Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1947) kaatui kotonaan 30.11.2020 loukaten alaselkänsä. Asiakas on hakenut pysyvän haitan korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas ei pysty vahinkotapahtuman seurauksena liikkumaan ilman pyörätuolia, hän tarvitsee jokapäiväisissä toimissaan toisen henkilön apua ja jalat saattavat pettää.
Vakuutusyhtiö antoi 10.1.2022 kielteisen korvauspäätöksen asiakkaan vaatimasta pysyvän haitan korvauksesta. Yhtiön mukaan asiakkaalle ei ole jäänyt vahinkotapahtumasta korvaukseen oikeuttavaa haittaluokituksen mukaista pysyvää haittaa.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakkaan asiamiehen mukaan asiakas on pärjännyt ennen 30.11.2020 sattunutta vahinkotapahtumaa ilman pyörätuolia. Asiakkaalla on ollut ainoastaan rollaattori käytössä hänen liikkuessaan ulkona. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaan jalat pettävät alta ja asiakas tarvitsee apua päivittäisissä toiminnoissaan, kuten wc-käynneillä, sängystä noustessa sekä siirtymisissä pyörätuoliin ja takaisin. Asiakas ei myöskään pysty istumaan pitkiä aikoja esimerkiksi tavallisella tuolilla. Asiakkaan asiamiehen mukaan asiakas ei pysty kivun vuoksi kävelemään, vaan hänen on oltava pyörätuolissa. Asiakkaalle on jouduttu soittamaan ambulanssi useamman kerran, koska hänen jalkansa ovat pettäneet alta. Asiakkaan asiamiehen mukaan osteoporoosi tai muistisairaus eivät ole johtaneet pyörätuoliin joutumiseen, vaan 30.11.2020 sattuneen vahinkotapahtuman aiheuttamat vammat.
Vakuutusyhtiö toistaa 23.3.2022 antamassaan vastineessa kielteisen kantansa ja viittaa asiassa 10.1.2022 annettuun korvauspäätökseen. Yhtiö katsoo edelleen, että asiassa toimitettujen lääketieteellisten selvitysten perusteella asiakkaan pyörätuoliin johtaneet oireet eivät ole syy-yhteydessä 30.12.2020 sattuneeseen vahinkotapahtumaan vaan asiakkaan toimintakyky on alentuntunut jo olemassa olleista sairausperäisistä syistä johtuen.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja toteaa, että asiakas hakeutui 2.12.2020 päivystykseen muutaman päivän ajan kestäneen väsymyksen ja hengenahdistuksen johdosta. Asiakkaan todettiin myös kaatuneen 30.11.2020 ja 2.12.2020. Hoitoon hakeutuessa 2.12.2020 asiakkaalla oli kuumetta. mutta vammalöydöksiä tai murtumaepäilyä ei todettu. Asiakas oli sairaalan sydänsairauksien osastolla viikon hoitojakson sydämen vajaatoiminnan ja epäselvän tulehduksen johdosta. Asiakkaalla on perussairauksina verenpainetauti, sydämen vajaatoiminta, eteisväriä, astma, luuston haurastuminen ja Alzheimerin tauti. Osastolla todettiin aluksi jalkojen kantamattomuutta, mutta kuntoutumisen edetessä liikkuminen sujui rollaattorin avulla. Kävellessään asiakas tarvitsi lisähappea. Asiakas siirrettiin jatkohoitoon toiseen sairaalaan.
Asiakas kävi 11.3.2021 ortopedin vastaanotolla viikon takaisen kotona tapahtuneen kaatumisen johdosta. Kliinisessä tutkimuksessa asiakas pääsi etukumaraan seisomaan. Asiakkaan alaselkä oli kipeä, rintarangassa ei todettu arkuutta ja asiakas pystyi liikuttamaan jalkojaan ja jonkin verran jumppaamaan vastusta vastaan. 15.3.2021 olleessa röntgentutkimuksessa asiakkaalla todettiin 12. rintanikaman sekä 2. ja 4. lannenikamien vanhat etuosien painaumatyypin murtumat ja nikamavälilevyjen rappeuma sekä luukielekemuodostusta. Soittoajalla 18.3.2021 hoidoksi määräytyi mobilisaatio ja tulehduskipulääkitys sekä tarvittaessa tukiliivi.
Asiakas kävi 25.11.2021 ortopedin vastaanotolla. Asiakkaan lanneselässä oli tunnustellen arkuutta ja asiakas pystyi liikuttamaan jalkojaan ja autettuna myös seisomaan. Asiakkaalla oli pyörätuoli käytössä. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio, lihasharjoitukset sekä seisomis- ja kävelyharjoitukset.
Karjalaisen toteaa, että ensimmäisellä tapaturman jälkeisellä lääkärikäynnillä 2.12.2020 ei todettu vammalöydöksiä tai murtumaepäilyä. Karjalaisen mukaan asiakkaalla todetut nikamien etuosien painaumatyypin murtumat johtuvat luuston rakenteen heikentymisestä eikä niiden syntyä voida pitää käytössä olevien sairauskertomusten perusteella 30.11.2020 sattuneen kaatumisen seurauksena.
Sopimusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 5.10.2018 alkaen) ehtokohdan 5.1.1 mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane.
Ehtokohdan 5.2.2 mukaan korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 10 %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Pysyvän haitan suuruutta määriteltäessä sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta 1649/2009.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaalle aiheutunut 30.11.2020 sattuneen tapaturman seurauksena korvaukseen oikeuttava pysyvä haitta.
FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Pysyvän haitan korvauksen määrittelyssä yksityistapaturmavakuutuksissa käytetään tapaturmavakuutuslainsäädännön perusteella annettua haittaluokitusta. Oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksessa ratkaistaan kuitenkin vakuutussopimuksen sisällön perusteella. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan suuruus arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella.
Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuvan tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Arvioitaessa tapaturman seurauksena asiakkaalle jäänyttä pysyvän haitan haitta-astetta, huomioon otetaan siten vain sellainen haitta, joka on syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Tämä tarkoittaa sitä, että asiakkaalla todetun toiminnan vajavuuden ja haitan ollessa osittain tai kokonaan seurausta muista kuin korvattavaan tapaturmaan liittyvistä seikoista, kuten sairausperäisistä muutoksista, ei näiden seikkojen osuutta pysyvään haittaan oteta huomioon tapaturmasta aiheutunutta haittaluokkaa määritettäessä.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Asiakas kaatui 30.11.2020 kotonaan loukaten alaselkänsä. Asiakkaan on kuvattu kaatuneen myös 2.12.2020 ja maaliskuussa 2021. Asiakas hakeutui päivystykseen 2.12.2020 väsymyksen ja hengenahdistuksen takia. Lausunnon mukaan asiakkaan todettiin myös kaatuneen 30.11.2020 ja 2.12.2020. Asiakkaalla oli kuumetta, mutta vammalöydöksiä tai murtumaepäilyä ei todettu. Asiakas oli viikon hoitojakson keskussairaalassa sydämen vajaatoiminnan ja epäselvän tulehduksen johdosta ja tämän jälkeen vielä jatkohoidossa kaupunginsairaalassa 21.12.2020 saakka. Asiakas kävi 11.3.2021 ortopedin vastaanotolla viikon takaisen kaatumisen johdosta. Kliinisessä tutkimuksessa asiakas pääsi etukumaraan seisomaan ja hänen alaselkänsä oli kipeä. Asiakas pystyi liikuttamaan jalkojaan ja myös jonkin verran jumppaamaan vastusta vastaan. Röntgentutkimuksessa 15.3.2021 asiakkaalla todettiin 12. rintanikaman sekä 2. ja 4. lannenikamien vanhat etuosien painaumatyypin murtumat ja nikamalevyjen rappeuma sekä luukielekemuodostusta. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja tulehduskipulääkitys sekä tarvittaessa tukiliivi. Ortopedin vastaanotolla 25.11.2021 asiakkaan lanneselässä oli tunnustellen arkuutta ja asiakas pystyi liikuttaman jalkojaan ja autettuna myös seisomaan. Asiakas käytti tällöin pyörätuolia. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio, lihaskuntoharjoitukset sekä seisomis- ja kävelyharjoitukset.
FINE viittaa käyttöönsä toimitettuihin lääketieteellisiin asiakirjoihin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalla ei ensimmäisellä tapaturman 30.11.2020 jälkeisellä lääkärikäynnillä ole todettu vammamuutoksia tai epäilty murtumia. Asiakkaalla on perussairauksina verenpainetauti, sydämen vajaatoiminta, eteisväriä, astma, luuston haurastuminen ja Alzheimerin tauti. Maaliskuussa 2021 todettiin kolmen selkänikaman painaumatyyppiset murtumat, joiden arvioitiin olevan vanhoja. Neljännen lannenikaman murtuman osalta pidettiin kuitenkin mahdollisena, että kyseessä olisi uudempi muutos. Ottaen huomioon edellä kerrottu sekä hankittu asiantuntijalausunto FINE katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että asiakkaalle olisi tapaturman 30.11.2020 tai sen jälkeisten kaatumisten seurauksena aiheutunut sellaista tapaturmavammaa, joka selittäisi nykyisen oirekuvan. Kyse on asiakkaan sairauksista johtuvasta tilasta. FINE katsoo, että asiakkaalle ei ole jäänyt vahinkotapahtumasta 30.11.2020 sellaista pysyvää toiminnallista haittaa, joka tulisi haittaluokitusasetusten ja vakuutusehtojen edellytysten mukaisesti korvattavaksi.
Edellä esitetyin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutuksen ehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan päätöstä.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Mäkelä