Haku

FINE-046362

Tulosta

Asianumero: FINE-046362 (2022)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 15.06.2022

Vakuutusehtojen muuttaminen vakuutuskauden vaihtuessa. Vähäinen muutos. Vakuutusehtoihin tehty lisäys, jonka mukaan korvausta ei makseta heikkonäköisyyden tai taittovirheen hoidosta tai tutkimuksesta. Oliko vakuutusyhtiöllä oikeus ehtomuutoksen tekemiseen?

Tapahtumatiedot

A on vakuutuksenottajana kahdessa sairausvakuutuksessa, joiden vakuutetut ovat A:n vuonna 2020 syntyneet lapset B ja C.

Vakuutuksen 1.1.2021 voimaan tulleisiin ehtoihin sisältyi rajoitus, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata kuluja, jotka aiheutuvat näöntarkastuksesta tai silmälasien tai piilolasien hankkimisesta tai taittovirheen korvaamisesta leikkauksella, eikä kuluja, jotka ovat aiheutuneet edellä mainittujen aiheuttamista komplikaatioista.

Vakuutusyhtiö on tehnyt 1.1.2022 alkaen voimassa oleviin ehtoihin muutoksia. Edellä mainittu ehto on muotoiltu uudelleen seuraavalla tavalla: [Vakuutus] ei korvaa silmiin liittyen:

  • kuluja, jotka aiheutuvat näöntarkastuksesta tai heikkonäköisyyden tai taittovirheen hoidosta tai tutkimuksesta
  • silmälasien tai piilolasien hankkimisesta aiheutuvia kuluja
  • kuluja, jotka ovat aiheutuneet edellä mainittujen aiheuttamista komplikaatioista.  

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä tehtyyn ehtomuutokseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A pitää ehtomuutosta oleellisena. Silmien hoitoa koskevaa rajoitusehtoa on laajennettu taittovirheleikkauksesta kaikkiin heikkonäköisyyden tai taittovirheen hoitoihin. A:n lapsista toinen on todennäköisesti heikkonäköinen ja hänen osaltaan vakuutuksen ehdot heikkenevät erityisesti. A pyytää Vakuutuslautakunnan kantaa siihen, onko toteutettu ehtomuutos lain ja vallitsevan käytännön mukainen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutussopimuslain 20 a §:ään ja yleisten sopimusehtojensa kohtaan 16.4, joiden nojalla yhtiöllä on oikeus vakuutuskauden vaihtuessa tehdä vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Ehtomuutos, jota A:n valitus koskee, on yhtiön näkemyksen mukaan vähäinen ja sen tarkoituksena on ollut selventää vakuutusehdon sanamuotoa. Ehtomuutoksella ei ole vaikutusta vakuutuksen korvauspiiriin. Se ei ole muuttanut vakuutusyhtiön korvauskäytäntöjä eikä yhtiön sisäisiin ohjeistuksiin ole sen vuoksi tarvinnut tehdä muutoksia. Vakuutuksesta korvataan silmäsairauksista johtuvat hoitokulut, kuten esimerkiksi glaukooman, kaihin tai karsastuksen hoitokulut, myös silloin, kun sairauden oireena on näön heikentyminen. Ehtokohdan 7.1.6 tarkoituksena on poissulkea näöntarkastus (esimerkiksi ikänäköön liittyen) ja silmälasien hankinta silloin, kun taustalla ei ole sairautta eikä sellaista edes epäillä.  

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiön sairausvakuutuksen ehtoihin tekemä muutos ollut vakuutussopimuslain ja vakuutusehtojen mukaan sallittu.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 20 a §:n (14.5.2010/426) mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja ei kuitenkaan saa muuttaa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut. (1 momentti) Vakuutuksenantajalla on lisäksi oikeus tehdä henkilövakuutuksen vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön. (3 momentti)

Vakuutussopimuksiin sovellettavien yleisten sopimusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan F16.4 (Henkilövakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen vakuutusmaksukauden vaihtuessa) alakohdan A (Ilmoitusmenettely) mukaan (…) [vakuutusyhtiöllä] on lisäksi oikeus tehdä vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön. (…)

Asian arviointi

Vakuutusyhtiö on muuttanut sairausvakuutuksen ehtoja 1.1.2022 siten, että vakuutusehdossa 7.1.6, jossa aiemmin rajattiin korvauspiirin ulkopuolelle kulut, jotka aiheutuvat näöntarkastuksesta tai silmälasien tai piilolasien hankkimisesta tai taittovirheen korjaamisesta leikkauksella tai näiden komplikaatioista, on nyt rajattu korvauspiirin ulkopuolelle kulut, jotka aiheutuvat näöntarkastuksesta tai heikkonäköisyyden tai taittovirheen hoidosta tai tutkimuksesta, silmälasien tai piilolasien hankkimisesta tai näiden aiheuttamista komplikaatioista. Ehtomuutos on yhtiön näkemyksen mukaan vakuutussopimuslain 20 a §:n 3 momentissa ja vakuutuksen yleisten sopimusehtojen kohdassa F16.4 tarkoitettu vähäinen muutos.

Vakuutuslautakunnan ns. vähäisiä ehtomuutoksia koskevassa ratkaisukäytännössä on suhtauduttu kielteisesti vakuutuksenantajan oikeuteen muuttaa ehtoja vähäisyysperusteella sellaisissa tapauksissa, joissa korvattavien sairaanhoitokulujen tai vakuutusturvan piiriin kuuluvien sairauksien piiriä on supistettu. Ratkaisusuosituksessa VKL 776/04 oli kyse tapauksessa, jossa sairausvakuutukseen oli muun muassa otettu uusi rajoitusehto, jolla rajattiin psykoterapia kokonaan vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Matkustajavakuutusta koskeneessa tapauksessa VKL 449/08 vakuutuksen ehtoihin oli otettu muutos, jonka seurauksena eräät tuki- ja liikuntaelimistön rappeumasairaudet oli rajattu kokonaan vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, kun ne olivat aiemmin saattaneet tulla korvattaviksi kroonisen sairauden äkillisenä ja odottamana pahentumisena. Ratkaisusuosituksessa VKL 198/12 oli riitaa vakuutusyhtiön oikeudesta muuttaa sairausvakuutuksen kosmeettisia leikkauksia koskenut rajoitusehto muotoon ”hoitokulukorvausta ei makseta kosmeettisesta tai plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta eikä niiden aiheuttamista komplikaatioista tai myöhemmistä korjaustoimenpiteistä lukuun ottamatta korvattaviksi mainittuja plastiikkakirurgisen hoidon kustannuksia”. Kaikissa mainituissa tapauksissa Vakuutuslautakunta katsoi, ettei tehtyä ehtomuutosta voitu pitää vähäisenä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että nyt käsiteltävänä oleva ehtomuutos merkitsee sanamuotonsa mukaisesti tulkittuna sitä, että vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle on rajattu heikkonäköisyyden tutkimus ja hoito syystä riippumatta. Tämä merkitsee korvauspiirin rajausta ehtojen aiempaan sanamuotoon verrattuna. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei ehtomuutosta voida pitää vähäisenä. Se, että yhtiö on vastineessaan ilmoittanut, ettei sen korvauskäytäntö ole ehtomuutoksen seurauksena muuttunut, ei vaikuta asian arviointiin. Vakuutusyhtiöllä ei ole ollut oikeutta tehdä kyseistä ehtomuutosta.

Lopputulos

Sairausvakuutuksen rajoitusehtoon 7.1.6 tehty muutos on mitätön. Vakuutuslautakunta suosittaa, että A:n ottamiin vakuutuksiin sovelletaan kyseistä ehtoa siinä muodossa, jossa se oli vakuutuksen 1.1.2021 alkaen voimassa olleissa ehdoissa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Puheenjohtaja Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Sario
Sibakov