Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1968) oli 31.3.2016 ollut kannettavana reppuselässä, mistä hän oli kaatunut kasvoilleen asfalttiin. A:n kaksi yläetuhammasta vaurioitui ja hän sai kasvoihinsa haavoja. Asiakas katsoi, että tapaturmasta oli jäänyt hänelle pysyvää haittaa. Etuhampaisiin oli jäänyt heiluvuutta. Asiakas joutui käyttämään öisin hammaskiskoa, jotta hampaat pysyisivät rivissä. Lisäksi asiakkaan kasvoihin jäi arpia, jotka eivät ole ihonvärisiä tai ihon tasossa. Asiakas vaati korvausta tapaturmasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi 18.10.2021 antamassaan korvauspäätöksessä, että hammasvamman osalta asiakkaalle ei ole aiheutunut pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiö katsoi, että hampaan d11 virheasento ei ole syy-yhteydessä 31.3.2016 sattuneeseen tapaturmaan, eikä asiakkaalle ole siten aiheutunut tapaturman seurauksena sellaista hammasvammaa, josta hänelle aiheutuisi pysyvä haitta. Yhtiön mukaan hampaan d11 virheasento johtui hampaiden narskuttelutaipumuksesta (bruksaaminen). Asiakkaalla on todettu purentarasitusta ja hammaspaikkojen lohkeiluja on hoidettu vuodesta 2010 lähtien. Asiakkaan kasvon alueen arvista on yhtiön mukaan jäänyt haittaluokkaa yksi (HL1) vastaava pysyvä haitta. Korvausta pysyvästä haitasta ei voitu kuitenkaan suorittaa, sillä vakuutusehtojen mukaan korvausta pysyvästä haitasta maksetaan vain, jos haitta-aste on vähintään kaksi (HL2). 

Asiakas vei asian vakuutusyhtiön sisäiseen muutoksenhakumenettelyyn, mutta ratkaisu ei muuttunut.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas katsoo, että hänelle on aiheutunut tapaturmassa pysyvä hammasvamma ja kasvojen alueen arpi. A vaatii korvausta pysyvästä haitasta. Vaihtoehtoisesti A vaatii hampaan d11 uudelleenkruunutusta.

Lukuisissa kirjelmissään asiakas toteaa, että etuhampaan ulospäin työntyminen ja virheasento johtuvat tapaturmasta. Tila vastaa asiakkaan mukaan haittaluokan kaksi (HL2) mukaista pysyvää haittaa. Molempiin yläetuhampaisiin jäi liikkuvuutta ja d11 hammas jäi ulos rivistä heti kruunuttamisen jälkeen. Hampaan virheasentoa on jouduttu hoitamaan yökiskolla, mutta siitä huolimatta hammas ei asetu riviin. Ennen tapaturmaa hammaskaari oli ehyt, eikä oikomishoidon tarvetta ei ollut. Asiakas kiistää hampaan d11 liikkuvuuden johtuvan narskuttamisesta. Hampaan ulostyöntyminen ja yökiskon käytön tarve ovat alkaneet vasta onnettomuuden jälkeen.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan ja lisävastineessaan aikaisemman kantansa.  Yhtiö katsoo edelleen, että asiakkaalle ei ole aiheutunut tapaturmasta vähintään vakuutusehtojen edellyttämää haittaluokan kaksi (HL2) mukaista pysyvää haittaa. Yhtiö viittaa A:ta koskevaan hammaslääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A:lla on hoidettu vuodesta 2010 lähtien hampaiden paikkojen lohkeamisia. A:lla on todettu hampaistossa purentarasitusta, joka ei johdu tapaturmasta vaan hampaiden narskuttelusta. Hammas d11 on kalvo-oikomisella siirretty riviin eli hammas on sijainnut pois hammaskaarelta. Hampaan d11 siirtyminen ei ole syy-yhteydessä tähän tapaturmaan.

Siltä osin kuin asiakas on vaihtoehtona haittakorvaukselle vaatinut hampaan d11 uudelleenkruunutusta, yhtiö viittaa vastineessaan sovellettavien vakuutusehtojen kohtaan 3.2, jonka mukaan hoitokulujen korvaaminen edellyttää paitsi tapaturman sattumista, myös hoitokulujen syntymistä vakuutuksen voimassaolon aikana. Tässä tapauksessa vakuutus on päättynyt 4.7.2017, eikä korvausta sen jälkeen aiheutuneista kuluista voida vakuutusehtojen mukaan suorittaa.

Asiantuntijalausunto

Hammasvamma

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta. Piironen viittaa lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että tapaturmassa 31.3.2016 asiakkaan oikean keskimmäinen yläetuhampaan (d11) terä oli murtunut niin, että hammasydin oli paljastunut. Viereisessä keskimmäisessä yläetuhampaassa (d21) olleessa keraamisessa kruunussa oli vähäisempi terämurtuma. Viisi päivää tapaturman jälkeen otetussa röntgenkuvassa ei ole todettavissa tukikudosmuutoksia kyseisissä hampaissa. Hammas d11 juurihoidettiin ja molempiin hampaisiin valmistettiin keraamiset kruunut niin, että ne sementoitiin valmiina suuhun 26.5.2016. Hoitokertomuksen 11.9.2017 mukaan hammas d11 oli tullut hiukan ulos rivistä.

Potilaskertomusten ja asiakkaan oman toteaman mukaan hänellä on hampaiden narskuttelutaipumus (bruksismi), mikä on johtanut korjaavien toimien lisääntymiseen ja hampaiden purupintojen kulumiseen (attritio). Etuhampaiden murtumat ovat syntyneet tapaturmassa. Tämä on johtanut mainittuun kruunutustarpeeseen. Toisen etuhampaan lievä kääntyminen ulospäin johtuu todennäköisesti siitä, että uudet kruunut ovat alkuvaiheessa jonkin verran korottaneet joissakin purenta- tai liu'utusliikkeissä ja niihin tapahtuva narskuttelu on aiheuttanut tukikudoksiin sen, että toinen hammas on alkanut kääntyä. Lieväkin uusi korotus yleensä huomataan tiedostamattomasti unen aikana ja sitä vasten aletaan hangata ja nirskuttaa työntämällä alaleukaa, tässä tapauksessa eteenpäin, (protruusio) korotuskohtaan. Tätä rasitusta tukikudos ei usein kestä. Narskuttelun rasittamissa hampaissa liikkuvuus hiukan lisääntyy. Potilaskertomuksessa on useita mainintoja korottamisesta ja sen vähentämiseksi tehdyistä hionnoista. Purentakisko on tehty yöllisen vahingollisen narskuttelun estämiseksi. Tällaisen ns. stabilisaatiokiskon ollessa käytössä alahampaat osuvat kiskoon, eikä hampaita vasten narskuttelu ole mahdollista. Kyseessä ei ole oikomishoidollinen laite, vaan se suojaa hampaita narskuttelulta. Kuten asiakas toteaa, niin jo muutaman yön käyttökatko kiskon käytössä saa hampaan kääntymään enemmän.

Erikoishammaslääkäri Piironen katsoo, että hampaan d11 eteenpäin kääntyminen liittyy narskutteluun, ei tapaturmaan. Tuoreissa röntgenkuvissa tapaturman jälkeen ei ole todettavissa tukikudosmuutoksia. Viisi päivää tapaturman jälkeen hampaassa d21 todettiin vielä hiukan liikkuvuutta. Myöhemmin ulospäin kääntyneessä hampaassa d11 liikkuvuutta ei tuolloin todettu.

Erikoishammaslääkäri Piirosen mukaan yhden etuhampaan lievä kallistuma haittaluokituksessa vastaa haittaluokkaa nolla (HL0). Suhteellisesti tätä voidaan verrata siihen, että hampaiston täydellinen tai merkittävä puutos on haittaluokituksen mukana vain haittaluokkaa yksi (HL1) vastaava vamma.

Kasvojen alueen arvet

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että 31.3.2016 reppuselässä kannettavana asiakas on kaatunut kasvoilleen asfalttiin. Vahinkotapahtuman jälkeen todettiin etuhampaiden d11 ja d21 vammat ja huulten haavat. Hampaat korjattiin ja haavojen arpien jälkitiloja hoidettiin paikallisesti. Kirurgin 10.9.2018 tekemässä arviossa todettiin alahuulessa kaksi ihon tasassa olevaa vaaleahkoa arpea, joissa ei ollut liikakasvua. Ylähuulessa todettiin vaalea hyvin kypsynyt arpi. Huulien huulipunaraja oli normaali. Arpien osalta ei ollut toimenpidetarvetta ja hoidoksi määräytyi tilan kohentaminen paikallishoidoilla. Ihotautilääkärin 17.9.2021 tekemän arvion mukaan ylähuulen arpi on siisti ja meikillä peitettävissä. Alahuulen arvessa on hieman liikakasvua, kohotusta ja näkyvää epätasaisuutta.

Vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 29.12.2009 antaman asetuksen 1649 3 § Liite 1 kohdan 5.4 Kasvojen alueen muodon poikkeavuus perusteella. Haittaluokka on 0-3, kun kyseessä on ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan virheasento, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.

Karjalainen arvioi, että tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa yksi (HL1) huulten arpien jälkitilojen ja etuhampaan ulospäin työntymisen perusteella. Karjalaisen mukaan vammojen jälkitiloista ei aiheudu leukojen ja purentaelimen korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Tapaukseen sovellettavien, 1.1.2016 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niitä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. Korvaaminen edellyttää, että vakuutusturva on voimassa kulujen syntymishetkellä ja tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. (…)

Ehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.

Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. Mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen myöhäisempi nousu ei oikeuta lisäkorvaukseen.

Pysyvän haitan korvauksena maksetaan enintään haittaluokan 20 (100 %) mukainen korvaus, jonka jälkeen turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta päättyy.

Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos
- tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 2 (10 %), lukuun ottamatta silmien ja sormien vammoja
- tapaturman silmille tai sormille aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 1 (5 %)
- pysyvä haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen (3) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetus 1649/2009 tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta

Tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 5.2. (Leuat ja purentaelimet) mukaan haittaluokka on yksi, kun kyseessä on hampaiston täydellinen tai merkittävä puutos ja proteesin käyttö on mahdollista.

Haittaluokkataulukon kohdan 5.4. (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) haittaluokka asettuu asteikolle 0-3, kun kyseessä on ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan virheasento, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe tai voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.  

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on 31.3.2016 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän reppuselässä kannettavana ollessaan on kaatunut kasvoilleen asfalttiin. Riitaa on tapaturmassa aiheutuneen pysyvän haitan haitta-asteesta. Lisäksi asiassa on toissijaisesti kyse siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan asiakkaalle hampaan d11 uuden kruunuttamisen.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten lähtökohtaisesti sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Nyt puheena olevassa tapauksessa asiakas on ollut vakuutettuna yksityistapaturmavakuutuksessa, johon on sisältynyt muun ohessa turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta ja turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta.

Hoitokulujen ja pysyvän haitan korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja haitan sekä sattuneen tapaturman välillä on lääketieteellinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta aiheutunutta oireilua ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai viasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys. Näyttötaakka tapaturman ja oireilun välisestä syy-yhteydestä ja korvattavan vahingon, esimerkiksi pysyvän haitan, syntymisestä, on vakuutuskorvausta hakevalla.

Pysyvä haitta

Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta, jos pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Haittakorvausta maksetaan vain siltä osin kuin pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tapaturmasta.

1. Hammasvammat

Asiakas katsoo, että hänen etuhampaaseensa on jäänyt tapaturman seurauksena jatkuvaa oikomishoitoa vaativa virheasento. Hammas työntyy ulospäin pois hammasrivistöstä. Asiakkaan mukaan tila vastaa haittaluokan kaksi (HL2) mukaista pysyvää haittaa.

Vakuutusyhtiön mukaan etuhampaan ulostyöntyminen ei ole seurausta tapaturmasta. Koska syy-yhteyttä ei ole, ei hampaan virheasennosta mahdollisesti aiheutuva haitta ole vakuutuksesta korvattava.

FINE viittaa käyttöönsä toimitettuun selvitykseen ja hankkimaansa suukirurgian erikoishammaslääkärin asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaan yläetuhampaat d11 ja d21 vaurioituivat tapaturmassa 31.3.2016. Hampaan d11 terä murtui niin, että hammasydin paljastui. Hampaan d21 keraamisessa kruunussa todettiin vähäisempi terämurtuma. Viisi päivää tapaturman jälkeen otetussa röntgenkuvassa ei todettu tukikudosmuutoksia, mutta hampaassa d21 oli vielä hiukan liikkuvuutta. Hampaassa d11 liikkuvuutta ei todettu. Hammas d11 juurihoidettiin ja molempiin hampaisiin valmistettiin keraamiset kruunut.

Syyskuussa 2017 todettiin, että hammas d11 oli tullut hiukan ulos rivistä. Arvioitaessa, onko hampaan ulostyöntyminen seurausta 31.2.2016 sattuneesta tapaturmasta, FINE viittaa käyttöönsä toimitettuun selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalla on mainittu olevan hampaiden narskuttelutaipumus (bruksismi). Toisen etuhampaan lievä kääntyminen ulospäin johtuu todennäköisesti siitä, että uudet kruunut ovat alkuvaiheessa jonkin verran korottaneet ja niihin narskuttelu on vaikuttanut tukikudoksiin siten, että toinen hammas on alkanut kääntyä. Korottamista on pyritty vähentämään hionnoilla. Lisäksi asiakkaalle on tehty purentakisko yöllisen vahingollisen narskuttelun estämiseksi. Kyseessä ei ole oikomishoidollinen laite, vaan narskuttelulta suojaava kisko.

Ottaen huomioon, että tapaturman jälkeen otetuissa röntgenkuvissa ei todettu tukikudosmuutoksia, eikä hampaassa d11 havaittu tuolloin liikkuvuutta, FINE toteaa, että hampaan d11 myöhempi eteenpäin kääntyminen ei todennäköisesti ole tapaturmasta johtuvaa. Kyse on todennäköisemmin narskutteluun liittyvästä haitasta.

Koska asiassa ei ole tullut osoitetuksi, että hampaan d.11 ulospäintyöntyminen olisi seurausta asiakkaalle 31.3.2016 sattuneesta tapaturmasta, vakuutusyhtiö ei ole velvollinen suorittamaan korvausta mahdollisesta hampaan tilasta aiheutuvasta haitasta. 

Selvyyden vuoksi FINE lisäksi toteaa, että sovellettavan haittaluokkataulukon kohdan 5.2. (Leuat ja purentaelimet) mukaan haittaluokka on yksi, kun kyseessä on hampaiston täydellinen tai merkittävä puutos. Vaikka hampaan d11 ulospäintyöntymisen katsottaisiin olevan syy-yhteydessä tapaturmaan, kyse olisi mainitun haittaluokkataulukon mukaan alemmasta kuin haittaluokan yksi (HL1) mukaisesta haitasta.

2. Kasvojen arvet

Asiakas katsoo, että hänelle on jäänyt tapaturman seurauksena kasvoihin pysyviä arpia ja vaatii korvausta arvista aiheutuvasta pysyvästä haitasta. Asiakkaan mukaan leuassa oleva arpi ei ole ihonvärinen eikä ihon tasossa.

Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan kasvojen alueen arvista aiheutuva pysyvä haitta vastaa haittaluokan yksi (HL1) mukaista haittaa.

FINE viittaa käyttöönsä toimitettuun selvitykseen ja hankkimaansa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lla todettiin tapaturman jälkeen haavoja ylähuulessa ja leuassa. Ylähuuleen laitettiin neljä tikkiä ja leukaan seitsemän tikkiä. 10.9.2018 kirurgin arviossa asiakkaan alahuulessa mainittiin olevan kaksi ihon tasassa olevaa vaaleahkoa arpea, joissa ei ollut todettavissa liikakasvua. Ylähuulessa mainittiin olevan vaalea hyvin kypsynyt arpi. Huulissa oli normaali huulipunaraja. Arpien jälkitiloja hoidettiin paikallisesti ihotautilääkärin vastaanotolla vuodenvaihteessa 2018–2019. Ihotautilääkärin arviossa 17.9.2021 ylähuulen arpi oli siisti, alahuulen arvessa todettiin hieman liikakasvua ja kohotusta. Ylähuulen arpi oli meikillä peitettävissä, mutta alahuulen arvessa näkyi epätasaisuutta.

Tapaukseen sovellettavan haittaluokkataulukon kohdan 5.4. (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaan haittaluokka asettuu asteikolle 0-3, kun kyseessä on ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan virheasento, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe tai voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu. Kun kohtaa 5.4. luetaan kokonaisuutena sen otsikko huomioon ottaen, FINE tulkitsee, että kasvoihin jääneen arven tulee haittakorvaukseen oikeuttaakseen jossakin määrin vääristää kasvojen muotoa. FINE toteaa, että asiakkaan tapauksessa arpien ei ole kuvattu juurikaan vääristävän kasvojen muotoa, eikä niitä voida pitää myöskään huomattavan laajoina. Näin ollen FINE katsoo, että asiakkaalle tapaturmasta 31.3.2016 jäänyt arpien aiheuttama haitta vastaa korkeintaan haittaluokkaa yksi (HL1).

Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan tapaturmasta aiheutuva pysyvä haitta, kun haitta-aste on vähintään haittaluokan kaksi (HL2) mukainen. FINE viittaa edellä mainittuun ja toteaa, että asiakkaan tapauksessa tapaturmasta ei ole voitu todeta jääneen vähintään haittaluokan kaksi (HL2) mukaista pysyvää haittaa. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Hoitokulut

Asiakas on toissijaisena vaihtoehtona pysyvän haitan korvaukselle vaatinut hampaan d11 uutta kruunuttamista.

Vakuutusyhtiön mukaan korvausta hoitokuluista ei voida suorittaa, sillä vakuutuksen tulee olla voimassa kulujen syntyhetkellä. Asiakkaan vakuutus on päättynyt 4.7.2017.

FINE toteaa, että sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.2 mukaan vakuutusturvasta korvataan tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut. Korvaaminen edellyttää muun ohessa sitä, että vakuutusturva on voimassa kulujen syntymishetkellä. Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti. FINElle toimitetun selvityksen mukaan asiakakkaan vakuutus on päättynyt 4.7.2017. Koska korvattavaksi vaadittujen hampaan hoitokulujen syntyhetki kohdistuu vakuutuksen päättymisen jälkeiseen aikaan, hoitokulut eivät ole vakuutuksen perusteella korvattavia. FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on myös tältä osin vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Sternhufvud
Esittelijä Aarre