Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1983) ajoi 20.8.2019 nokkakolarin, jonka seurauksena asiakkaan polvi murskautui, reisi meni kahdesta kohtaa poikki, 12 kylkiluuta murtui ja keuhkoon tuli ruhjeita. Kolarin seurauksena asiakkaan oikea polvi jäi liikerajoitteiseksi, eikä polvi koukistu 90 astetta enempää ja polvi kipuilee voimakkaasti. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiön mukaan pysyvä haitta vastasi haittaluokkaa kaksi (2) haittaluokitustaulukon kohdan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena mukaisesti.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on vakuutusyhtiön päätökseen tyytymätön ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo, että hoitava lääkäri on arvioinut haittaluokaksi viisi (5) ja on tyytymätön vakuutusyhtiön maksamaan haittakorvaukseen. Asiakas kertoo polven estävän häntä menemästä kyykkyyn, eikä juokseminen tai hyppiminen onnistu. Asiakkaan polvi on jatkuvasti kipeä ja kävely onnistuu huonosti ja apuna on käytettävä kävelykeppiä. Asiakas kertoo syövänsä vahvoja kipulääkkeitä jatkuvasti.
Lisäkirjelmissään asiakas toteaa, että oikean polven liikerata on erittäin rajoittunut ja jalka on kömpelö. Jalkaa särkee jatkuvasti ja jalka on herkkä osumille, pienikin osuma saa jalan kipuilemaan pitkään. Asiakas kertoo polven olevan epämuotoinen. Kipujen vuoksi nukkuminen on vaikeaa ja kävely onnistuu noin 200 metriä kerrallaan. Asiakas kertoo jääneensä työkyvyttömyyseläkkeelle vamman vuoksi. Asiakkaan mukaan rappusten käveleminen on hankalaa ja jalan ojennus on heikko ja kivulias. Asiakas kertoo oikean jalan jaksavan ojentaa 5 kilon painon, kun vasen jalka jaksaa ojentaa 60 kilon painon.
28.4.2022 toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas kertoo käyneensä terveydenhoitajalla tinnituksen vuoksi, joka on ilmennyt autokolarin jälkeen. Asiakkaan mukaan tinnitus on häiritsevää ja tuntuu siltä, kun joku puhuisi korvan vieressä koko ajan. Iltaisin asiakas joutuu laittamaan taustamusiikkia, jotta nukkuminen onnistuu. Asiakkaan hoitavan lääkärin mukaan tinnitus sopii pään alueelle aiheutuneen kolarivamman aiheuttamaksi. Asiakkaan toimittaman, 22.6.2022 kirjatun lääkärinlausunnon mukaan pään magneettikuvassa ei kuuloaivokuorella ole selitettävää. Asiakkaalle tehtiin kuulonmittaus, jossa 4 kHz:ssä vasemmalla melualueella pieni kuoppa. Tinnitusmittauksessa mitattavissa 1 kHz taajuudella vasemmalla ja 2 kHz:n taajuudella oikealla noin 25 dB:n tinnitusääni. Asiakas vaatii 7.7.2022 lisäkirjelmällään haittaluokan korottamista yhdellä tinnituksen vuoksi.
Vakuutusyhtiö toistaa kantansa 24.2.2022 toimittamassaan vastineessa ja toteaa, että asiakkaan oikea polvilumpio on murtunut auto-onnettomuudessa. Lisäksi asiakkaan reisiluu on murtunut kahdesta kohdasta. Vakuutusyhtiö toteaa, että asiakkaan antaman selvityksen mukaan polvessa on kipuja ja koukistusvajautta eri mittausten mukaan 75-90 astetta. Ojennusvajautta todettiin 5-10 astetta. Vakuutusyhtiön mukaan tapaturmasta on aiheutunut haittaluokan kaksi (2) mukainen pysyvä haitta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa lisävastineen 26.4.2022 ja viittaa asiakkaan toimittamaan lisäselvitykseen. Vakuutusyhtiön mukaan lisäselvityksessä on kuvattu kivun hoitoa aiempaa tarkemmin. Kivun perusteella vakuutusyhtiö korotti pysyvän haitan haittaluokan haittaluokkaan kolme (3). FINEn pyytämän asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen 22.6.2022 ja maksoi asiakkaalle haittaluokan neljä (4) mukaisen pysyvän haitan korvauksen.
Lisäkirjelmässään 12.7.2022 vakuutusyhtiö toteaa, ettei alkuvaiheen sairauskertomuksissa ole mainintaa tinnituksesta, eikä pään MRI-tutkimuksissa ole todettu tapaturmaisia löydöksiä. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoo, ettei tinnitus ole syy-yhteydessä 20.8.2019 sattuneeseen tapaturmaan, eikä haittaluokkaa koroteta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että 20.8.2019 sattuneen nokkakolarin jälkeen asiakkaan yleistila on ollut kohtalainen. Asiakas on ollut paikkaan ja aikaan sidoksissa, rintalastassa on ollut kipua ja oikea polvi on ollut epävakaa. Reiden alaosassa on ollut kipua ja polvilumpio on tunnustellen murtunut. Asiakkaalta murtui vasemmalta puolelta yhteensä seitsemän kylkiluuta ja oikealta puolelta viisi. Reisiluun varsiosassa ja polvilumpiossa todettiin pirstaleiset murtumat ja keuhkoissa ruhjeita. Alkuun alaraajoja hoidettiin vetohoitona ja 21.8.2019 reisiluun murtuma ydinnaulattiin ja polvilumpion murtuma ruuvikiinnitettiin. 3.10.2019 kontrollissa asiakas liikkui kyynärsauvoilla, leikkaushaavat olivat siistit ja polvilumpion murtuman asento oli hyvä.
12.11.2019 asiakas kaatui ja polvilumpio murtui uudelleen, jonka johdosta polveen tehtiin uusintakorjaus jännitelankasidoksella. Kontrollissa 31.8.2020 asiakas ontuu kävellessä oikeaa jalkaa ja polven liike on 0–80 astetta. Varpaille ja kantapäille nouseminen onnistuu. Röntgentutkimuksessa todettiin reisiluun ja polvilumpion murtumien luutuneen ja 6.11.2020 polvilumpion kiinnitysmateriaalit poistettiin.
19.5.2021 lääkärin arviossa polven ojennus oli täysi ja koukistus 90 astetta, oikean lonkan ulkokierto oli rajoittunut ja reisilihas surkastunut. Lääkärin arviossa 27.5.2021 kävely sujui ilman apuvälineitä, lonkan taivutus ja kierrot olivat normaalit. Polven ojennus oli täysi ja taivutus 90 astetta, eikä turvotusta havaittu.
1.9.2021 polven magneettitutkimuksessa polvilumpion alaosan rustopinnassa todettiin puutosta ja laajalti rustopinnan ohentumista, sekä reisiluun vastinpinnan ärsytystilaa. Kantavan nivelen nivelpinnat olivat säännölliset, reisiluun murtuma oli luutunut ja lonkassa ei havaittu nivelrikkoa. Kirurgin arviossa 2.12.2021 asiakkaalla oli kävellessä apunaan kävelykeppi, oikean polven ojennusvajaus oli 5–10 astetta ja taivutus 75-80 astetta. Polvi oli vakaa, mutta polvilumpion höyläys aiheutti kipua. Asiakas ei päässyt puolikyykkyyn ja lonkan ulkokierto oli rajoittunut. Asiakkaan kipulääkitystä muutettiin ja 9.3.2022 hoitomerkinnän mukaan keskushermostotasoinen kipulääkitys auttoi, mutta aiheutti sydämentykytyksiä. Kontrollissa 17.3.2022 asiakkaan kävelyn apuna oli kainalosauvat ja polvi koukistui 90 asteeseen.
Karjalaisen mukaan vahinkotapahtumasta on aiheutunut haittaluokan neljä (4) mukainen pysyvä haitta. Arvio perustuu haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohtaan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena, lievä toiminnanvajaus, haittaluokka 0–5 asettuen haitta-asteikon yläosaan 2.12.2021 todetun kliinisen tilan ja kuormituskeston alentumisen sekä polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikkokehityksen ja kuormituksen aikaisen kipuoireiston perusteella.
Sopimusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.4.2018 alkaen) ehtokohdan 2 (Invaliditeettiturva) alakohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioituna yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa.
Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys asiakkaalle 20.8.2019 sattuneen tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokasta.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suuruus määritetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan haittaluokituksen, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetuksen 768/2015 perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokituksen kohdan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena, mukaan lievän toiminnanvajauden kohdalla esitetty luku tarkoittaa tilaa, jossa kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve on ajoittaista.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytettävissä oleviin lääketieteellisiin asiakirjoihin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän joutui 20.8.2019 auto-onnettomuuteen, jonka seurauksena asiakkaan reisiluun varsiosassa ja polvilumpiossa todettiin pirstaleiset murtumat ja keuhkoissa ruhjeita. Tilakuvauksessa 2.12.2021 asiakkaalla oli kävellessä apunaan kävelykeppi, oikean polven ojennusvajaus oli 5–10 astetta ja taivutus 75-80 astetta. Polvi oli vakaa, mutta polvilumpion höyläys aiheutti kipua. Asiakas ei päässyt puolikyykkyyn ja lonkan ulkokierto oli rajoittunut. Tilakuvauksen ja FINEn asiantuntijan lausunnon mukaan asiakkaan haitta-aste 20.8.2019 tapaturmasta johtuen vastaa haittaluokkaa neljä (4). Näin ollen vakuutusyhtiön maksamaa, haittaluokkaa neljä (4) vastaavaa korvausta on pidettävä riittävänä.
Asiakas on 7.7.2022 lisäkirjelmällään vaatinut haittaluokan nostamista yhdellä tinnituksen takia. 28.4.2022 toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas kertoo käyneensä terveydenhoitajalla tinnituksen vuoksi, joka on ilmennyt autokolarin jälkeen. Asiakkaan mukaan tinnitus on häiritsevää ja tuntuu siltä, kun joku puhuisi korvan vieressä koko ajan. Iltaisin asiakas joutuu laittamaan taustamusiikkia, jotta nukkuminen onnistuu. Lääkärinlausunnon mukaan pään magneettikuvassa ei kuuloaivokuorella ole tinnutusta selittäviä löydöksiä. Asiakkaalle tehtiin kuulonmittaus, jossa 4 kHz:ssä vasemmalla melualueella pieni kuoppa. Tinnitusmittauksessa mitattavissa 1 kHz taajuudella vasemmalla ja 2 kHz:n taajuudella oikealla noin 25 dB:n tinnitusääni. Asiakkaan hoitavan lääkärin mukaan tinnitus sopii pään alueelle aiheutuneen kolarivamman aiheuttamaksi.
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokituksen kohdan 9.4 Tinnitus, mukaan tinnitusoire ei pääsääntöisesti vaikuta kuulon aleneman haittaluokkaan. Jos sisäkorvavauriosta kuitenkin aiheutuu erityisen vaikean ja pitkäkestoisen tai pysyvän tinnitusoireen vuoksi enemmän toiminnanvajausta kuin siitä kuulon aleneman perusteella muuten aiheutuisi, haittaluokkaa korotetaan yhdellä haittaluokalla. FINE toteaa, että tinnitusoire voi näin ollen korottaa nimenomaan kuulonaleneman haittaluokkaa, mutta pelkälle tinnitukselle ei ole omaa haittaluokitusta.
FINEn käyttöön toimitetun selvityksen perusteella asiakkaalla ei ole todettu pysyvän haitan korvaukseen oikeuttavaa kuulonalenemaa ja näin ollen myöskään asiakkaalla todetun tinnitusoireen yksinään ei voida katsoa haittaluokituksen mukaan aiheuttavan korvattavaa pysyvää haittaa. Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä haittaluokan neljä (4) mukaisesta pysyvän haitan korvauksesta vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Talvitie