Haku

FINE-046339

Tulosta

Asianumero: FINE-046339 (2022)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 19.05.2022

Tapaturmakäsite. Selvitykset vahinkotapahtumasta. Toksoplasmoosi. Oliko vakuutetulle sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma?

Tapahtumatiedot

A (s. 2008) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan tapaturmasta aiheutuvan pysyvän haitan varalta. Optikon näöntarkastuksessa 4.5.2019 havaittiin, että A:n vasemman silmän näkökyky oli heikentynyt voimakkaasti. A ohjattiin jatkotutkimuksiin yliopistolliseen sairaalaan, jossa todettiin vasemmassa silmänpohjassa keskeisesti arpimuutos, joka laskee vasemman silmän näkökyvyn tasolle 0.1. Todennäköisenä syynä arpimuutokselle pidettiin toksoplasmoosia.

A:n huoltaja haki näönaleneman perusteella korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiölle 22.7.2020 antamassaan selvityksessä A:n huoltaja ilmoitti, ettei tarkkaa tietoa siitä, koska A oli saanut toksoplasmoosin, ollut. Optikolla 20.3.2017 ei ollut havaittu mitään siihen viittaavaa ja toukokuussa 2019 havaittiin vasemman silmän näönpuutos.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 24.7.2020. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistoa, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista ja kaasumyrkytystä sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamaa myrkytystä. Tapaturmana ei korvata puremasta tai pistosta saatua tartuntatautia. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ollut sattunut vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa. Kyseessä ei ollut äkillinen tapaturma, vaan ajan saatossa pahentunut näkökyvyn aleneminen, joka johtui sairaudesta eli alkueläimen aiheuttamasta infektiotilasta. Tällä perusteella A:n huoltajan korvaushakemus hylättiin.

Asiakkaan valitus

A:n huoltaja ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. Valituksessa katsotaan, että A:n vasemman silmän näönpuutos on seurausta vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta ja pysyvän haitan korvaus tulee maksaa.

Toksoplasmoosi on Toxoplasma gondii -nimisen alkueläimen aiheuttama infektio. Luonnossa toksoplasma lisääntyy kissojen suolessa. Se saadaan yleensä raa’asta lihasta tai kissan ulosteista tai niiden saastuttamasta ympäristöstä. A asuu isänsä luona maaseudulla ja perheellä on kaksi kissaa. Kissoja on naapurustossa muillakin ja alueella saattaa liikkua myös villikissoja. Toksoplasmainfektio ei kehity pikkuhiljaa pitkällisen altistuksen seurauksena, vaan kyseessä on infektio, jossa taudinaiheuttaja tunkeutuu elimistöön ulkopuolelta. Vakuutusehtojen mukaisen tapaturman käsitteen äkillisyyden kriteeri täyttyy.

Toksoplasmoosi ei ole sisäsyntyinen, vaan se vaatii aina nimenomaisen kehon ulkopuolelta saadun tartunnan. Myös tapaturman käsitteen kriteeri ulkoisesta tekijästä täyttyy. A:lle on aiheutunut vakuutusehtojen tarkoittama ruumiinvamma, kun toksoplasma on aiheuttanut pysyvän näköhaitan.

Kyseessä on myös odottamaton, tahdosta riippumaton tapahtuma. Perheen ruokavalioon ei kuulu raaka liha ja ruoan kypsennyksestä sekä muusta ruoanlaittoon liittyvästä hygieniasta pyritään huolehtimaan hyvin. Perheessä on myös toinen lapsi, joka ei ole sairastunut, vaikka hän on syönyt samaa ruokaa kuin A. Tartunta ruoan kautta ei siten ole todennäköinen. Sen sijaan tartunta A:n isän kotona asustavien kissojen ulosteista on todennäköinen. A ei luonnollisestikaan ole tarkoituksellisesti syönyt kissan ulosteita. Tilanne rinnastuu erehdyksissä nautitun aineen aiheuttamaan myrkytykseen. Tartunta on joka tapauksessa tullut A:lle odottamatta ja hänen tahtomattaan, joten tapaturman käsitteen kriteerit täyttyvät tältäkin osin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa. Yhtiö viittaa päätökseensä ja toistaa siinä kerrotut perustelut, ja katsoo lisäksi, ettei asiassa ole osoitettu mitään äkillistä tapahtumaa, jonka seurauksena Toxoplasma gondii -alkueläin on voinut tulla A:n elimistöön. Ajanjakso siitä, jolloin A:n silmän näkökyky oli normaali siihen, kun silmän näönpuutos havaittiin, on yli kahden vuoden pituinen. Infektio ei myöskään kehity silmänräpäyksessä, vaan vaatii pidemmän ajan. Yhtiö katsoo, ettei tapaturman määritelmään ylipäätään sisälly altistuminen bakteerille, virukselle, muulle mikrobille tai alkueläimelle. Lisäksi pään magneettitutkimusta koskevan, 25.11.2020 päivätyn E-lausunnon mukaan tutkimuksessa ei ole todettu toksoplasmainfektioon viittaavia signaalimuutoksia.

Yhtiö katsoo, ettei A:n huoltaja ole tuonut muutoksenhaussaan esiin sellaista uutta selvitystä, jonka perusteella korvauspäätöstä tulisi muuttaa. Tämän vuoksi A:n vasemman silmän näön alenemaa ei voida käsitellä tapaturmavahinkona, vaan asian käsittelyä jatketaan sairautena A:n hoitokuluvakuutuksen perusteella.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääkärintodistus 3.7.2020 ja E-lausunto 25.11.2020.

Yliopistollisen sairaalan silmäklinikalla laaditun, 3.7.2020 päivätyn todistuksen mukaan A:lla on todettu vasemmassa silmänpohjassa keskeisesti arpimuutos, joka laskee vasemman silmän näkökyvyn tasolle 0.1. Oikea silmä on näkökyvyltään normaali. Arven taustalla on todennäköisesti toksoplasma, koska vasta-aineita toksoplasmalle löytyy. A:n tullessa silmäklinikalle tutkimuksiin kesäkuussa 2019 silmänpohjassa oli jo tuolloin arpi tarkan näkemisen alueella. Toksoplasmahoitoa ja suun kautta annettua kortisonia yritettiin vielä, mutta näkö ei parantunut hoidoilla. Toksoplasma-arpi voi laajentua silmänpohjassa, jos toksoaktiviteetti tapahtuu. Vasemman silmän heikentynyt näkö aiheuttaa A:lle haittaa, jota vastaava haittaluokka on 3 eli 15 %.

E-lausunnon 25.11.2020 mukaan A:lle on 18.11.2020 tehty pään magneettitutkimus, jossa ei ole todettu toksoplasmainfektioon viittaavia signaalimuutoksia.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla todettu vasemman silmän näön alentuma aiheutunut yksityistapaturmavakuutuksen ehdoissa korvattavaksi määritellyn vahinkotapahtuman seurauksena, ja onko A:lla siten oikeus vakuutussopimuksen mukaiseen pysyvän haitan korvaukseen.

Sovellettavat vakuutusehdot

A:n yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistoa, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista ja kaasumyrkytystä sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamaa myrkytystä.

Tapaturmaisen pysyvän haitan turvaan sovellettavien ehtojen kohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan. Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vain vakuutuksen ehdoissa korvattavaksi määritellyissä tilanteissa. Muiden kuin vakuutusehtojen mukaisen korvattavan vahinkotapahtuman määritelmän mukaisten vahinkotapahtumien seuraukset eivät oikeuta korvaukseen, vaikka vakuutettu olisikin vammautunut tällaisen vahinkotapahtuman yhteydessä tai seurauksena.

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa A:n huoltaja on esittänyt, että A:lla todettu vasemman silmän näönalentuma on seurausta toksoplasmoosista, joka taas on vakuutusehtojen mukaisen tapaturman seurausta. Tietoa siitä, missä yhteydessä A on altistunut toksoplasmalle, ei ole käytettävissä.

Toksoplasmoosia koskevan Lääkärikirja Duodecimin artikkelin (8.10.2020, laatija professori, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri Risto Vuento) mukaan toksoplasmoosi on Toxoplasma gondii -nimisen alkueläimen aiheuttama infektio. Luonnossa toksoplasma lisääntyy kissojen suolessa. Ihminen saa sen useimmiten raa'asta lihasta tai kissan ulosteiden saastuttamasta ympäristöstä tai ravinnosta (esimerkiksi vihanneksista). Tartunnan jälkeen toksoplasma jää aina pysyvästi piilevänä elimistöön. Toksoplasma-alkueläimiä voi olla useiden nisäkkäiden kudoksissa. Tartunta saadaan yleisimmin huonosti kypsennetystä sian-, lampaan- tai naudanlihasta, jossa on toksoplasman kystamuotoja. Näiden eläinten uloste ei tartuta. Ihminen voi saada tartunnan suun kautta myös kissan ulosteista tai maaperästä, johon kissan ulostetta on joutunut. Kissa saa toksoplasmansa hiirestäessään ja myyrästäessään ja syömällä saaliinsa. Yleisin paikka, johon toksoplasma tartunnan jälkeen pysyvästi sijoittuu, on silmän verkkokalvo ja erityisesti sen näkemisen kannalta keskeinen alue. Tuore tulehdus tai piilevän infektion aktivoituminen silmässä ilmenee näön hämärtymisenä. Silmäinfektio voi johtaa pysyvään näköhaittaan.

Vakuutusehtojen mukainen korvattava tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa käytännössä on pidetty elimistöön päässeen bakteerin aiheuttamia seurauksia korvattavina tapaturmavamman infektiokomplikaatioina sellaisissa tapauksissa, joissa on osoitettu, että bakteeri on päässyt elimistöön vakuutusehtojen mukaisen tapaturman aiheuttaman vamman kautta. Vakuutetun altistumista bakteerille ei itsessään ole pidetty tapaturmana, vaikka tällainen tapahtuma sinänsä lienee käytännössä aina vakuutetun tahtomatta sattunut. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:n tapauksessa ole yksilöity tapahtumaa, jonka yhteydessä A on altistunut Toxoplasma gondii -alkueläimelle. Lautakunta katsoo, ettei pelkästään se, että A on altistunut alkueläimelle tahtomattaan, tarkoita, että kyseessä olisi vakuutuksen ehdoissa tarkoitetun tapaturman seuraus. Asiassa jää osoittamatta, että A:lle olisi aiheutunut vakuutusehtojen mukainen äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma.

Asiassa on vielä esitetty, että tilanne, jossa alkueläin on joutunut A:n elimistöön ja aiheuttanut infektion, on verrattavissa vakuutusehdoissa tarkoitettuun erehdyksessä nautitun aineen aiheuttamaan myrkytykseen. Myrkytyksellä tarkoitetaan myrkyn aiheuttamaa elimistön häiriötilaa (Lääketieteen termit, 6. painos 2016. Kustannus Oy Duodecim). Vakuutuslautakunta katsoo, ettei alkueläimen aiheuttamaa infektiota voida pitää vakuutusehtojen tarkoittamana myrkytyksenä. Asiassa ei tälläkään perusteella ole osoitettu vakuutusehtojen mukaisen, korvattavan tapaturman sattumista.

Koska A:lle ei ole sattunut vakuutusehtojen mukaista korvattavaa tapaturmaa, ei oikeutta pysyvän haitan korvaukseen ole syntynyt. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov