Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1943) oli huhti-toukokuun vaihteessa 2021 tekemässä vesivahinkoon liittyvää purkutyötä. A irrotti tikkailla seisten kattolistaa, kun tikkaat lähtivät luistamaan alta ja A putosi niiden päälle. Tapaturman jälkeen A:n vasen polvi oli joitakin päiviä kipeä ja esti purkutöiden jatkamisen. A hakeutui 12.7.2021 polven oireilun vuoksi lääkärin vastaanotolle, jolloin polvessa todettiin turvotusta ja mahdollinen Bakerin kysta. Polven oireilun jatkuttua tehtiin 5.11.2021 magneettitutkimus, jossa todettiin muun molemmissa nivelkierukoissa repeämämuutoksia, kantavien nivelrustopintojen ohentumaa ja rustopuutosta, Bakerin kysta ja polvilumpio-reisiluunivelen voimakas nivelrikko. A haki polven tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 25.11.2021. Yhtiö viitasi lääkärikäynnin 12.7.2021 tietoihin, joiden mukaan polvi oli vaivannut jo pidempään, eikä tilanteeseen liittynyt tapaturmaa. Lisäksi A:lle tehdyissä tutkimuksissa todetut löydökset olivat tapaturmasta riippumattomia, sairausperäisiä löydöksiä.  Yhtiö katsoi, ettei hoitoon hakeutuminen ollut johtunut tapaturmasta vaan polven muusta oireilusta, eikä kuluja siten voitu korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö ei muuttanut ratkaisuaan A:n oikaisuvaatimusten johdosta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii korvausta polven tapaturman jälkeisistä tutkimuskuluista (noin 1.500 euroa), mutta ei tulevasta nivelkorjauksesta. Polvi kipeytyi vesivahingon purkutöissä sattuneen tapaturman jälkeen. Polvesta poistettiin syksyn 2021 aikana useita kertoja nestettä. Vasta myöhemmin syksyllä, kun remontti oli saatu hieman hallintaan, A hakeutui paremman lääkärin hoitoon. Tällöin selvisi muutakin kuin tapaturman aiheuttama vahinko.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan päätöksestään ilmenevän kannan.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 12.7.–4.11.2021.

Yleislääkärin vastaanottokäyntiä 12.7.2021 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on tullut vastaanotolle vasemman polven oireilun vuoksi. Esitietojen mukaan polvi on vaivannut pidempään ja välillä siihen on tullut pallura. Polvi on ollut monta kuukautta kipeä ja viimeksi kulunut viikko on ollut pahempi. Kipuun A on käyttänyt lähinnä Panadolia. Polven kipeytymiseen ei ole liittynyt tapaturmaa. Turpoilua polvessa ei ole ollut, väärä liike on vaikeuttanut kiputilaa ja portaissa A on liikkunut rappunen kerrallaan. Vastaanotolla vasen polvi on todettu vakaaksi ja siinä on todettu turvotusta ja polven takana mahdollinen Bakerin kysta. Taivutusliike on aiheuttanut aristusta. A:lle on suositeltu hakeutumista ortopedille.

Ortopedin sairauskertomustekstin 13.7.2021 mukaan A:n vasen polvi on kipeytynyt enemmän noin 1,5 viikkoa aiemmin. Polvi on turvonnut ja siinä on ollut leposärkyä. Vastaanotolla A on ontunut ja polvessa on todettu nestelisää. Polvesta on punktoitu 30 ml keltaista nestettä ja polveen on pistetty kortisoni-puuduteseospistos. Kontrollikäyntiä 20.7.2021 koskevan tekstin mukaan A:lle on tehty 16.7.2021 vasemman polven natiiviröntgentutkimus, jossa on todettu gradus 2 -tason nivelrikkoon sopivat muutokset. Vastaavat muutokset on todettu myös oikeassa polvessa. Ortopedi on määrännyt A:lle Napromex-tulehduskipulääkkeen sekä mahalaukun limakalvon suojalääkkeeksi Nexiumin.

Terveysaseman sairauskertomustekstin 16.9.2021 mukaan A on tullut vastaanotolle polvioireiden takia. Vasemmassa polvessa on todettu 10 asteen ojennusvajaus ja taivutus on jäänyt vajaaksi. Polvinivelessä on todettu nestelisä ja polvesta on poistettu 60 ml kirkasta nestettä. Tekstin 7.10.2021 mukaan polvesta on punktoitu nestettä 55 ml ja pistetty kortisoni-puuduteseospistos. 

Radiologin lausunnon 5.11.2021 mukaan A:lle on tehty vasemman polven magneettitutkimus, jossa on todettu pullottava nestelisä ja reaktiiviseksi sopivaa nivelkalvon ärsytystä. Sisänivelkierukan takasarvessa ja runko-osassa on todettu vaakasuuntainen repeämä ja takasarven kärjen rispaantumaa. Ulkonivelkierukan etusarvi on todettu pehmentyneeksi, runko-osassa on ollut typistymää ja vaakasuuntaista leveää repeämäjuostetta ja takasarvessa vaakasuuntaista repeämäsignaalia. Kantavilla nivelpinnoilla on todettu ohentumaa. Etenkin reisiluun ulommasta nivelnastasta rusto on laajalti puuttunut. Myös reisiluun sisänivelnastassa on todettu paikallinen syvempi rustovaurioalue. Lisäksi on todettu osittain ympäristöön tihkunut Bakerin kysta eli polven nivelpussin takaosan tyrämäinen pullistuma. Polvilumpio-reisiluunivelessä on todettu voimakas nivelrikko.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n vasemman polven tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta huhti-toukokuun vaihteessa 2021 sattuneeseen tapaturmaan liittyvinä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan (…) vakuutuksesta ei korvata
(…)
- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:ta koskevissa, huhti-toukokuun vaihteessa sattuneen tapaturman jälkeen laadituissa lääketieteellisissä selvityksissä ei mainita tapaturmaa, eikä selvityksistä myöskään ilmene, että A:lla olisi todettu tapaturmaisia löydöksiä. Hoitoon hakeutuminen on tapahtunut yli kahden kuukauden viiveellä, minkä yleisesti voidaan tulkita viittaavan lievään tapaturmavammaan. A:n vasemmassa polvessa on todettu nivelrikkomuutoksia. Nivelrikon perimmäistä syytä ei tiedetä. Nivelrikossa ruston tuhoutuminen saa ylivallan rustoa korjaavista tekijöistä. Vaurioitunut nivelrustokudos ei parane ennalleen ja muutokset etenevät yleensä hitaasti vuosien kuluessa. Nivelrikko aiheuttaa muutoksia niin nivelrustossa, luussa, nivelkapselissa kuin lihaksissakin. Muutokset tapahtuvat yleensä hitaasti vuosien kuluessa, eikä vaurioitunut nivelrustokudos enää uusiudu ennalleen. Merkittävimmät riskitekijät ovat ikääntyminen, nivelvammat, ylipaino ja raskas nivelkuormitus. Ottaen huomioon edellä esitetyn Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että A:n vasemman polven tutkimuksen ja hoidon tarve olisi johtunut kuvatusta tapaturmasta. Kyse on sairausperäisestä oireilusta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine