Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1952) on kaatunut 9.11.2021 pyörällä ajaessaan tien yli vedettyyn viemäriputkeen. Asiakkaan mukaan hänen oikea polvensa vääntyi vahinkotapahtuman seurauksena. Asiakas hakeutui ensimmäisen kerran lääkäriin 10.11.2021. Asiakas on hakenut korvausta suositeltuun oikean polven toimenpiteeseen vastuuvakuutuksen perusteella.
Vakuutusyhtiö on antanut 3.2.2022 päivätyn korvauspäätöksen, jossa vakuutusyhtiö on hylännyt oikean polven toimenpiteen. Vakuutusyhtiö on katsonut, että asiakkaan oikeassa polvessa on todettu laaja-alainen nivelrikkosairaus ja tähän liittyvä pyöreä irtopala. Vaadittu toimenpide on vakuutusyhtiön mukaan tarpeellinen nimenomaan polvessa havaitun irtopalan vuoksi, mutta koska irtopalan ei voida katsoa olevan todennäköisessä lääketieteellisessä syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan 9.11.2021, ei toimenpidettä korvata vakuutuksesta.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että 10.11.2021 polvi magneettikuvattiin ja siinä todettiin teräväreunainen nivelhiiri, joka oli ilmaantunut onnettomuudessa ja joka pitää poistaa tähystysleikkauksella. Asiakas toteaa, ettei ymmärrä vakuutusyhtiön hylkäävää päätöstä. Kukaan ei ole tutkinut polvea uudestaan ja päätöksessä vedottiin vain asiakkaalla olevaan nivelrikkoon. Ortopedi ei kuitenkaan pitänyt nivelrikkoa kovin pahana. Asiakas katsoo, että tässä tapauksessa vahinko on tuo nivelten väliin jäänyt luunsiru, joka haittaa asiakkaan aktiivista liikuntaharrastusta. Asiakas vaatii, että polven tähystysleikkaus korvataan vastuuvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan tapahtumatiedot ja korvauspäätöksissä lausutun. Vakuutusyhtiö toteaa, että lääkärinlausuntojen perusteella asiakkaan oikeassa polvessa on todettu laaja-alainen nivelrikkosairaus ja tähän liittyvä pyöreä irtopala. Vaadittu toimenpide on tarpeellinen nimenomaan polvessa havaitun irtopalan vuoksi, mutta koska irtopalan ei voida katsoa olevan todennäköisessä lääketieteellisessä syy-yhteydessä nyt kyseessä olevaan vahinkotapahtumaan, ei toimenpidettä korvata vakuutuksesta. Vakuutusyhtiö tarkentaa vielä, että se onko kyseessä terävä tai pyöreäreunainen pala, ei ole asiassa olennaista. Polvessa on pitkälle edennyt nivelrikkosairaus. Yhtiö katsoo, ettei asiakas valituksessaan ole esittänyt mitään sellaista uutta tietoa, mikä antaisi aihetta muuttaa annettua korvauspäätöstä.
Vakuutetun kuuleminen
FINE on vakuutussopimuslain 68 § mukaisesti varannut vakuutetulle tilaisuuden tulla kuulluksi. Vakuutetulla ei ole ollut asiaan kommentoitavaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin ja toteaa, että 10.11.2021 ortopedin vastaanottokäynnin tiedoissa mainitaan, että asiakkaan polvissa on aiemmin todettu nivelrikkoa ja tilaa on hoidettu nivelensisäisin lääkeainepistoksin. Kliinisessä tutkimuksessa kävely onnistui oikeaa alaraajaa ontuen. Mekaaniset akselit olivat varsin suorat. Säärten yläosissa todettiin mustelmaa, mutta polvinivelessä ei todettu selkeää nestelisää. Tunnustellen todettiin sääriluun kyhmyn ja sen ulkosivun arkuutta. Polven liikeala oli 4–90 astetta ja polvi ja polvilumpio olivat vakaat, eikä polvilumpio rahissut. 10.11.2021 magneettitutkimuksessa todettiin polvilumpio-reisiluunivelen vaikea nivelrikko ja kantavan nivelen nivelrikko, nivelkierukoiden vauriot ja polven nivelpussissa ulkosivulla pyöreäreunainen 12 x 15 x 6 millimetrinkokoinen irtokappale, jonka poistoa ortopedi esitti tehtäväksi tähystyksellä.
Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman 9.11.2021 yhteydessä asiakkaalle aiheutui säärten yläetuosien ruhjeita ja oikean polven venähdys.
Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtuman seurauksena on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien tehty magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti. Esitetty tähystys ei kuulu nivelrikkoisen polven, yleistyneen polven rappeumakehityksen hoitoon eikä todetuilla löydöksillä ole syy-yhteyttä vahinkoon. Asiakkaan oikeassa polvessa todetut muutokset ovat rakenteiden rappeumista johtuvia sairausperäisiä tiloja ja kyseinen irtokappale on syntynyt luukielekemuodostumasta lohkeamalla ja kasvamalla, sekä hioutumalla todettuun muotoon pitkän ajan kuluessa. Sen poisto ei Karjalaisen mukaan siten ole aiheellinen, eikä liity vahinkotapahtumassa aiheutuneen polven venähdyksen hoitoon. Irtopalan mahdollisesti aiheuttama oireilu johtuu todetusta nivelrikosta.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen;
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Lain 6 luvun 1 §:n mukaan, jos vahingon kärsineen puolelta on myötävaikutettu vahinkoon tai jos muu vahingon aiheuttaneeseen tekoon kuulumaton seikka on myös ollut vahingon syynä, voidaan vahingonkorvausta kohtuuden mukaan sovitella.
Vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutetut henkilö- ja esinevahingot, jotka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja joista vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaalle korvata polven tähystysleikkaus vastuuvakuutuksesta.
Henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä voimassa olevan oikeuden mukaan on se, että vahingonkärsijän vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingon aiheuttaneeseen tekoon tai laiminlyöntiin. Syy-yhteyden toteaminen pohjautuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä. Lisäksi otetaan huomioon kussakin yksittäistapauksessa saadut tiedot vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen löydösten ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun vammamekanismin ja muiden asiasta saatavissa olevien tapahtumatietojen kanssa. Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää näytettynä vain sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet vahinkotapahtuman jälkeen. Näyttötaakka vahingon ja oireilun välisestä syy-yhteydestä on korvausta vaativalla.
Vahingonkorvausoikeuden yleisten periaatteiden mukaan vahingonkärsijällä ennestään olevaa vahinkoon myötävaikuttanutta sairautta tai vikaa voidaan pitää vahingonaiheuttajan korvausvastuun sovitteluun oikeuttavana seikkana vain silloin, kun vahingon aiheuttanut teko on sen seurauksena johtanut poikkeuksellisen yllättävään ja vakavaan seuraukseen (esim. KKO 2012:94). Lisäksi on arvioitava sitä, olisiko sairauden tai vian myötävaikutuksesta syntynyt osuus oireilusta voinut syntyä myös ilman tapaturmaa. Mikäli tätä ei voida pitää todennäköisenä, korvausta ei tule sovitella.
FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakas on 9.11.2021 kaatunut pyörällä ajaessaan tien yli vedettyyn viemäriputkeen. Asiakkaan mukaan hänen oikea polvensa vääntyi vahinkotapahtuman seurauksena. Vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa kävely onnistui oikeaa alaraajaa ontuen. Mekaaniset akselit olivat varsin suorat. Säärten yläosissa todettiin mustelmaa, mutta polvinivelessä ei todettu selkeää nestelisää. Tunnustellen todettiin arkuutta sääriluun kyhmyssä ja sen ulkosivulla. Polven liikeala oli 4–90 astetta ja polvi ja polvilumpio vakaat, eikä polvilumpio ei rahissut. 10.11.2021 magneettitutkimuksessa asiakkaan polvessa todettiin polvilumpio-reisiluunivelen vaikea nivelrikko ja kantavan nivelen nivelrikko. Lisäksi todettiin nivelkierukoiden vauriot ja polven nivelpussissa ulkosivulla pyöreäreunainen 12 x 15 x 6 millimetrinkokoinen irtokappale. FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan todetuilla löydöksillä ei ole lääketieteellistä syy-yhteyttä vastuuvahinkoon. Asiakkaan oikeassa polvessa todetut muutokset ovat rakenteiden rappeumista johtuvia sairausperäisiä tiloja.
FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen kokonaisuudessaan sekä asiassa hankkimaansa erikoislääkärin asiantuntijalausuntoon ja toteaa, ettei asiakkaan polvessa vahinkotapahtuman jälkeen ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. Asiakkaalla on todettu magneettitutkimuksessa polvilumpio-reisiluunivelen vaikea nivelrikko ja kantavan nivelen nivelrikko, sekä polven nivelpussissa ulkosivulla irtokappale. FINE katsoo, että sille toimitettujen lääketieteellisten selvitysten perusteella jää osoittamatta, että asiakkaan polven pitkittynyt oireilu ja mahdollinen leikkauksen tarve, olisi aiheutunut vastuuvahingon 9.11.2021 seurauksena. FINE pitää vakuutusyhtiön syy-yhteysratkaisua asianmukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvont
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen