Haku

FINE-046110

Tulosta

Asianumero: FINE-046110 (2022)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 19.05.2022

Syy-yhteys. Rintanikaman osteoporoottiset painaumamurtumat. Tuliko vakuutetulle aiheutuneita tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1943) ilmoitti 11.11.2021 puhelimitse vakuutusyhtiölle kaatuneensa mökillään ja satuttaneensa selkäänsä. A:lla oli aiemmin 1.9.2021 todettu kahdennentoista rintanikaman yläpäätelevyn painaumamurtuma. Tapaturman jälkeen A hakeutui päivystykseen 28.10.2021, jolloin todettiin kahdennentoista rintanikaman vakaan oloinen painaumamurtuma ja yhdennentoista rintanikaman yläpäätelevyn vähäisempi painaumamurtuma. Murtumien arvioitiin olevan osteoporoottisia. A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 14.1.2022. Yhtiö viittasi sairauskertomustietoihin 28.10.2021, joiden mukaan A oli 27.10.2021 ollut puolisonsa kanssa mökillä laittamassa mökkiä talviteloille, eikä ollut tehnyt kuormittavia nostoja. Aamulla 28.10.2021 A ei ollut päässyt sängystä ylös ja molemmat alaraajat olivat tuntuneet turralta. Vatsan TT-tutkimuksessa nähtiin kahden rintanikaman osteoporoottiset painaumamurtumat. Yhtiö totesi, ettei hoitotiedoissa 28.10.2021 ollut mitään mainintaa A:n ilmoittamasta tapaturmasta, ja diagnoosiksi oli merkitty M54.8, muu selkäsärky. Lisäksi tehdyissä tutkimuksissa ei ollut todettu mitään tapaturmaisia löydöksiä. Yhtiö korvasi A:lle 11.11.2021 yksityissairaalassa tehdyt tutkimukset tutkimuskuluina, mutta ilmoitti, ettei muita kuluja korvata.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A vaatii, että vakuutusyhtiön päätöstä muutetaan ja vakuutusyhtiö velvoitetaan korvaamaan A:lle hänen vaatimuksensa mukaisesti selkään liittyvät kulut eli tukiliivi, kontrollikäynti ja röntgentutkimus.

A katsoo, että hänen sairastamansa osteoporoosi on olennaisesti pahentuneet lokakuussa 2021 sattuneen tapaturman seurauksena. Lääkärikäynnin 11.11.2021 yhteydessä A:ta tutkinut ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri totesi yhdennentoista ja kahdennentoista rintanikaman murtumien johtuvan ulkoisesta syystä eli tapaturmasta ja suositteli tukiliivin käyttöä ja fysioterapiaa tapaturmavammojen hoitamiseksi. Tällä perusteella todettujen rintarangan murtumien on katsottava johtuvan A:lle kaatumisen seurauksena sattuneesta tapaturmasta, ei sairaudesta.

Osteoporoosi todettiin A:lla vasta 78-vuotiaana, tapaturman jälkeen. Ennen tapaturmaa osteoporoosi oli oireeton ja A:n liikuntakyky oli ikäiselleen hyvä. A:lla ei myöskään ollut ennen tapaturmaa todettu rintarangan murtumia tai muita luunmurtumia. A katsoo, ettei hänen oireeton osteoporoosinsa olisi todennäköisesti tullut edes ilmi ilman tapaturmaa, eikä murtumia olisi tullut ilman tapaturmaa. Ennen tapaturmaa A liikkui säännöllisesti ja monipuolisesti ja osallistui viikoittain ohjattuihin eläkeläisten jumppiin. Tapaturmalla on syy-yhteys todettuihin sairauslöydöksiin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa päätöksessään esitetyn kannan. Lisäksi yhtiö toteaa, että sille on kerrottu ristiriitaisia tietoja vahinkotapahtumasta. Tällaisessa tilanteessa ensimmäistä kertomusta on lähtökohtaisesti pidettävä luotettavimpana. Potilaskertomukseen 28.10.2021 ei sisälly mitään tilannetta, joka täyttäisi vakuutusehtojen mukaisen tapaturman määritelmän, minkä lisäksi tehdyissä tutkimuksissa ei ole todettu tapaturmalöydöksiä. Kaatuminen on kuitenkin merkittävä tieto terveydentilaa arvioitaessa ja hoitokeinoja pohdittaessa. Mikäli käynnillä olisi puhuttu kaatumisesta, siitä olisi varmasti merkintä potilaskertomuksessa. On pidettävä epäuskottavana, ettei asiasta olisi puhuttu, jos kaatuminen olisi aiheuttanut selkään vammoja. Kaatuminen on ensimmäisen kerran mainittu potilaskertomuksessa 11.11.2021, minkä jälkeen vakuutusyhtiölle on tehty vahinkoilmoitus. Yhtiö katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että A:n tutkimuksen ja hoidon tarve olisi syy-yhteydessä vakuutuksesta korvattavaan tapaturmaan.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 23.8.–11.11.2021.

Terveyskeskuslääkärin sairauskertomustekstin 23.8.2021 mukaan A on tullut vastaanotolle pitkittyneen, öisinkin herättävän alaselkäkivun vuoksi. Liikkuminen on sujunut hyvin, mutta taivuttaessa lanneranka on ollut jäykkä. Kipu on paikallistunut pitkiin selkälihaksiin. Koputellen nikamissa ei ole todettu kipua. Iskiasoireita A ei ole kuvannut, lonkkien toiminta on ollut normaalia eivätkä sarvennoisten alueet ole olleet painellessa kipeät. A:lle on kirjoitettu kipulaastariresepti ja suunniteltu kuvantamistutkimuksia, jos oire ei helpota.

Sairauskertomustekstien 5.9.2021 mukaan A:lla on ollut pitkittynyt ristiselkäkipu hänen nostettuaan painavaa penkkiä kuukausi sitten. Lannerangan röntgentutkimuksessa 5.9.2021 on todettu kahdennentoista rintanikaman yläpäätelevyn painaumamurtuma ja vähäisempiä päätelevypainaumia myös lannenikamissa. Terveyskeskuslääkärin arvion mukaan rintanikaman painaumamurtuma sopii olemaan syy A:n oireiluun. Kyseessä on ilmeisesti osteoporoosi. A ei ole ollut vielä halukas osteoporoosilääkitykseen, ja on päädytty kokeilemaan kalkki-D-vitamiinivalmistetta ja kipulääkkeitä. Kipu on ollut helpottamaan päin.

Yliopistollisen sairaalan päivystyspoliklinikan tekstin 28.10.2021 mukaan A on tullut päivystykseen ambulanssin tuomana selkäkivun ja jalkojen turtuneisuuden vuoksi. A on edellisenä päivänä ollut puolisonsa kanssa laittamassa mökkiä talviteloille. A ei ole tehnyt kuormittavia nostoja. Edellisenä yönä A on pystynyt normaalisti käymään itse WC:ssä, mutta aamulla hän ei ole enää päässyt sängystä ylös. Kipu on tuntunut levossa pantamaisena ylävatsalla ja molemmat alaraajat ovat tuntuneet turrilta. Välillä on tullut sähköiskumaisia, voimakkaita kiputuikkaisuja. Päivystyksessä tehdyssä vatsan tietokonekerrostutkimuksessa on todettu vakaan oloinen kahdennentoista rintanikaman painaumamurtuma ja yhdennentoista rintanikaman yläpäätelevyssä vähäisempi painaumamurtuma. A:n kipu on päivystyksessä lievittynyt Targiniq-kipulääkkeellä ja A on mobilisoitunut. A on kotiutettu. Hänet on ohjattu omaan terveyskeskukseen osteoporoosilääkityksen aloittamista varten.

Yksityissairaalan ortopedin laatiman E-lausunnon 11.11.2021 mukaan A on 21.10.2021 kaatunut selälleen, jonka jälkeen on todettu uutena yhdennentoista rintanikaman murtuma jo aiemmin todetun kahdennentoista rintanikaman murtuman lisäksi. A on tullut vastaanotolle, kun selkä on ollut kovin kipeä. Tilanteeseen on jonkin verran liittynyt hermojuurioiretta, jalat ovat tuntuneet turralta. Sängystä ylös nousu on ollut vaikeaa. Vastaanotolle A on kävellyt ilman apuvälineitä. Rinta- ja lannerangan liitoskohdassa on todettu kyfoosia ja tässä on todettu aristusta tunnustellessa ja koputellessa. Selän taivutukset ovat olleet kipeät ja jäykät ja jalkaterät turrantuntuiset. Lausunnon mukaan A:n osteoporoottisten painaumamurtumien hoito on konservatiivinen. A:lle on suositeltu korkeaa ekstensiotukiliiviä kahden kuukauden ajaksi, minkä lisäksi on ohjelmoitu kuukauden päähän kontrolliröntgentutkimus ja vastaanottokäynti. A:lle on lisäksi määrätty fysioterapiaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n selän tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta jo tutkimuskuluina korvattujen, 11.11.2021 aiheutuneiden kulujen lisäksi.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 28.4.2021–27.4.2022 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.4.2021 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa tai vikaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata olemassa olevan sairauden pahentumista.

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa A:n on kuvattu kaatuneen mökillä lokakuussa 2021. Puhelimitse 11.11.2021 tehtyyn vahinkoilmoitukseen ei ole kirjattu vahinkopäivää. E-lääkärinlausunnon 11.11.2021 mukaan kaatuminen on tapahtunut 21.10.2021. A:n ensimmäinen lääkärikontakti tämän ajankohdan jälkeen on ollut päivystyspoliklinikkakäynti 28.10.2021, jota koskevassa sairauskertomustekstissä ei ole mainintaa kaatumisesta. A on tullut päivystykseen selkäkivun ja jalkojen turtuneisuuden vuoksi, kun hän ei ole aamulla päässyt sängystä ylös. A:lle on tehty vatsan alueen tietokonekerrostutkimus, jossa on nähty kahdennentoista rintanikaman painaumamurtuma sekä vähäisempi yhdennentoista rintanikaman painaumamurtuma. A on ohjattu omaan terveyskeskukseensa osteoporoosilääkityksen aloittamista varten.

Osteoporoosissa luun mineraalimäärä on vähentynyt ja luun rakenne muuttunut siten, että luun lujuus heikkenee. Tällöin luu voi murtua vähäisestä vammasta. Osteoporoosi ei "tunnu", joten sen olemassaoloa ei ole mahdollista tietää etukäteen ilman mittauksia. Silloin kun syntyy osteoporoosiin liittyvä luunmurtuma, taustalla on yleensä vuosikausia kestänyt luukato. Murtuma voi tulla selkänikamaan pienen tärähdyksen yhteydessä, jolloin nikama luhistuu kasaan. Oireena on kova kipu, joka paikallistuu selkärangan johonkin osaan. (Mustajoki, Pertti: Osteoporoosi (luukato). Lääkärikirja Duodecimin artikkeli 7.1.2021.)

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A sairastaa osteoporoosia, joka altistaa luunmurtumille vähäistenkin vahinkotapahtumien yhteydessä. A:lla on jo ennen lokakuussa 2021 sattunutta kaatumista todettu syyskuussa 2021 kahdennentoista rintanikaman painaumamurtuma, joka on mahdollisesti syntynyt painavaa penkkiä nostaessa. Sama murtuma on todettu myös vatsan tietokonekerrostutkimuksessa 28.10.2021. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei tämä muutos liity lokakuussa 2021 tapahtuneeseen kaatumiseen. A ei ole päivystyksessä 28.10.2021 kertonut kaatumisesta, mikä Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan viittaa lieväasteisiin tapaturmavammoihin. Päivystykseen hakeutumiseen johtanut kiputila ja alaraajojen toimimattomuus on ilmaantunut yön aikana, eikä sillä ole selkeää ajallistakaan yhteyttä kaatumiseen. Ottaen huomioon nämä seikat sekä sen, että A:n sairastama osteoporoosi altistaa selkänikaman murtumille myös pienten tärähdysten yhteydessä, Vakuutuslautakunta katsoo, että yhdennentoista rintanikaman yläpäätelevyn pienen painaumamurtuman yhteys kaatumiseen jää osoittamatta.

Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lla ole todettu lokakuussa 2021 sattuneen kaatumistapaturman jälkeen sellaisia vammoja, jotka olisivat vaatineet tukimusta tai hoitoa jo korvattujen, 11.11.2021 tehtyjen tutkimusten lisäksi. Tutkimuksen ja hoidon tarve liittyy muilta osin A:n sairastamaan osteoporoosiin, jonka mahdollinen paheneminen ei oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Laine