Tapahtumatiedot

Asiakkaan whippetrotuisella koiralla oli tasapainohäiriöitä, jonka vuoksi asiakas vei koiran eläinlääkäriin 19.2.2021. Kyseistä käyntiä koskevan käyntikertomuksen mukaan tasapainohäiriöiden syy ei selvinnyt, mutta koiran oikeassa korvakäytävässä todettiin olevan kohtalaisen paljon eritettä. Eläinlääkäri ohjeisti puhdistamaan korvaa korvahuuhteella ja käymään korvakontrollissa tarpeen mukaan.

Asiakas vei koiran iho- ja korvasairauksiin erikoistuneelle eläinklinikalle 29.12.2021. Käyntikertomuksen mukaan koiran oikeassa korvakäytävässä oli edelleen eritetulppa, jonka vuoksi koiralle varattiin aika 3.1.2022 tehtävään korvien kuvantamaiseen ja video-otoskopiaan. Koiran korva tähystettiin video-otoskoopilla ja korvarakenne kuvattiin KKTT – eli kartiokeilatietokonetomografialaitteella (englanniksi Cone Beam Computed Tomography, CBCT) 3.1.2022. Koiran oikeanpuoleisesta korvakäytävästä poistettiin eritetulppa. Asiakas haki korvausta eläinlääkärikuluista koiran hoitokuluvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön 25.1.2022 päivätyn korvauspäätöksen mukaan asiakas ei ollut hakenut CBCT-kuvantamisen (KKTT-kuvantamisen) kuluille vakuutusehtojen mukaista ennakkolupaa, jonka vuoksi niitä ei korvattu koiran hoitokuluvakuutuksesta.  CBCT-tutkimuksen hintaa ei ollut merkitty laskuerittelyyn, jolloin vakuutusyhtiö vähensi korvaussummasta tutkimuksen kulujen osuudeksi katsomansa 300 euroa. Vakuutusyhtiö viittaa korvauspäätöksessään myös vakuutusehtoon, jonka mukaan hoitokuluvakuutuksesta korvattavien eläinlääkärikulujen taustalla olevien tutkimus- ja hoitomenetelmien tulee olla eläinlääketieteellisesti perusteltuja.

Asiakas haki korvauspäätökseen muutosta 27.1.2022 vakuutusyhtiölle lähettämässään sähköpostiviestissä. Asiakas toteaa, että vakuutusehdot edellyttävät asiakkaan pyytävän vakuutusyhtiöltä ennakkolupaa CT- ja MR-tutkimuksiin, mutta kyseisessä ehtokohdassa ei mainita CBCT-tutkimusta. Vakuutusyhtiö on katsonut CT- ja CBCT-tutkimuksien olevan sama asia, vaikka näin ei ole. Tutkimusten eroavaisuutta ilmentää jo se, että niiden hintaluokat ovat erilaiset. Vakuutusyhtiö ei voi olettaa, että tavallinen ihminen tietäisi kaikkien eri kuvausmuotojen erot, ellei niitä ole selvästi lueteltu vakuutusehdoissa. CBCT-kuvaus kuuluu tutkimuksen suorittaneen eläinklinikan hoitokokonaisuuteen, eli hinta olisi ollut sama, vaikka koiralle ei olisi tehty CBCT-tutkimusta korvien puhdistamisen yhteydessä. Vakuutusyhtiö ei muuttanut aiemmin antamaansa korvauspäätöstä.

Asiakkaan valitus

Asiakas vaatii Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan ratkaisusuosituspyynnössä, että vakuutusyhtiö suorittaa hänelle lisäkorvauksena aiemmasta korvaussummasta vähennetyn 300 euroa, 35 %:n omavastuuosuudella vähennettynä. Asiakas toteaa 3.1.2022 tapahtuneen eläinlääkärikäynnin kulujen, 591,17 euroa, aiheutuneen kokonaan video-otoskopiasta ja siihen liittyvästä koiran anestesiasta. KKTT-kuvantamisen kulut ovat olleet asiakkaalle 0 euroa, koska kyseinen tutkimus on sisältynyt tutkimuksen suorittaneessa eläinklinikassa video-otoskopian ja korvahuuhtelun hintaan.

Asiakas toteaa luottaneensa iho- ja korvasairauksiin erikoistuneen eläinklinikan eläinlääkärin arvioon siitä, että KKTT-kuvantaminen on ollut hänen koiralleen tarpeellinen toimenpide. Asiakas ei ole alan asiantuntija, jonka vuoksi hän pitäisi outona sitä, jos hän alkaisi kyseenalaistamaan eläinlääkärin hoitosuunnitelmaa. Asiakas ei ole nähnyt syytä pyytää tutkimukselle ennakkolupaa, sillä tutkimus on eläinlääkärin antaman tiedon mukaisesti kuulunut muiden koiralle tehtyjen toimenpiteiden hintaan. Asiakas luotti myös eläinlääkärin antamaan arvioon siitä, paljonko kyseinen toimenpide tulee hänelle maksamaan vakuutuksen käyttämisen jälkeen.

Asiakas kokee, että vakuutusyhtiön ja eläinklinikan välinen erimielisyys sekä viestinnän ja ymmärryksen puute yritetään laittaa hänen maksettavakseen. Asiakas kuuli klinikalta, että vakuutusyhtiöllä ja eläinklinikalla on ollut aiemminkin vastaavasta asiasta erimielisyyttä, jonka vuoksi asiakas ihmettelee, miksi asiaa ei ole voitu selvittää asianomaisten kesken, vaan hän on joutunut keskelle tilannetta vain 200 euron vuoksi.

Vakuutusyhtiön ennakkolupaa koskevassa vakuutusehdossa ei mainita sitä, että KKTT-tutkimus vaatisi ennakkoluvan. Siellä puhutaan ainoastaan CT-kuvauksesta. Vakuutusyhtiö ei voi olettaa, että ihminen, joka ei ole eläinlääketieteen asiantuntija, olisi perillä eri kuvausmuodoista ja niiden eroista. Vakuutusehtojen tulee olla selkeitä, joka ei asiakkaan mielestä tässä tapauksessa ole toteutunut. Se, että KKTT-kuvaus on eräänlainen CT-kuvaus, tuli asiakkaan tietoon vasta sen jälkeen, kun vakuutusyhtiö oli kyseisen kuvantamisen kulut ensimmäisen kerran hylännyt. Mikäli asiakas olisi tiennyt tämän, hän olisi pyytänyt ennakkolupaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että 29.12.2021 tapahtuneen asiakkaan koiran eläinlääkärikäynnin aikaan eläinklinikan verkkosivuilla on ollut tieto, jonka mukaan 600 euron korvahuuhtelu ja video-otoskopia sisältää myös KKTT-kuvauksen, eli toisin sanoen CT-kuvauksen. Vakuutusyhtiön ehtojen mukaisesti CT:n, eli tietokonetomografiakuvauksen, korvattavuuden edellytys on, että vakuutusyhtiölle toimitetaan ennen toimenpidettä ennakkolupapyyntö. Vakuutusyhtiö edellyttää ennakkolupapyyntöä, jotta se voi arvioida, onko suunnitteilla oleva hoito eläinlääketieteellisesti perusteltu ja vakuutusehtojen mukaan korvattava. Mikäli asiakas ei tee pyyntöä tai vakuutusyhtiö ei hyväksy pyyntöä, on vakuutusyhtiöllä oikeus evätä korvaus osittain tai kokonaan vakuutusehtojen kohdan M4.1 mukaisesti. Tässä tapauksessa asiakas ei ole pyytänyt vakuutusyhtiöltä ennakkolupaa. Vakuutusyhtiö pyysi eläinklinikalta kuluerittelyn tehdäkseen tarpeelliset vähennykset, mutta eläinklinikka ei sitä vakuutusyhtiölle toimittanut.

Vakuutusyhtiö kertoo vastineessaan pyytäneensä vakuutuseläinlääkärin arvion siitä, onko CT-kuvantaminen ollut eläinlääketieteellisesti perusteltu toimenpide. Vakuutusyhtiö on ottanut vastineeseensa lainauksen vakuutuseläinlääkärin antamasta vastauksesta: ”Tehty KKTT ja video-otoskopia. Tulppa näkyy CT kuvassa ja myös video-otoskopiassa. Korvan huuhtelu olisi ollut tehtävissä video-otoskopian aikana, koiralla ei välikorvaoireita. CT ei ole ollut välttämätön diagnoosiin ja hoitosuunnitelmaan pääsemiseksi.” Vakuutusyhtiön mukaan eläinlääkäreiden ammattieettisten velvoitteiden näkökulmasta on syytä kyseenalaistaa, onko jokaisen video-otoskopiaan tulevan koiran CT-kuvantaminen perusteltua, kun diagnoosi voitaisiin tehdä ilman koiran tarpeetonta sädetystä. Lisäksi vakuutusyhtiö kyseenalaistaa sitä, että toimenpide on paketoitu eläinklinikan palveluun niin, ettei kuluttaja pysty arvioimaan kuvauksen tarpeellisuutta.

Vakuutusyhtiö kertoo tarkistaneensa KKTT-toimenpiteen hintatiedon eläinklinikan verkkosivuilta, jonka mukaan toimenpiteen hinta rahoituksessa on 300 euroa ja laskimoanestesiassa 360 euroa. Vakuutusyhtiö katsoo korvauspäätöksensä olevan vakuutusehtojen mukainen ja että se on suorittanut asiakkaalle kohtuullisen korvauksen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Osapuolten välinen erimielisyys koskee sitä, ovatko KKTT-kuvauksesta aiheutuneet kulut korvattavia koiran hoitokuluvakuutuksesta. Lähemmin tarkasteltuna kysymys on siitä, onko KKTT-kuvaus ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla eläinlääketieteellisesti perusteltu toimenpide ja voiko vakuutusyhtiö kieltäytyä toimenpiteestä aiheutuneiden kulujen korvaamisesta ennakkolupapyynnön puuttumisen vuoksi.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Koirarotuvakuutuksen vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan A.1 (Vakuutuksen kattavuus) mukaan vakuutus koskee niitä kuluja, joita vakuutusaikana on syntynyt eläinlääkärin tutkiessa ja hoitaessa vakuutettua koiraa vakuutuksen piiriin kuuluvan sairauden oireen tai tapaturman vuoksi.

Tutkimus- ja hoitomenetelmien on oltava eläinlääketieteellisesti perusteltuja ja perustuttava eläinlääketieteelliseen näyttöön (mikä tarkoittaa, että sitä tukevat kliiniset tutkimukset, jotka ovat kansainvälisesti tieteellisesti dokumentoituja).

[…]

Kohdan C (MR-, CT-tutkimukset (magneettiresonanssi ja tietokonetomografia)) mukaan korvausta maksetaan vain vakuutusyhtiön ennalta hyväksymästä tutkimuksesta.

Vakuutusyhtiö voi tarpeen mukaan edellyttää CT-tutkimuksen korvattavuuden arvioimiseksi, että CT-kuvat lausuu hoitaneen eläinlääkärin lisäksi myös eläinradiologian diplomaatti tai vastaavan koulutuksen omaava eläinlääkäri.

Ehtokohdan M.4.1. (Koiravakuutusten yleiset sopimusehdot, Ennakkotieto) mukaan jos olet epävarma siitä, sisältyykö käsittely tai muu vahinkotapahtuma vakuutuksen korvausalaan, voi hoitava eläinlääkäri pyytää vakuutusyhtiöltä ennakkotietoa asiasta. Ennakkotieto koskee vain eläinlääketieteellistä arviota. Etukäteen tehdyssä kyselyssä on toimitettava kaikki tarvittavat tiedot eläimen sairaus ja hoitohistoriasta sekä muista vahinkotapahtumaan liittyvistä olosuhteista. Muussa tapauksessa korvausta voidaan alentaa tai se voidaan jättää kokonaan maksamatta. Katso kohta M.5.

Ehtokohdan M.5.1. (Korvausten alentaminen tai epääminen, Turvallisuusmääräysten, pelastamisvelvollisuuden ja ohjeiden laiminlyönti) mukaan olet velvollinen noudattamaan seuraavia turvallisuusohjeita koiran vahingoittumisen ehkäisemiseksi tai vahingoittumisen rajoittamiseksi:

1. Noudata eläinsuojelulakia ja sääntöjä, jotka perustuvat eläinsuojelulakiin, sekä muita lakeja, asetuksia ja määräyksiä, joiden tarkoituksena on ennalta-ehkäistä eläimiä sairauksilta ja vahingoittumiselta. Sinun tulee myös noudattaa eläinlääkäreiden (ohjeita) tai viranomaisten päätöksiä ja välipäätöksiä.
2. Jos koira sairastuu, vahingoittuu, muuttuu voimattomaksi, laihtuu, tai sillä on sairauden oireita, toimita se mahdollisimman pian eläinlääkäriin tai kutsu eläinlääkäri paikalle.
3. Noudata eläinlääkärin ohjeita ja suosituksia koiran käsittelyssä, jälkihoidossa ja kuntoutuksessa.
4. Toimita koira uudestaan eläinlääkäriin tai kutsu eläinlääkäri paikalle, jos koiran vointi ei parane aiemmin määrätyn hoidon tai kuntoutuksen aikana.

Turvallisuusmääräysten, pelastamisvelvollisuuden ja ohjeiden laiminlyönti

Jos laiminlyöt tahallisesti tai osoittamalla huolimattomuutta edellä mainittujen yleisten turvallisuusmääräysten, pelastamisvelvollisuuden ja eläinlääkärin ohjeet, jota ei voida katsoa vähäiseksi, korvausta voidaan alentaa tai se voidaan evätä kokonaan.

Korvauksen alentamisen tai epäämisen arvioinnissa otetaan huomioon laiminlyönnin merkitys vahingoittumiselle. Lisäksi otetaan huomioon laiminlyönnin mahdollinen tahallisuus, huolimattomuuden törkeys sekä muut olosuhteet. Perusteena voi olla, ettei vakuutuksenottaja ole tehnyt yhteistyötä vahinkoasian tutkinnassa tai täyttänyt ehtojen, lainsäädännön tai viranomaisohjeiden mukaisia velvoitteitaan. Vakuutusyhtiö suhtautuu erityisen vakavasti pahoinpitelyyn, laiminlyöntiin, eläinrääkkäykseen, tunnettuja perinnöllisiä sairauksia sairastavien eläinten jalostukseen sekä epäkohtiin ja muihin puutteisiin eläimen hoidossa.

Selvitämme muun muassa, mitä mahdollisuuksia koiralla olisi eläinlääketieteellisen asiantuntemuksen perusteella ollut pysyä terveenä, parantua tai pysyä elossa, jos turvallisuusmääräyksiä olisi noudatettu tai pelastamisvelvollisuus olisi täytetty.

Ehtokohdan M.5.2. (Vakuutustapahtuman tahallinen aiheuttaminen) mukaan jos vakuutuksenottaja aiheuttaa tahallisesti vakuutustapahtuman, vakuutusyhtiö vapautuu vastuusta eikä maksa mitään korvausta. Jos vakuutuksenottaja aiheuttaa vakuutustapahtuman törkeällä huolimattomuudella, vakuutusyhtiön vastuuta voidaan vähentää kohtuulliseksi katsottavalla tavalla olosuhteet huomioon ottaen. Sama pätee, jos vakuutuksenottajan voidaan olettaa tietäneen, että toimiminen tai toimimatta jättäminen voi aiheuttaa merkittävän vahingoittumisriskin. Korvausta voidaan alentaa tai se voidaan evätä myös sellaisissa tapauksissa, joissa vakuutuksenottajan alkoholin tai huumeiden käyttö on vaikuttanut vakuutustapahtumaan.

Asian arviointi

Vakuutusyhtiö on vedonnut siihen, ettei vakuutusyhtiö ole antanut KKTT-kuvaukselle (CBCT-kuvaus) ennakkolupaa vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla. MR- ja CT-tutkimuksien ennakkolupaa koskevan ehtokohdan mukaan korvausta maksetaan vain vakuutusyhtiön ennalta hyväksymistä tutkimuksista.

Vakuutuslautakunta on todennut aiemmin antamissaan ratkaisusuosituksissa FINE-042561 ja FINE-045158, että tässäkin asiassa kyseessä oleva ennakkolupaa ja luvan pyytämättä jättämisen seuraamuksia koskeva ehtokokonaisuus on sisällöltään epäselvä ja osin ristiriitainen. MR- ja CT-tutkimuksia koskevan ennakkolupaehdon mukaan korvausta maksetaan vain vakuutusyhtiön etukäteen hyväksymistä tutkimuksista, kun taas kyseisessä ehtokohdassa viitatun yleisten sopimusehtojen ennakkotietoa koskevan ehtokohdan M.4.1 mukaan korvausta voidaan alentaa tai se voidaan jättää kokonaan maksamatta. Jää siten epäselväksi, evätäänkö korvaus MR- ja CT-tutkimusten osalta ennakkoluvan puuttuessa kokonaan, vai voidaanko korvausta myös vaihtoehtoisesti alentaa. Ennakkotietoa koskevan ehtokohdan ja siinä viitatun ehtokohdan 5.1 määräysten perusteella epäselvää on myös, missä tilanteessa korvausta voidaan alentaa ja milloin se toisaalta voidaan evätä kokonaan. Lautakunta on todennut myös tämä lisäävän osaltaan epäselvyyttä ennakkolupaa koskevan ehtokokonaisuuden tarkoituksesta ja soveltamisesta.

Vakuutuslautakunta on kuitenkin todennut edellä mainituissa ratkaisusuosituksissaan, että vahinkovakuutusten vakuutusehdoissa voidaan sinänsä edellyttää, että vakuutettu pyytää etukäteen vakuutusyhtiöltä luvan tietynlaisiin vahinkotapahtumaan liittyviin kustannuksiin, eivätkä tällaiset ehdot yleisesti ottaen ole vahinkovakuutuksissa harvinaisia. Ennakkolupaa koskevan ehtokokonaisuuden epäselvyyden vuoksi lautakunta on kuitenkin katsonut, ettei vakuutusyhtiö voi evätä korvausta pelkästään ennakkoluvan puuttumisen vuoksi. Tässä tapauksessa lautakunta toteaa lisäksi, ettei eläinlääketiedettä tuntemattoman vakuutuksenottajan voida olettaa tietävän, että KKTT-kuvaus on vakuutusyhtiön ennakkohyväksyntää vaativa toimenpide, kun kyseistä toimenpidettä ei mainita ennakkolupaa koskevassa vakuutusehdossa.

Asiakkaan koiraa hoitaneen eläinklinikan antamien tietojen sekä eläinklinikan hinnaston mukaan KKTT-kuvaus on maksuton video-otoskopian tekemisen yhteydessä. Ottaen huomioon se, että eläinlääketieteellisten laitteiden hankkiminen ja huoltaminen on Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan iso kuluerä eläinten hoitamista harjoittavan yrityksen liiketoiminnassa, pitää lautakunta todennäköisenä, että myös video-otoskopian yhteydessä maksuttomaksi ilmoitetun KKTT-kuvauksen kulut tulevat eläinklinikan asiakkaiden maksamien maksujen kautta tavalla tai toisella katetuksi. Vakuutusyhtiön korvausvastuu eläinlääkärikuluista määräytyy vakuutussopimuksen ja siihen liittyvien vakuutusehtojen perusteella. Näin ollen vakuutusyhtiön korvattavaksi kuuluvien eläinlääkärikulujen määritteleminen on vaikeaa, jos eläintä hoitaneen eläinklinikan laskuttamaan summaan kuuluu useita hoitotoimenpiteitä, joista aiheutuvat kulut eivät ole kaikilta osin vakuutusehtojen mukaan korvattavia, ja mikäli toimenpiteiden kuluja ei ole eritelty laskussa. Tällaisessa tilanteessa vakuutusyhtiöllä on oikeus arvioida vakuutuksen korvauspiiriin kuulumattomien toimenpiteiden kulujen suuruus ja vähentää ne korvaussummasta. Nyt kyseessä olevassa asiassa edellä lausuttu johtaa lautakunnan näkemyksen mukaan siihen, ettei vakuutusyhtiö ole velvollinen korvaamaan KKTT-kuvauksen kuluja sillä perusteella, että niiden on ilmoitettu kuuluvan video-otoskopian hintaan, vaan asiassa tulee arvioida, onko KKTT-kuvaus ollut asiakkaan koiran tapauksessa vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla eläinlääketieteellisesti perusteltu toimenpide.

Vakuutusyhtiö on vastineessaan kertonut vakuutuseläinlääkärin arvioineen, että koiran oikeassa korvassa ollut eritetulppa olisi voitu poistaa huuhtelemalla jo video-otoskopian aikana, ja koska koiralla ei ole ollut välikorvaoireita, ei CT-kuvaukselle olisi ollut tarvetta. Vakuutusyhtiö ei ole toimittanut kyseistä vakuutuseläinlääkärin arviota Vakuutuslautakunnalle, vaan se on viitannut siihen vastineessaan.

Koiran eläinlääkärikäyntejä 29.12.2021 ja 3.1.2022 koskevissa käyntikertomuksissa ei ole selvitetty, miksi eläinklinikan eläinlääkäri on katsonut KKTT-kuvauksen olevan asiakkaan koiralle tarpeellinen. Lautakunta pitää sinänsä uskottavana, että asiakkaan koiran oikeassa korvassa ollut eritetulppa olisi voitu poistaa huuhtelemalla korva video-otoskopian aikana, eikä eritetulpan poistaminen ole edellyttänyt KKTT-kuvausta. Koiralla on kuitenkin lautakunnan käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella ollut korvavaivoja jo pidemmän aikaa, jolloin asiassa jää epäselväksi, onko KKTT-kuvaus ollut asiakkaan koiran tapauksessa perusteltu tutkimus oireiden pitkäkestoisuuden vuoksi. Vakuutusyhtiö on maininnut kuvauksen tarpeettomuutta perustellessaan yhtenä perusteena sen, ettei koiralla ole ollut välikorvaoireita. Vakuutusyhtiö ei ole kuitenkaan tarkemmin perustellut, miksi välikorvaoireiden puuttuminen tekisi KKTT-kuvauksesta tarpeettoman. Tästä syystä lautakunta katsoo, ettei sen käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella voida todeta, onko KKTT-kuvaus ollut asiakkaan koiran tapauksessa eläinlääketieteellisesti perusteltu toimenpide vai ei, eikä vakuutusyhtiö näin ollen voi olla korvaamatta kuvauksen kuluja perustuen siihen, etteivät ne ole olleet eläinlääketieteellisesti perusteltuja.

Vakuutuslautakunta katsoo, ettei KKTT-kuvauksen ole tässä tapauksessa osoitettu olleen eläinlääketieteellisesti perustelematon toimenpide. Näin ollen lautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön tulee korvata asiakkaalle myös KKTT-kuvauksesta aiheutuneet kulut koiran hoitokuluvakuutuksesta.

Koska asia ratkeaa edellä kerrotuin perustein, ei Vakuutuslautakunta katso tarpeelliseksi ottaa kantaa muihin asiassa esitettyihin perusteisiin.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö suorittaa asiakkaalle 300 euron lisäkorvauksen vähennettynä vakuutuskirjan mukaisella 35 %:n omavastuulla. Lisäkorvauksen määrä on näin ollen 195 euroa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Bygglin                                         
Sihteeri Pippola

Jäsenet

Kankkunen
Vaitomaa
Vyyryläinen
Yrttiaho