Haku

FINE-046078

Tulosta

Asianumero: FINE-046078 (2022)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 29.04.2022

Lakipykälät: 28

Vakuutusturva tapaturmaisen kuoleman varalta. Selvitykset. Sairauden aiheuttamaa vahinkotapahtumaa ja itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä aiheutunutta vammaa tai kuolemaa koskevat rajoitusehdot. Tahallisesti aiheutettu vakuutustapahtuma. Vakuutetun kuolema auto-onnettomuudessa. Tuliko kuolemantapauskorvaus maksaa?

Tapahtumatiedot

A (s. 1970) oli vakuutettuna ammattiliiton ottamassa yksityistapaturmavakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan tapaturmaisen kuoleman varalta. A kuoli auto-onnettomuudessa 9.4.2020. A:n kuljettama henkilöauto ajautui vastaantulevien kaistalle ja törmäsi tätä kaistaa ajaneen kuorma-auton keulaan. Kuolintodistukseen merkittiin peruskuolemansyyksi pään ja rintakehän murskavammat. A sairasti narkolepsiaa ja masennusta. Kuolemansyylausunnon 4.8.2020 mukaan sekä tarkoituksellinen, itsetuhotarkoituksessa tehty itseaiheutettu onnettomuus, että sairauden aiheuttama tapaturmainen onnettomuus olivat mahdollisia A:n sairaushistorian perusteella. Kuolemanluokaksi merkittiin tällä perusteella epäselvä.

A:n omaiset hakivat yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tapaturmaisesta kuolemasta. Yhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 16.10.2020. Yhtiö viittasi vakuutuksen ehtoihin, joiden mukaan tapaturmana ei korvata vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Korvausta ei myöskään makseta, jos kuolema on aiheutunut itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä. Yhtiö katsoi, että A:n kuolema oli aiheutunut joko A:n sairauksista tai A:n tahallisesti aiheuttamasta itsemurhasta. Jos kuolema oli aiheutunut itsemurhasta, kyse oli vakuutussopimuslain tarkoittamasta tahallaan aiheutetusta vakuutustapahtumasta. Haettua korvausta ei maksettu.

Yhtiön korvausratkaisu ei muuttunut A:n omaisten muutoksenhakujen johdosta.

Asiakkaan valitus

A:n omaiset pyytävät asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Kuolemantapauskorvaus on maksettu kahdesta muusta vakuutuksesta, joista toinen oli tässä vakuutusyhtiössä. A:lla oli motiivi elää, uusi ammatti ja yhteisiä suunnitelmia poikansa kanssa. A:lla oli myös voimassa oleva ajokortti, eivätkä hänen sairautensa vaikuttaneet tapahtumaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa asiassa. Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijalla on näyttövelvollisuus siitä, että kysymyksessä on vakuutusehtojen perusteella korvattava vahinkotapahtuma, tässä tapauksessa tapaturma. Yhtiö katsoo, ettei asiassa ole esitetty näyttöä siitä, että A:n kuolema olisi aiheutunut tapaturmalle ominaisista seikoista ja A:n tahtomatta. Tästä ei ole saatu näyttöä poliisitutkinnassa eikä kuolemansyyn selvittämisessä. Kuolemansyylausunnossa on nimenomaisesti todettu, että A:lla on ollut sekä tilapäisesti ja hetkellisesti suorituskykyä heikentäviä sairauksia (narkolepsia) että itsemurhariski lisääviä mielenterveyden pitkäaikaissairauksia (masennus).

Mikäli A on itse aiheuttanut kuolemaan johtaneen onnettomuuden itsemurhatarkoituksessa, sovelletaan henkilövakuutusehtojen itsemurhaa tai sen yritystä koskevaa rajoitusehtoa. Tällöin kyse olisi A:n tahallaan aiheuttamasta tapaturmasta. Päätelmää vahinkotapahtuman tahallisesta aiheuttamisesta tukee poliisitutkinnassa esitetty todistajan lausunto, jossa on kerrottu, että A:n kuljettama ajoneuvo on seilannut kaistallaan ja ajautunut välillä vastaantulevien kaistalle. Todistaja on kuvannut tapahtumaa noin viiden minuutin ajan ennen törmäystä vastaantulevaan kuorma-autoon. Todistajan selvityksen perusteella vaikuttaa siltä, ettei onnettomuus ole sattunut äkillisesti, vaan ennemminkin vähintään joitakin minuutteja kestäneen harkinnan seurauksena. A on myös ajanut ilman turvavyötä. Vakuutusyhtiö katsoo, että A:n on täytynyt mieltää, että hänen ajotavastaan hyvin todennäköisesti aiheutuu törmäys vastaantulevaan autoon aiheuttaen hänelle kuolemaan tai vakavaan vammautumiseen johtavat vammat. Tekoa ei voida kokonaisuutena arvioida muuna kuin tahallisesti aiheutettuna.

Mikäli onnettomuus on aiheutunut A:n sairastamasta narkolepsiasta, sovelletaan rajoitusehtoa, jonka mukaan tapaturmana ei korvata kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta.

Siltä osin, kuin A:n omaiset ovat vedonneet muista vakuutuksista maksettuihin korvauksiin, vakuutusyhtiö toteaa, ettei se voi ottaa kantaa toisen vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Saman vakuutusyhtiön toisesta vakuutuksesta annetun päätöksen osalta yhtiö toteaa, että kyseiseen vakuutukseen sovelletaan eri vakuutusehtoja, jotka saattavat mahdollistaa korvauksen maksamisen kyseisestä vahinkotapahtumasta.

Selvitykset

1. Poliisitutkinta

Poliisin tutkintailmoituksen 25.6.2020 mukaan A:n on epäilty kuljettaneen tahallaan henkilöauton päin vastaan tullutta kuorma-autoa 9.4.2020. Tapahtumapaikalla kuorma-auton kuljettaja on kertonut havainneensa, kuinka vastaan tuleva henkilöauto tuli hänen kaistalleen ja ohjasi autonsa suoraan kuorma-auton keulaan. Törmäyksen voimasta kuorma-auto pysähtyi osittain vastaantulevien kaistalle. A:n kuljettama henkilöauto painui keulasta täysin kasaan ja A jäi sisään puristuksiin. A:n ajaman auton takana ajaneen auton kuljettaja ja matkustaja ovat kertoneet, että A:n ajama auto oli koko matkan seilannut kaistallaan ja ajautunut välillä vastaan tulevien kaistalle. Jossain vaiheessa matkustaja oli alkanut kuvata puhelimellaan A:n ajoa. Matkustaja ehti kuvata noin viiden minuutin ajan ennen törmäystä. A:n ajaman auton nopeusmittari ei ollut pysähtynyt osoittamaan auton törmäysnopeutta. Tapahtumapaikalla tie on suora. Tien pinta oli tapahtuma-aikana paljas ja kuiva ja ilman lämpötila oli +7 astetta. Sää oli pilvipoutainen ja törmäys tapahtui päivänvalon aikana.

Kuolemansyyntutkintaa koskevan tutkintailmoituksen 27.8.2020 mukaan A:n kuolemanluokaksi on merkitty epäselvä.

2. Kuolintodistus ja kuolemansyylausunto

Kuolintodistuksen 3.8.2020 mukaan A:n peruskuolemansyyksi on merkitty pään ja rintakehän murskavammat ja muiksi kuolemaan myötävaikuttaneiksi merkittäviksi sairauksiksi, vammoiksi ja tiloiksi masennus ja narkolepsia.

Kuolemansyylausunnon 4.8.2020 esitietojen mukaan A on sairastanut tyypin 2 diabetesta, verenpainetautia ja narkolepsiaa. Alkuvuodesta 2020 A on ollut terveyskeskuksessa masennuksen ja ahdistuksen vuoksi. Viimeksi 2.4.2020 hän on ollut puhelinyhteydessä mielenterveyshoitajaan ja tuolloin sanonut, että asiat ovat paranemassa eikä tarvetta keskusteluhoidolle ole. A:n kuljettama henkilöauto on 9.4.2020 kulkeutunut vastaan tulevan liikenteen kaistalle ja törmännyt vastaan tulleen kuorma-auton keulaan. A ei ole käyttänyt ajaessaan turvavyötä.

Oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa on todettu kallon ja aivojen etuosan sekä rintakehän ja vatsan sekä näiden alueiden sisäelimien vaikeat murskavammat, jotka ovat aiheuttaneet välittömän kuoleman. A:ssa ei ole ollut todettavissa tautimuutoksia, jotka olisivat aiheuttaneet kuolemaa tai joiden voitaisiin osoittaa vaikuttaneen suorituskykyyn. Oikeuskemiallisessa tutkimuksessa ei ollut todettavissa alkoholeja, lääkeaineita tai huumaavia aineita, jotka olisivat aiheuttaneet kuolemaa tai vaikuttaneet suorituskykyyn. Masennukseen mielenterveyden pitkäaikaissairautena liittyy lisääntynyt itsemurhariski. Esitietojen mukaan A on sairastanut narkolepsiaa, johon liittyy nukahtelutaipumusta. Tällainen tilapäinen suorituskyvyn lasku voi olla tapaturman taustalla. Aivoissa ei ollut todettavissa sellaisia muutoksia, joiden voitaisiin osoittaa aiheuttaneen toimintakyvyn laskua.

Esitietojen perusteella A:lla on tiedossa sekä tilapäisesti ja hetkellisesti suorituskykyä heikentäviä sairauksia (narkolepsia) että itsemurhariskiä lisääviä mielenterveyden pitkäaikaissairauksia (masennus). Koska sairaushistorian perusteella sekä tarkoituksellinen itsetuhotarkoituksessa tehty itseaiheutettu onnettomuus että sairauden aiheuttama tapaturmainen onnettomuus ovat A:n sairaushistorian perusteella mahdollisia, on kuolintodistuksen kuolemanluokaksi merkitty epäselvä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko vakuutusyhtiön maksaa A:n omaisille vakuutukseen sisältyvä korvaus tapaturmaisesta kuolemasta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 28 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman.

Vakuutuksen yleisten sopimusehtojen (voimassa 17.2.2018 alkaen) kohdan 6.2.1 (Vakuutetun aiheuttama vakuutustapahtuma) mukaan vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa, jos vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman. (…)

Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 3.12 (Turva tapaturman aiheuttaman kuoleman varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan kuolinhetkellä voimassa ollut vakuutusmäärä edunsaajille vakuutetun kuoltua tapaturmaisesti. Vakuutusmäärän maksaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. (…)

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata
1) vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Jos vammaan tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta.
(…)
7) vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä. (…)

Vakuutusyhtiön Vakuutuslautakunnalle 1.4.2022 antaman selvityksen mukaan tapaturman aiheuttamasta kuolemasta maksettavan korvauksen edunsaajia ovat ryhmävakuutussopimuksen mukaan vakuutetun omaiset.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttövelvollisuus vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, kuten tapaturman, sattumisesta, on vakuutuskorvausta hakevalla. Jos tämä on näytetty ja vakuutusyhtiö tämän jälkeen haluaa vedota vakuutuksen rajoitusehtoon tai muuhun vastuusta vapauttavaan seikkaan, tulee vakuutusyhtiön osoittaa rajoitusehdon soveltuminen tai vastuusta vapauttavan seikan olemassaolo. Vakuutuslautakunta katsoo, että tätä todistustaakkasääntöä tulee soveltaa siten, että mikäli vakuutettu on saanut surmansa tapaturmaisiksi sopivissa olosuhteissa, tulee vakuutusyhtiön osoittaa kuoleman syyksi itsemurha, mikäli se haluaa vedota vakuutustapahtuman tahalliseen aiheuttamiseen tai itsemurhaa koskevaan rajoitusehtoon. Samoin yhtiön tulee osoittaa, että kyseessä on sairauden aiheuttama vahinkotapahtuma, mikäli yhtiö vetoaa tätä koskevaan rajoitusehtoon.

Vakuutusyhtiö on vakuutussopimuslain 28.1 §:n ja vakuutuksen yleisten sopimusehtojen mukaan vastuusta vapaa, jos vakuutettu on aiheuttanut vakuutustapahtuman tahallisesti. Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 144/93, s. 43) todetaan 28 §:n kohdalla, että tahallisuudesta on kysymys silloin, kun vakuutettu on tarkoittanut saada aikaan vakuutustapahtuman. Vaikka vakuutustapahtuman aikaansaaminen ei ole ollut vakuutetun nimenomaisena tarkoituksena, voidaan aiheuttamista pitää hallituksen esityksen mukaan tahallisena, jos vakuutettu olosuhteet huomioon ottaen on mieltänyt vakuutustapahtuman hyvin todennäköisesti seuraavan hänen menettelystään.

Vakuutuslautakunta viittaa poliisin tutkintailmoitukseen 25.6.2020 ja siinä selostettuihin tapahtuman silminnäkijöiden lausuntoihin. A:n kuljettama henkilöauto on kulkenut vastaan tulevan liikenteen kaistalla ja osunut vastaan tulleen kuorma-auton keulaan. Kuorma-autonkuljettaja on kertonut vahinkopaikalla, että A on kuljettanut autonsa suoraan kuorma-auton keulaan. A:n kuljettaman ajoneuvon takana ajaneen auton matkustaja on kertonut, että A:n kuljettama auto oli koko matkan seilannut kaistallaan ja ajautunut välillä vastaan tulevien kaistalle. Törmäyksen voimasta A:n kuljettama auto on painunut keulasta täysin kasaan ja A on jäänyt puristuksiin. Poliisitutkinnassa kuolemansyy on merkitty epäselväksi.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei tapahtuman silminnäkijöiltä ole käytettävissä omakätisiä kertomuksia, vaan ainoastaan poliisin tutkintailmoitukseen tapahtumapaikalla kirjatut kertomukset. Lautakunta katsoo, että näiden kertomusten perusteella jää osoittamatta, että A olisi tahallisesti törmännyt vastaantulevaan kuorma-autoon. A:n ajoa ennen vahinkotapahtumaa seuranneen silminnäkijän kertomuksen perusteella törmäys on voinut johtua myös esimerkiksi nukahtamisesta johtuneesta ajoneuvon hallinnan menettämisestä. Myöskään A:n sairastamasta masennuksesta esitetyt tiedot eivät lautakunnan näkemyksen mukaan osoita itsemurhatarkoitusta. Masennukseen ei aina liity itsetuhoisuutta, eikä A:n tapauksessa ole esitetty selvitystä itsetuhoisuudesta. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n tahallisuus vakuutustapahtuman aiheuttamisessa jää osoittamatta, eikä vakuutusyhtiö voi evätä vakuutuskorvausta tällä perusteella. Korvausta ei samalla perusteella voi evätä myöskään itsemurhaa koskevaan rajoitusehtoon vedoten.  

Vakuutusyhtiö on toisena epäysperusteena vedonnut siihen, että A on sairastanut narkolepsiaa, ja on mahdollista, että hän on nukahtanut rattiin tämän sairauden vuoksi. Narkolepsia on neurologinen liikaunisuussairaus, jolle on tyypillistä poikkeava päiväaikainen väsymys ja lisääntynyt taipumus nukahtaa. Nukahtelua ilmenee tavanomaisesti passiivissa tilanteissa, kuten oppitunneilla, tv:tä katsoessa tai autolla matkustaessa. Narkolepsiaa sairastava voi nukahtaa tahattomasti aktiivissakin tilanteissa, esimerkiksi syödessä, mutta tämä on selvästi harvinaisempaa. (Sarkanen, Tomi: Narkolepsia. Lääkärikirja Duodecimin artikkeli 17.2.2021.) Vakuutuslautakunta toteaa, ettei asiassa ole esitetty mitään selvitystä A:n sairauden vakavuusasteesta, hoitotilanteesta tai siitä, onko vahinkotapahtuma todella aiheutunut narkolepsian aiheuttamasta nukahtamisesta. Lautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi evätä korvausta myöskään sairauden aiheuttamaa vahinkotapahtumaa koskevan rajoitusehdon nojalla. 

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vahingon.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:n omaisille vakuutussopimuksen mukaisen korvauksen tapaturmaisesta kuolemasta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Laine

Jäsenet

Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia