Haku

FINE-046208

Tulosta

Asianumero: FINE-046208 (2022)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 03.06.2022

Oliko asiassa kysymys silmäluomien muokkaukseen liittyvistä kuluista? Vakuutusehtojen tulkinta. Rajoitusehdot. Yläluomileikkaus.

Tapahtumatiedot

Puhelimitse 5.1.2022 antamassaan vahinkoilmoituksessa A on kertonut, että hänen silmiensä yläluomet roikkuvat niin, että luomet tulevat näkökenttään. Lääkärinlausunnon 13.1.2022 mukaan yläluomet ovat vähitellen alkaneet roikkua ja tulla näkökenttään. A:lla on usein päänsärkyä ja roikkuvat luomet haittaavat näyttötyöskentelyssä. A haki korvausta hoitokuluista sekä maksusitoumusta yläluomileikkaukseen.

Vakuutusyhtiö on katsonut korvauspäätöksessään 25.1.2022, ettei korvausta voida suorittaa hoitokuluista tai suunnitellusta toimenpiteestä. Ehtojen mukaan korvausta ei makseta, jos kulut aiheutuvat silmäluomien tai silmän ympäristön kohotuksesta tai muokkauksesta. Merkitystä ei ole sillä, mistä syystä hoitoa annetaan.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A:n mielestä vakuutusyhtiö ei voi rajata silmien terveyteen liittyvää leikkausta korvattavuuden ulkopuolelle. Kyse ei ole silmäluomien muokkauksesta tai kohotuksesta, vaan silmiä ja näkökykyä haittaavasta haitasta, joka aiheuttaa näkemisen estettä ja päänsärkyä. A tekee ammatissaan opettajana paljon näyttöpäätetyötä ja luomi on näkökentän esteenä.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö lisää, että vakuutuksesta voidaan maksaa korvauksia vakuutusehtojen määrittelemissä rajoissa. Vakuutukseen liittyvien rajoitusehtojen vuoksi kaikista sairauksista aiheutuvat kulut eivät ole vakuutuksesta korvattavia.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.4.2021 alkaen) kohdan 2 (Hoitoturva) alakohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan turva on valittavissa

A tapaturmien ja sairauksien varalta

Tässä vaihtoehdossa korvataan näissä ehdoissa määriteltyjä vakuutetulle aiheutuneita kuluja, jotka johtuvat tapaturmasta tai sairaudesta.
[…]

Ehtojen kohdan 2.2 (Korvattavat kulut) mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on turvasta korvattava sairaus ja vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämä. Tutkimusten ja hoitojen tulee myös olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.
[…]

Ehtojen kohdan 2.3 (Kulut, joita ei korvata) mukaan kuluja ei korvata, jos ne johtuvat
[…]

  • tutkimuksista tai hoidoista, jotka liittyvät rintojen pienennykseen, suurennukseen tai muokkaukseen, ihokuorintaan tai -hiontaan taikka silmäluomien, silmäympäristön tai muun kasvojen alueen kohotukseen tai muokkaukseen.

[…]

Lääketieteellinen selvitys

FINEllä on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä 4.1.2022 päivätty silmätautien erikoislääkärin sairaskertomus. Sen mukaan A:lla on raskaat yläluomet, jotka haittaavat jo näkökenttiä ja A joutuu nostelemaan kulmakarvoja, jotta näkisi. Sarveiskalvon keskeisen valoheijasteen etäisyys luomireunasta suorassa katsesuunnassa on 1 mm. Yläluomien laskeutumisesta aiheutuu selvä este näkemiselle. Kyseessä lateraalinen iholippa, joka estää sivulle näkemisen. A:lle suositellaan yläluomileikkauksia.

Plastiikkakirurgin E-lausunnon 13.1.2022 mukaan A:lla mainitaan lisäksi olleen usein päänsärkyä ja yläluomista haittaa näyttöpäätetyöskentelyssä. Kulmakarvat eivät ole laskeutuneet ja A:lla ei ole ptoosia. A:lla todetaan voimakas lippaluomimuodostus molemmin puolin niin, että luomet tulevat yläripsien päälle ja oikealla roikkuu jo aivan selvästi näkökenttään asti, vasemmalla lievempänä. A:lle suositetaan yläluomileikkausta, jossa poistetaan yläluomen löysä iho ja rasvatyrä.                                          

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö sairauskuluvakuutusta koskevan sopimuksen perusteella velvollinen korvaamaan A:lle suunniteltu yläluomileikkaus sekä muut siihen liittyvät hoitokulut. 

Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavassa sopimuksessa on sovittu. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta rajaavia ehtoja. Jos kysymys on rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta toimenpiteestä, vakuutusyhtiöllä on oikeus kieltäytyä korvauksen suorittamisesta, vaikka hoito olisi vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellista ja muuten vakuutusehtojen mukaan korvattavaa.

A:n sairausvakuutuksen ehdot sisältävän muun muassa rajoituksen, jonka mukaan vakuutus ei kata tutkimus- tai hoitokuluja, jotka liittyvät silmäluomien tai silmäympäristön kohotukseen tai muokkaukseen.

FINEn käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen perusteella A:n yläluomet olivat alkaneet vähitellen roikkumaan ja tulla näkökenttään haitaten näyttöpäätetyöskentelyä ja aiheuttaen päänsärkyä. A:lle suositeltiin yläluomileikkausta, jonka vakuutusyhtiö eväsi.

Arvioitaessa onko A:lle suoritetussa toimenpiteessä ollut kyse vakuutusehdoissa tarkoitetusta silmäluomien muokkauksesta, FINE toteaa, että rajoitusehto on soveltamisalaltaan yleinen. Ehto rajaa hoitokulut kategorisesti vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle silloin, kun ne liittyvät silmäluomien muokkaukseen. Ehdon soveltamisen kannalta ei siten ole merkitystä sillä, minkä syyn vuoksi kyseessä oleva hoitokuluja aiheuttava hoito toteutetaan. Merkitystä ei ole myöskään sillä, onko hoito ollut lääketieteellisesti perusteltua vai ei tai onko hoito toteutettu kosmeettisen vai toiminnallisen haitan poistamiseksi. Ehdon soveltamisen kannalta merkityksellistä on ainoastaan se, voidaanko kulujen katsoa liittyvän silmäluomien muokkaukseen. FINE katsoo, että toimenpiteessä, jossa silmäluomista poistetaan ylimääräistä ihoa ja rasvaa, on kyse silmäluomien muokkauksesta, joka on rajattu vakuutusehdoissa vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Esittämillään perusteilla FINE katsoo, että vakuutusyhtiöllä on silmäluomien muokkausta koskevan rajoitusehdon perusteella oikeus kieltäytyä korvaamasta suunniteltua yläluomileikkausta. Vakuutusyhtiön korvausratkaisu on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti