Tapahtumatiedot
A:lla (s. 1973) on henkilövakuutus, joka sisältää muun muassa päivärahakorvauksen ohimenevästä täydestä työkyvyttömyydestä. A venäytti selkänsä 14.3.2020 ja hakeutui hoitoon 16.3.2020. Vakuutusyhtiö korvasi A:n sairauden aiheuttaman työkyvyttömyyden ajalla 16.3. – 31.7.2020 sekä 14.8. – 15.9.2020. Korvauksesta on vähennetty vakuutussopimuksen mukainen 21 päivän omavastuuaika.
A haki korvausta ohimenevästä työkyvyttömyydestä ajalta 15.9 – 31.12.2020, minkä vakuutusyhtiö epäsi. Vakuutusyhtiö totesi päätöksessään 14.5.2021, että vakuutusyhtiölle toimitetuissa lausunnoissa ei kuvattu A:n toimintakykyä suhteessa A:n työn vaatimuksiin 15.9.2020 jälkeiseltä ajalta.
Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa. Yhtiön mukaan fysioterapialausunnossa 24.8.2020 todettiin kivun olevan ajoittaista ja A:n tarkoituksena oli palata työelämään viimeisimmän jatketun sairausloman jälkeen. Lausunnossa ei otettu kantaa A:n toimintakykyyn, vaan siinä kuvattiin A:n elämäntilannetta ja vointia yleisesti. Lääkärinlausunnossa 10.9.2020 kuvattiin A:n tilaa ja oireita ja todettiin, että kiputilanne oli hyvin hallinnassa ja lääkitystä tarvittiin vain satunnaisesti. Yhtiön mukaan lausunnosta 7.1.2021 ei voida luotettavasti arvioida työkykyä 15.9.2020 jälkeen, koska lausunto on laadittu jälkikäteen.
Vakuutusyhtiö viittasi perusteluissaan vakuutusehtoihin, joiden mukaan päiväkorvausta maksetaan ohimenevästä työkyvyttömyydestä enintään vakuutuskirjaan merkityltä enimmäisajalta. Päiväkorvausta ei makseta osittaisesta työkyvyttömyydestä. Työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön ratkaisuun. A vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan päivärahaa työkyvyttömyysajalta 16.9. -31.12.2020. Lisäksi A vaatii korvausta henkisestä kärsimyksestä sekä asian hoitamiseen käyttämästään ajasta.
A toimii maatalousyrittäjänä sekä tekee sivutoimisesti alihankintatöitä. A:n selkä kipeytyi maaliskuussa 2020 ja hän joutui sairaslomalle, koska ei pystynyt tekemään mitään. A selviytyi voimakkaiden kipulääkkeiden turvin omavastuuajan yli, mutta selkä ei tullut kuntoon. Leikkauksen sijaan selkää alettiin kuntouttamaan. Vakuutusyhtiö kuitenkin epäsi korvauksen työkyvyttömyyden osalta 16.9.2020 jälkeiseltä ajalta.
A vetoaa ortopedin lausuntoihin, joiden mukaan A on ollut työkyvytön vuoden 2020 loppuun saakka.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vastineessaan yhtiö viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä aiemmin antamiinsa korvauspäätöksiin perusteluineen. Vakuutusehtojen mukaan yksi päiväkorvauksen maksamisen edellytys on, että vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi. Vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Lisäksi vakuutusehdoissa edellytetään, että vakuutetun tulee toimittaa työkyvyttömyydestä ja sen syystä vakuutusyhtiölle lääkärinlausunto, joka on tarpeen korvausasian ratkaisemiseksi. Lisäksi vakuutusehtojen mukaan vakuutuksen perusteella ei makseta päiväkorvausta, jos työkyvyttömyys on osittainen.
Käytettävissä olevista lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevien työ ja toimintakyvyn rajoitteiden vähäisyys, sekä yleisesti kuvattu oireiden lieventyminen huomioiden, A:n terveydentilan ei yhtiön mukaan voida katsoa olleen sellainen, että se estäisi työskentelyn. Saatujen lausuntojen perusteella jää näin ollen osoittamatta, että A olisi ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla täysin työkyvytön tavalliseen työhönsä. Selkäydinkanavan ahtauma, nikamasiirtymä ja niistä aiheutuva selkäkipu eivät yksinään ole sellaisia sairauksia, jotka oikeuttaisivat vakuutuksen perusteella päiväkorvaukseen ilman erityisiä perusteluita ja kuvausta sairauden aiheuttamasta työ ja toimintakyvyn alenemasta, jonka voitaisi katsoa aiheuttavan sen, että vakuutettu ei kykene tavalliseen työhönsä. Lisäksi yhtiö toteaa, että yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan selkä tarvitsee liikettä kivun sallimissa rajoissa toipuakseen.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 11.11.2019 – 7.1.2021.
Yleislääketieteen vastaanottokäyntiä koskevan potilaskertomusmerkinnän 16.3.2020 esitietojen mukaan A venäytti selkänsä toissa päivänä metsätöissä, eikä kokenut olevansa työkykyinen. A:lla oli potilaskertomusmerkinnän mukaan alaselässä kovaa kipua, johon Burana ei auttanut. A-lääkärintodistuksen 20.3.2020 mukaan A:ta pidettiin työkyvyttömänä ajanjaksolla 21.3.2020 -29.3.2020. Merkittävin työkykyä alentava sairaus oli nikamasiirtymä. A-lääkärintodistuksen 27.3.2020 mukaan A:ta pidettiin työkyvyttömänä jaksolla 30.3.-5.4.2020. Merkittävimpänä työkykyä alentavana sairautena mainittiin nikamasiirtymä.
Yleislääketieteen vastaanottokäyntiä koskevan potilaskertomusmerkinnän 6.4.2020 mukaan A on kertonut, että hänellä on ollut jatkuvaa kipua selässä sekä puutumista käsissä. Röntgentutkimuksessa todettiin A:lla jo aiemmin 7 vuotta sitten ollut 14 mm nikamasiirtymä. Potilaskertomusmerkinnän mukaan A pääsi nousemaan tuolilta ylös ja istumaan kivuliaasti. Kävely oli hidasta, mutta jalat kantoivat hyvin. Eteenpäin taivutus onnistui 45 asteeseen ja sivulletaivutukset onnistuivat. A pääsi nousemaan päkiöille ja kantapäille ongelmitta.
B-lausunnon 22.4.2020 mukaan A:ta pidettiin työkyvyttömänä 31.5.2020 saakka. Merkittävimpiä työkykyä alentavia sairauksia olivat lanneselän kipu ja nikamansiirtymä. A-lääkärintodistuksen 15.4.2020 mukaan A:ta pidettiin työkyvyttömänä jaksolla 16.4. – 26.4.2020. Merkittävin työkykyä alentava sairaus oli lääkärintodistuksen mukaan lanneselän kipu. A-lääkärintodistuksen 26.5.2020 mukaan A:ta pidettiin työkyvyttömänä 26.5. – 13.6.2020. Merkittävin työkykyä alentava sairaus oli nikamavälilevysairaus ja hermojuurioireisto.
Lannerangan laajaa magneettitutkimusta 9.6.2020 koskevan, 10.6.2020 päivätyn lausunnon mukaan A:lla todettiin laakea pieni välilevynpullistuma ja pikkunivelten nivelrikko neljännen–viidennen lannenikaman tasossa ja nikamakaaren rikkoutuma ja nikamasiirtymä viidennessä lannenikamassa. Molemmissa viidennen lannenikaman juuriaukoissa todettiin reiluasteiset ahtaumat. Mainittavaa duurakompressiota (selkäytimen kovakalvon puristusta) ei todettu. A-lääkärintodistuksen 12.6.2020 mukaan A:ta pidettiin työkyvyttömänä ajanjaksolla 14.6.- 30.6.2020.
Kirurgian potilaskertomusmerkinnän 14.8.2020 mukaan A on kertonut, että ei ole tarvinnut kipulääkettä enää hetkeen ja on päässyt eroon kaikista kipulääkkeistä. A on kertomansa mukaan käynyt fysioterapiassa ja alkanut jumppaamaan keskivartalolihaksia. Potilaskertomusmerkinnän mukaan A:n yleistila oli hyvä ja hän käveli vaivatta vastaanottohuoneeseen. Varvas- ja kantapääkävelyt onnistuivat. Taivutettaessa sormet ylsivät kivutta 10 cm päähän lattiasta. Takataivutus oli kivuton. Sivutaivutuksessa molemmin puolin sormet ylsivät lähes polviniveltasolle. Vasemmalle taivutettaessa ääriasennossa todettiin lievää kipua alaselkään. Alaraajavoimat olivat kauttaaltaan täydet. Laseque oli 90/90. Lonkkien ojennus oli kivuton ja onnistui 125/125 astetta. Owestryn toimintakykyindeksi oli 13 pistettä. Lonkkien rotaatiot olivat symmetriset ja täydet. A:lla todettiin olevan kohtalainen toimintakyvyn alenema.
Kirurgian potilaskertomusmerkinnän 20.8.2020 mukaan A käveli ontumatta ja ilman apuvälineitä. Selän taivutukset ja kiertoliikkeet olivat kivuliaat ja rajoittuneet. Laseque oli positiivinen oikealta 60 asteeseen ja negatiivinen vasemmalta. Potilaskertomusmerkinnän mukaan A:n tilanne oli parantumassa. B-lausunnon 20.8.2020 merkinnän mukaan A:ta pidettiin työkyvyttömänä 15.9.2020 saakka. Merkittävin työkykyä alentava sairaus oli nikamasiirtymä.
Fysiatrian potilaskertomusmerkinnän 24.8.2020 mukaan A kertoi, ettei koe täysin selviytyvänsä työtehtävissä työn fyysisyyden vuoksi. A:n selän tilanne oli muutaman viikon ajan ollut parempi, eikä akuuttia selkäkipua ollut ollut, kun oli välttänyt pahinta kuormitusta. Raskaan fyysisen kuormituksen jälkeen oli kipua, pääasiassa jomotusta ja yksittäisiä sähköiskuja alaselän alueella.
Kirurgian potilaskertomusmerkinnän 10.9.2020 mukaan A:n alaselän tilanne oli hyvin hallinnassa, ja A tarvitsi lääkitystä ainoastaan satunnaisesti. B-lausunnon 10.9.2020 merkinnän mukaan A:ta pidettiin työkyvyttömänä 31.12.2020 saakka. Merkittävin työkykyä alentava sairaus oli selkärankakanavan ahtauma.
Fysiatrian potilaskertomusmerkinnän 28.9.2020 mukaan A:lla todettiin hieman flexiovoittoinen ryhti sekä seisten että istuen ja lantiossa vinoutta. Yhdellä jalalla seistessä todettiin hieman tasapainovaikeutta ja lantion hallinnan heikkoutta. Lannerangan taivuttelu oli jäykkää, mutta ei kivuliasta. A:lle ohjattiin alaselän hallintaa parantavia harjoitteita.
Kirurgian asiakirjamerkinnän 12.11.2020 mukaan A oli jättänyt soittopyynnön, koska tarvitsi vakuutusyhtiötä varten uuden B-lausunnon. B-lausunnon 12.11.2020 mukaan A:ta pidettiin työkyvyttömänä 15.9.2020 saakka. Merkittävimpänä työkykyä alentavana sairautena mainittiin nikamasiirtymä.
Kirurgian potilaskertomusmerkinnän 7.1.2021 mukaan A oli soittanut ja pyytänyt lisäystä B-lausuntoon. B-lausunnon 7.1.2021 merkinnän mukaan A:ta pidettiin työkyvyttömänä ajalla 15.9.-31.12.2020. Työkyvyttömyys johtui lausunnon mukaan siitä, että A:lla oli lannerangan instabiilisuusongelma ja siihen liittyvä ahtauma. Voimakas painonnosto provosoi kipua. Merkittävimpänä työkykyä alentavana sairautena mainittiin selkärangan ahtauma.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon ortopedian ja traumatologian dosentti, LKT, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, DI Aarne Kiviojalta.
Kivioja toteaa, että tavanomaisia selkävaivaan liittyviä pitkäaikaisia sairauslomaperusteita ovat merkittävät neurologiset oireet, selkäytimen tai hermojuurten merkittävä puristustila tai selän instabiliteetti. Mitään näistä ei todettu A:lla. Näin ollen sairausloman jatkaminen elokuulla 2020 puolisen vuotta jatkuneen kipupainotteisen vaivan vuoksi ei ole enää ollut lääketieteellisesti perusteltua.
Kivioja toteaa, että sairauslomalle ajalla 14.8-15.9.2020 on esitetty perusteluita kahdessa eri lääketieteellisessä sekä fysioterapeutin lausunnoissa. Lausuntojen mukaan A:lla ei ole ollut tarvetta säännölliseen särkylääkkeiden käyttöön, selkäkipu on ollut paikallista alaselkäkipua ilman säteilyä jalkoihin, eikä tilakuvauksissa ole esitetty merkittäviä neurologisen toiminnan häiriöitä. Kiviojan mukaan näiden tilakuvausten perusteella A:ta ei voida katsoa täysin työkyvyttömäksi enää elokuulla 2020. Kivioja toteaa lisäksi, että radiologisissa selvityksissä ei ole todettu duurakompressiota, jolloin ei ole osoitettu selkäydinkanavan ahtaumaa. Käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella ei myöskään ole osoitettu selän instabiliteettia. Selkävaivan diagnoosiksi jää stabiili nikamasiirtymä, eikä kyseisellä perusteella A:ta voida arvioida täysin työkyvyttömäksi.
Kivioja toteaa, että lausunnot 12.11.2020 ja 7.1.2021 on kirjoitettu vain puhelinsoiton perusteella jälkikäteen vanhoilla tiedoilla. Tietoihin on lisätty lannerangan instabiliteetti ilman perusteluita. Keskussairaalan poliklinikalla diagnoosi on ollut spondylolisteesi eli nikamasiirtymä, joka asiakirjojen perusteella on pysynyt vuosikausia samanlaisena.
Vastauksena siihen, onko asiakas ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla täysin kykenemätön tekemään tavanomaisia maatalousyrittäjän työtehtäviään ajalla 16.9. -31.12.2020, dosentti Kivioja katsoo, että A ei ole ollut täysin työkyvytön. Dosentti Kivioja toteaa lausunnossaan, että asiakkaalla on todettu lannerangan nikamasiirtymä, joka merkintöjen mukaan on pysynyt vuosikausia ennallaan. Merkittävää selkäydinkanavan ahtaumaa tai juuripuristusta ei ole osoitettu, kuten ei myöskään merkittäviä neurologisia toimintahäiriöitä tai lannerangan instabiliteettia.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on riitaa työkyvyttömyyspäivärahan korvaamista ajalla 16.9.2020 – 31.12.2020. Asiakas on ammatiltaan maatalousyrittäjä ja tekee alihankintana sähkökaappien asentamista.
Sovellettavat vakuutusehdot
Sovellettavien työkyvyttömyysvakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 1.1. mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, vakuutusyhtiö maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.
Ehtojen kohdan 1.3 mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.
Ehtojen kohdan 2.1.1 mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos työkyvyttömyys on osittainen.
Ehtojen kohdan 3.1 mukaan korvauksen hakijan on toimitettava omalla kustannuksellaan vakuutusyhtiölle tarvittava lääkärinlausunto työkyvyttömyydestä ja sen syystä sekä muukin hakijan saatavissa oleva selvitys, joka on tarpeen korvausasian ratkaisemiseksi.
Asian arviointi
Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta olevasta vakuutuksesta maksetaan päivärahakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden tai tapaturman vuoksi työkyvyttömäksi. Työkyvyttömyyttä korvaavissa vakuutuksissa korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti. Tämän vakuutuksen vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Korvausta maksetaan siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Tässä vakuutussopimuksessa omavastuuajaksi on vakuutuskirjaan merkitty 21 päivää.
A:n hyväksi voimassa olevassa vakuutuksessa korvaukseen oikeuttava työkyvyttömyys on määritelty siten, että vakuutetun tulee olla kykenemätön työntekoon, eikä tässä vakuutuksessa muodostu korvausoikeutta työkyvyn osittaisen alentumisen perusteella.
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon dosentti Aarne Kiviojalta. Dosentti Kivioja katsoi käytössään olleiden selvitysten nojalla, että A ei ole ollut täysin kykenemätön tekemään maanviljelijän työtään ajalla 16.9. – 31.12.2020. A:lla ei ole ollut tarvetta säännölliseen särkylääkkeiden käyttöön, selkäkipu on ollut paikallista alaselkäkipua ilman säteilyä jalkoihin, eikä tilakuvauksissa ole esitetty merkittäviä neurologisen toiminnan häiriöitä.
Vakuutuslautakunta toteaa, että työkyvyn arvioinnissa kliininen kuvaus muodostaa perustan oikealle työkyvyn arvioimiselle. Erityistä huomiota kiinnitetään tällöin potilaan suorituskykyyn ja sen kuvaamiseen. Näin ollen pelkän puhelinsoiton perusteella jälkikäteen kirjoitetut lausunnot 12.11.2021 ja 7.1.2022 potilaan työkyvystä eivät ole riittäviä, vaan työkykyä tulee arvioida aiempien A:n suorituskykyä kuvaavien lausuntojen perusteella. B- lääkärinlausunnossa 10.9.2020 A:n alaselän tilanteen todettiin olevan hyvin hallinnassa, ja A oli tarvinnut lääkitystä ainoastaan satunnaisesti. Kirurgian potilaskertomusmerkinnän 20.8.2020 mukaan A käveli ontumatta ja ilman apuvälineitä. Selän taivutukset ja kiertoliikkeet olivat kivuliaat ja rajoittuneet. Laseque oli positiivinen oikealta 60 asteeseen ja negatiivinen vasemmalta. Potilaskertomusmerkinnän mukaan A:n tilanne oli parantumassa.
Kun huomioidaan käytettävissä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ilmenevien toimintakyvyn rajoitteiden vähäisyys ja A:n hoidosta elo-syyskuussa 2020 saatu selvitys, ei A:n tilaa voida todeta 15.9.2020 jälkeen sellaiseksi, että se estäisi täysin hänen työskentelyään tavallisessa maanviljelijän työssään. Vaikka saadun selvityksen perusteella voidaan todeta, että A:n työkyky on syys-joulukuussa 2020 todennäköisesti ollut alentunut, jää käytettävissä olevan selvityksen perusteella osoittamatta, että A olisi ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla täysin työkyvytön tavalliseen työhönsä. Vakuutusyhtiön korvausratkaisu on tapauksessa esitetty selvitys huomioiden vakuutussopimuksen mukainen.
A on vaatinut korvausta myös kivusta ja särystä. Vakuutuslautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka korvauspiiri määritellään osapuolten välisessä sopimuksessa. Vakuutuskirjan 13.1.2020 ja vakuutusehtojen mukaan asiakkaan vakuutussopimus ei sisällä näitä vaadittuja korvauksia. Vakuutuslautakunta ei suosita korvausta myöskään tältä osin.
Lisäksi A on vaatinut korvausta asian hoitoon käyttämästään ajasta. Ohjesääntönsä 6 §:n kohdan mukaan Vakuutuslautakunta ei käsittele sille osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. A:n vaatimissa kuluissa on kysymys mainittujen kustannusten korvaamisesta. Tästä syystä Vakuutuslautakunta ei käsittele A:n kuluvaatimusta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Taivalantti
Jäsenet
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov