakuutuksia sairautensa johdosta.  

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa. Ihon T-solulymfooma on tavallisin ihon lymfooma ja ennusteeltaan hyvälaatuinen sairaus. Koepalalausunnon mukaan kyseessä on varhainen mycosis fungoides. Se on parantunut lähinnä sairauslomalla ja kortisonivoidehoidolla. Yhtiö katsoo, että A:n iholöydöstä on pidettävä korkeintaan syövän esiasteena, ja täten kyseessä ei ole korvattava sairaus. A:n allergioita ei voida ottaa korvausharkinnassa huomioon, koska korvaukseen vakavasta sairaudesta oikeuttavat vain vakuutusehdoissa luetellut sairaudet.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 26.2.2021–17.5.2022.

Terveyskeskuslääkärin tekstin 26.2.2021 mukaan A:lla on todettu nivusissa, vasemmalla alavatsalla ja kainaloissa melko tarkkarajaista, koholla olevaa, kutisevaa ihottumaa, jossa on ollut hieman hilsettä. Alavatsalta on otettu kahdesta läiskästä koepalat. Koepalavastauksen 2.3.2021 mukaan näytteiden histologisen tutkimuksen perusteella on epäilty mycosis fungoidesta eli ihon T-solulymfoomaa.

Ihotautien poliklinikan tekstin 6.5.2021 mukaan ihottumaa on epäilty mycosis fungoidekseksi tai parapsoriaasiksi ja siitä on otettu uusi koepala. Koepalavastauksen 28.5.2021 mukaan löydöksen on katsottu sopivan varhaisvaiheen mycosis fungoidekseen.

B-lausunnon 11.6.2021 mukaan mycosis fungoideksen hoitoon on aloitettu PUVA-valohoito ja paikallishoito kortisonilla. A on ollut ihotautipoliklinikan tutkimuksissa työperäisen kosketusallergian vuoksi ja hänen on arvioitu olevan sen vuoksi työkyvytön automaalarin työhön. E-lausunnon 17.6.2021 mukaan mycosis fungoides -läiskät ovat lähteneet paranemaan.

Ihotautien poliklinikan tekstin 17.3.2022 mukaan A:lta on otettu koepalat ihottumasta oikealta yläselästä ja oikeasta kainalosta. Koepalavastauksen 6.4.2022 mukaan yläselästä otetun näytepalan on katsottu sopivan karvatupen tulehdukseen. Kainalosta otetun näytteen histologinen löydös on ollut epäspesifi ja sen on arvioitu sopivan lähinnä ekseematyyppiseen krooniseen ihottumaan. Mycosis fungoidesta ei kuitenkaan ole katsottu voitavan varmuudella poissulkea.

Koko kehon PET-TT-tutkimusta koskevan lausunnon 17.5.2022 mukaan A:lla ei ole todettu selkeästi poikkeavia löydöksiä eikä aktiivisia imusolmukkeita.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus vakavan sairauden kertakorvaukseen lainaturvavakuutuksista hänellä todetun mycosis fungoideksen eli ihon T-solulymfooman perusteella.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuksiin soveltuvien ehtojen kohdan 8.1 (Korvauksen peruste) mukaan, jos vakuutetulla todetaan vakuutusaikana jokin alla mainittu vakava sairaus, [vakuutusyhtiö] maksaa näiden vakuutusehtojen perusteella kertakorvauksen vakuutetun korvaushakemuksessa määritellylle [pankissa] olevalle tilille. Korvaus on vakuutetun vakavan sairauden toteamispäivänä jäljellä oleva vakuutettu luoton määrä, joka määräytyy vakuutushakemuksen liitteenä olevan laskelman mukaisesti. Lisäksi korvataan maksamattomia, välittömästi ennen vakavan sairauden toteamispäivää erääntyneitä laskennallisen kuukausiannuiteetin suuruisia eriä, enintään kolmelta (3) kuukaudelta.

Ehtojen kohdan 8.2.1 mukaan korvaukseen oikeuttaa syöpä, jolla tarkoitetaan pahanlaatuista kasvainta (myös leukemia, Hodgkinin tauti tai maligni lymfooma), joka on todennettu lääketieteellisesti hyväksytyllä tavalla histologisesti kudos- tai solunäytteestä. Korvattavia sairauksia eivät kuitenkaan ole seuraavat sairaudet:

- kaikki ihosyövät, lukuun ottamatta invasiivista, malignia (pahanlaatuista) melanoomaa
- kaikki histologisesti syövän esiasteiksi tai lähtökohtaansa rajoittuneiksi syöviksi (carcinoma in situ) luokitellut kasvaimet
- 1. asteen Hodgkinin tauti
- kaikki jonkin immuunipuutosta aiheuttavan viruksen yhteydessä esiintyvät kasvaimet.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman sattuminen. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lla on diagnosoitu mycosis fungoides. Kyseessä on yksi ihon T-solulymfooman eli imukudossyövän alamuoto. Ihon T-solulymfoomissa T-lymfosyytti alkaa jakautua kontrolloimattomasti eli jatkuvasti useammaksi soluksi ja näin syntyy niin sanottu T-soluklooni. Mycosis fungoides on tavallisin ihon T-solulymfooman alamuoto. Taudissa pahanlaatuiset lymfosyytit kulkeutuvat ensisijaisesti ihoon, jossa ilmenee ensimmäisiä silmin havaittavia muutoksia. Kyseessä on hidas, usein pikemminkin vuosia kuin kuukausia kestävä tapahtuma. Ihon T-solulymfoomien tavallisin esiaste iholla on niin sanottu parapsoriaasi, joka ilmenee sitkeästi paikallaan pysyvänä lievästi hilsehtivänä ja punoittavana rokahtumatyyppisenä ihottumana. Kaikki parapsoriaasimuutokset eivät etene pahanlaatuisiksi. Mycosis fungoideksessa iholle ilmaantuu selvästi koholla olevia ja melko tarkkarajaisia punoittavia läiskiä, joiden pinta yleensä hilsehtii. Ne eivät ole kipeitä, mutta voivat kutista. Mikäli ihomuutoksia ei päästä hoitamaan tässä vaiheessa, taudin seuraavassa vaiheessa solukertymät muuttuvat yhä enemmän kasvainmaisiksi kohoumiksi ja niiden pinta alkaa haavautua. Tässä vaiheessa yleensä myös imusolmukkeet ovat suurentuneet. (Terveyskylä.fi, Mycosis fungoides, 16.8.2022. https://www.terveyskyla.fi/genetiikkajaharvinaiset/tautiryhm%C3%A4t/harvinaiset-ihosairaudet/harvinaisten-ihosairauksien-hakukone/mycosis-fungoides)

Vakuutuslautakunta toteaa edellä kerrotun perusteella, että A:lla todettu mycosis fungoides on vakuutusehdoissa tarkoitettu pahalaatuinen eli maligni lymfooma, joka lähtökohtaisesti oikeuttaa korvaukseen lainaturvavakuutukseen sisältyvästä vakavan sairauden turvasta. A:n sairauden on arvioitu olevan varhaisvaiheessaan, mutta kyseessä ei Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan kuitenkaan ole syövän esiaste (parapsoriaasi). Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiön viittaama rajoitusehto sovellu tapaukseen. A:lla on oikeus vakuutussopimusten mukaisiin kertakorvauksiin vakavan sairauden perusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle vakuutussopimusten mukaiset kertakorvaukset vakavan sairauden perusteella.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Sario
Sibakov