Tapahtumatiedot
Verkkopalvelussa 16.7.2021 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1963) oli 3.7.2021 ajelemassa puolisonsa kanssa vesijetillä, kun pikavene ajoi kovalla vauhdilla ohitse ja jätti jälkeensä erittäin suuren aallokon. A ja hänen puolisonsa lensivät vesijetillä ilmassa, ja A loukkasi pudotuksessa vasemman kätensä jetin kiinnipitokahvaan. A:n vasempaan olkapäähän tehtiin 22.7.2021 magneettitutkimus, jossa nähtiin muun muassa osavaurio ylemmän lapalihasjänteen sisäpinnalla, lavanaluslihaksen jänteen rappeumaa ja hauislihaksen pitkän pään jänteen rispaantumaa. Olkapäätä hoidettiin aluksi konservatiivisesti, mutta oireilun jatkuttua tehtiin 6.10.2021 tähystys, jossa korjattiin toimenpiteen yhteydessä havaittu lavanaluslihaksen kiinnityksen repeämä, kiinnitettiin hauislihaksen pitkän pään jänne ja tehtiin olkalisäkkeen avarrus. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tutkimus- ja hoitokuluista sekä päivärahaa työkyvyttömyysajalta.
Vakuutusyhtiö maksoi korvausta tutkimus- ja hoitokuluista 25.11.2021 saakka ja päivärahaa 28.11.2021 saakka. Tämän jälkeisen oireilun, tutkimuksen ja hoidon tarpeen ja työkyvyttömyyden yhtiö katsoi olevan sairausperäistä.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A viittaa häntä hoitaneen lääkärin laatimaan B-lausuntoon, jonka mukaan A:n vasen olkapää on ollut terve ennen tapaturmaa. Leikkauksen ja sen jälkeisen kuntoutuksen avulla olkapää saatiin kuntoon ja se on oireeton. A vaatii, että hänelle korvataan vielä korvaamatta olevat hoitokulut- ja matkakulut, fysikaalinen hoito ja päiväraha sairausloman päättymiseen 6.2.2022 saakka.
Vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A katsoo, että lavanaluslihaksen jänteen vaurio on johtunut aiemmasta, 1.9.2019 sattuneesta tapaturmasta, josta vakuutusyhtiö on korvausvastuussa. Kyseisen tapaturman yhteydessä A putosi keittiörappusilta laittaessaan kattilaa yläkaappiin. Tämän tapaturman jälkeisessä hoidossa keskityttiin vasemman ranteen murtumaan, eikä katsottu tarpeelliseksi kuvata tai tutkia, aiheuttiko putoaminen muita vammoja. A vaatii lisäksi, että matkakuluista korvataan 0,25 euroa kilometriltä, kun korvausta on nyt maksettu 0,20 euroa kilometriltä.
Toisessa lisäkirjelmässään A viittaa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukseen VKL 188/10, jossa on katsottu, että oman auton käytöstä johtuvina matkakuluina pitää korvata 0,25 euroa kilometriä kohti. Selvityksenä vahingon sattumistavasta ja tapaturman voimakkuudesta A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle Facebookista löytämänsä videon vastaavan tyyppisestä tapaturmasta.
Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon A on vielä toimittanut lautakunnalle kolmannen lisäkirjelmän, jossa toistaa näkemyksensä, jonka mukaan hoitokulut ja työkyvyttömyys ovat liittyneet tapaturmaan myös korvattujen ajanjaksojen jälkeen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että oireilun korvattavuus yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää syy-yhteyttä tapaturman ja ilmenneiden oireiden välillä. Tapaturman kuluina ei korvata tapaturmavamman paranemista pitkittäneen sairauden, vian, vamman tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutuman kuluja.
Yhtiö katsoo, että tapaturmasta on aiheutunut vasemman olkapään venähdysvamma, ja A:n olkapään oireilu on ollut syy-yhteydessä tapaturmaan 31.8.2021 saakka. Tämän jälkeiseltä ajalta maksetut korvaukset on maksettu virheellisesti. Magneettitutkimuksessa todetut hauislihaksen jänteen rispaantumat, ylemmän lapalihaksen jänteen etuosan sisäpinnan pieni repeämä ja lavanaluslihaksen jänteen rappeuma, samoin kuin leikkauksessa todettu lavanaluslihaksen sisäosan vetäytymä ovat rappeumaperäisiä. Näin ollen korvausta 25.11.2021 jälkeen syntyneistä hoitokuluista tai päivärahakorvausta 28.11.2021 jälkeen ei voida maksaa.
Asiakkaan lisäkirjelmän johdosta toimittamassaan lisävastineessa yhtiö ilmoittaa, ettei lisäkirjelmässä ole esitetty selvitystä, joka antaisi aihetta muuttaa korvattavuusratkaisua. Matkakuluista on maksettu tapaturmavakuutuksen korvausohjeiden mukaisesti kohtuullisina matkakuluina 0,20 euroa/km. Korvaus perustuu sairausvakuutuslain perusteella annettuun sosiaali- ja terveysministeriön asetukseen 30.12.2004/1337 (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus sairausvakuutuslain 4 luvun 5 §:ssä tarkoitetun erityisajoneuvon käytöstä aiheutuneiden matkakustannusten korvaamista koskevasta taksasta).
Toisessa lisävastineessaan yhtiö viittaa A:n vahinkoon sovellettaviin ryhmätapaturmavakuutuksen vakuutusehtoihin ja ehtokohtaan 5.1.3, jossa oman auton käyttämisestä aiheutuvien kulujen korvattavuuden enimmäismäärä on rajattu sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 30.12.2004/1337 mukaiseen määrään.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 12.3.2020–7.1.2022.
Käsikirurgin kontrollikäyntiä 12.3.2020 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A:lle on 4.9.2019 tehty leikkaustoimenpide (levykorjaus) vasemman värttinäluun alaosan murtuman vuoksi. Kontrollikäynnillä käsien puristusvoimat ovat olleet 32 kg ja 26 kg ja liikkeet identtiset lukuun ottamatta taivutusta, joka on onnistunut oikealla 90 ja vasemmalla 80 astetta. Vastustettu hauiskääntö on ollut hyvävoimainen.
Ortopedin vastaanottokäyntiä 20.7.2021 koskevan tekstin mukaan A on tullut vastaanotolle vasemman yläraajan oireilun vuoksi. A on 3.7.2021 ollut vesijetin kyydissä. Vesijetti on hypännyt aallosta ja A:n vasen kyynärpää on iskenyt telineeseen, mistä on tullut yhtäkkinen koko yläraajan kipu. Tutkittaessa A:n vasen olkalisäke-solisluunivel on ollut arka, mutta vakaa. Olkanivelen liikeradat ovat olleet täydet ja kiertäjäkalvosimen voimat hyvät. Hauislihaksen pitkän pään jänteen seutua on aristanut. Kyynärpään liikeradat ovat olleet täydet, tunnustellen ei ole todettu viitteitä murtumista ja ranne on ollut kivuton. A:lle on ohjelmoitu vasemman olkapään magneettitutkimus.
Radiologin laatiman E-lausunnon 22.7.2021 mukaan A:lle on tehty vasemman olkapään magneettitutkimus, jossa on todettu muun muassa kohtalaista nestelisää olkalisäkkeen alaisessa limapussissa, lavanaluslihaksen jänteen kiinnityskohdan yläreunassa rappeumaa (tendinoosia), ylemmän lapalihaksen jänteen etuosassa sisäpinnan osittainen vaurio ja hauislihaksen pitkän pään jänteen rispaantumaa. Ortopedin puhelinkontaktimerkinnän 22.7.2021 mukaan A on ohjattu fysioterapiaan ja sairauslomaa on jatkettu.
Ortopedin laatiman B-lääkärinlausunnon 30.8.2021 mukaan olkapäätä on kuntoutettu fysioterapialla, minkä lisäksi on kertaalleen pistetty kortisonia olkalisäkkeen alaiseen tilaan. Pistoksesta on ollut vain viikon apu. Vastaanotolla 30.8.2021 vasemman olkanivelen aktiivinen loitonnus on onnistunut vaakatasoon ja ollut kivulias. Ortopedi on arvioinut, ettei A kykene parturi-kampaajan työhönsä, ja kirjoittanut sairauslomaa 10.10.2021 saakka.
Sairauskertomustekstin 16.9.2021 mukaan toinen ortopedi on suositellut olkapään tähystystä, jossa hauislihaksen pitkän pään jänne ja mahdollisesti myös lavanaluslihaksen jänne kiinnitetään. Vastaanotolla hauis on ollut tunnustellen voimakkaasti aristava, vastustettu taivutus ja loitonnus ovat olleet kivuliaat ja hauislihaksen voima on ollut heikko. E-lausunnon 6.10.2021 mukaan leikkaustoimenpiteessä on korjattu lavanaluslihaksen jänteen vaurio ja kiinnitetty hauislihaksen pitkän pään jänne olkaluuhun. A-todistuksen 14.10.2021 mukaan A:n sairauslomaa on jatkettu ajalle 10.10.–28.11.2021.
B-lausunnon 19.11.2021 mukaan olkapään kuntoutus on ollut käynnissä ja A:lla on ollut käytössä kantoside. Sairauslomaa on jatkettu 7.1.2022 saakka. B-lausunnon 7.1.2022 mukaan kuntoutuminen on edennyt aikataulun mukaisesti. Vastaanotolla leikkaushaavat ovat olleet siistit, hauis on ollut normaalilla tasolla ja aktivoitunut normaalisti, ja kiinnitys on pitänyt. Selvää voimanpuutosta on vielä ollut, ja sairauslomaa on jatkettu 6.2.2022 saakka. Kontrollikäyntejä ortopedille ei ole sovittu.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisella on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet lautakunnalle 27.4.2022 mennessä.
Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen katsoo käytössään olleen lääketieteellisen selvityksen perusteella, että tapaturmaan liittyen on perusteltua korvata tehty magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti. Myöhemmät hoitokäynnit ja suoritettu olkapään tähystys eivät ole tapaturmavamman eli olkapään venähdyksen hoidossa aiheellisia, vaan kyseessä on olkapään sairaustilan hoito. Karjalainen katsoo, että tapaturmavamman lukuun on aiheellista korvata työkyvyttömyyttä 10.10.2021 saakka.
Karjalainen huomauttaa vielä lopuksi, että toimitetuista asiakirjoista puuttuvat ensikäynnin tiedot, ja toisen ortopedin ensimmäisen vastaanottokäynnin tiedoista puuttuu päiväys. Hoitokäyntien 30.8.–6.10.2021 tiedot antaisivat tarvittavaa lisäselvitystä arvioitaessa tapaturman aiheuttamaa työkyvyttömyysaikaa. Venähdyksen hoidossa kuuden–kahdeksan viikon työkyvyttömyysaikaa on pidettävä riittävänä.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n vasemman olkapään hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Yrityksen ottamaa yksityistapaturmavakuutusta koskevan vakuutuskirjan 14.11.2020 mukaan vakuutuskaudella 1.1.–31.12.2021 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan ryhmätapaturmavakuutuksen 1.1.2020 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja. Vakuutus sisältää hoitokuluturvan, päivärahaturvan ja invaliditeettiturvan.
Ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 4.2 (Tapaturmana ei korvata) mukaan (…) tapaturmana ei myöskään korvata nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyrää, akillesjänteen tai hauislihaksen pitkän pään jänteen taikka olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi (…).
Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Ehtojen kohdan 5.1.3 (Kulujen kohtuullisuus) mukaan (…) oman auton käyttämisestä korvataan ehtojen mukaisina kohtuullisina tai välttämättöminä kuluina enintään sairausvakuutuslain perusteella annetussa Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa määritelty moottoriajoneuvon matkakustannusten määrä.
A:n itsensä ottamaa yksityistapaturmavakuutusta koskevan vakuutuskirjan 26.12.2020 mukaan vakuutuskaudella 3.2.2021–2.2.2022 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.4.2020 alkaen voimassa olleita henkilövakuutusten vakuutusehtoja. Vakuutus sisältää päiväkorvauksen tapaturman varalta.
Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 4.2 (Tapaturmana ei korvata) mukaan (…) tapaturmana ei myöskään korvata nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen tai hauislihaksen pitkän pään jänteen taikka olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi (…).
Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vammaan tai kipeytymiseen, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.
A:lle sattui 3.7.2021 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän vesijetin ilmalennon jälkeisessä pudotuksessa loukkasi vasemman kätensä jetin kiinnipitokahvaan. A hakeutui vasemman yläraajan oireiden vuoksi ortopedin vastaanotolle 20.7.2021, jolloin hän kertoi lyöneensä vahinkotilanteessa vasemman kyynärpäänsä. Vastaanotolla vasemman olkanivelen liikeradat olivat täydet ja kiertäjäkalvosinvoimat hyvät. Aristusta on todettu olkalisäke-solisluunivelen ja hauislihaksen pitkän pään jänteen seudussa. A:lle on 22.7.2021 tehty olkapään magneettitutkimus, jossa on todettu kiertäjäkalvosimeen kuuluvan lavanaluslihaksen jänteen rappeumaa ja ylemmän lapalihaksen jänteen sisäpinnan osavaurio sekä hauislihaksen pitkän pään jänteen rispaantumaa. Sittemmin olkapään liikkeissä on ollut kivun aiheuttamaa liikerajoitusta ja hauislihaksen voiman heikkoutta. A:lle on 6.10.2021 tehty vasemman olkapään tähystystoimenpide, jossa on kiinnitetty lavanaluslihaksen jänne sekä hauislihaksen pitkän pään jänne. A on ollut vasemman olan oireilun vuoksi sairauslomalla parturi-kampaajan työstään 6.2.2022 saakka.
Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A on hakeutunut 3.7.2021 sattuneen tapaturman jälkeen lääkärin hoitoon noin 2,5 viikon viiveellä (3.7.–20.7.2021). Hoitoonhakeutumisviiveen voidaan yleensä tulkita liittyvän lievään tapaturmavammaan. Lautakunnan käsityksen mukaan lievään, lähinnä venähdystasoiseen vammaan viittaa myös se, että olkanivelen liikkeet ovat ensimmäisellä lääkärikäynnillä olleet täydet ja kiertäjäkalvosinvoimat hyvät. Lautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei 22.7.2021 tehdyssä vasemman olkapään magneettitutkimuksessa tai 6.10.2021 tehdyssä tähystyksessä ole todettu tapaturmaperäisiksi sopivia löydöksiä. Todetut muutokset sopivat olemaan pitkäaikaisen rappeumakehityksen aiheuttamia. Kyseessä on vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettu tilanne, jossa olkapään tapaturman jälkeiseen oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusehtojen mukaisena vakuutusyhtiön korvauspäätöstä, jonka mukaan tutkimus- ja hoitokuluja ei korvata enää 25.11.2021 jälkeen eikä päivärahaa makseta 28.11.2021 jälkeen.
A on esittänyt toissijaisena vaatimuksena, että hänelle maksetaan korvausta aiemman, 1.9.2019 sattuneen tapaturman perusteella. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei selvityksistä ilmene, että A:n vasen olkapää olisi oireillut tämän tapaturman jälkeen. Vasemman olkapään oireisto ei ole siten edes ajallisesti yhteydessä aiempaan tapaturmaan. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n vasemman olkapään oireilun ja löydösten syy-yhteys tapaturmaan 1.9.2019 jää osoittamatta. Lautakunta ei suosita korvausta myöskään tältä osin.
A on vielä vaatinut korvausta matkakuluista 0,25 euroa ajokilometriltä korvatun 0,20 euron sijaan. Vakuutuslautakunta toteaa, että sovellettavien vakuutusehtojen mukaan oman auton käyttämisestä korvataan ehtojen mukaisina kohtuullisina tai välttämättöminä kuluina enintään sairausvakuutuslain perusteella annetussa Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa määritelty moottoriajoneuvon matkakustannusten määrä. Tapaturman sattuessa ja kulujen aiheutuessa voimassa olleen Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1337/2004 mukaan moottoriajoneuvon käytöstä maksettava korvaus on 0,20 euroa/km. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena myös kilometrikorvauksen osalta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Sario
Sibakov