Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1952) oli mennyt elottomaksi ja viety sairaalaan kotimaan matkalla 11.3.2021. Asiakkaalla todettiin sydämenpysähdys ja asiakas elvytettiin onnistuneesti. Asiakas oli sairaalassa ensin teho-osastolla 11.3.2021–15.3.2021 ja sydänvalvonnassa 16.3.2021 alkaen. Asiakas siirrettiin hoitoon kotikuntansa sairaalaan 29.3.2021. Asiakkaalla todettiin lisäksi 23.3.2021 teho-osastolla aloitetun viilennyshoidon katetrin vuoksi oikeaan sisäreiteen/nivuseen tullut kookas hematooma. Asiakkaan oikeassa alaraajassa oli kipuja ja heikkoutta, joiden syynä pidettiin mahdollisesti viilennyshoidon katetrin aiheuttamaan hematoomaa ja siihen mahdollisesti liittyvää hermovauriota. Asiakkaalle jäi oikeaan alaraajaan heikkoutta. Asiakkaan alkuhoidon kustannukset korvattiin asiakkaalle sairauskassasta. Asiakas haki korvausta matkustajavakuutuksestaan hoitokuluista ajankohdan 25.3.2021 jälkeiseltä ajalta.

Vakuutusyhtiön antaman korvauspäätöksen 14.12.2021 mukaan vakuutusyhtiö katsoi, ettei asiakkaan hoitoa ajankohdan 25.3.2021 jälkeiseltä ajalta korvata matkustajavakuutuksesta. Päätöksen mukaan asiakkaalla ei ole matkalla alkunsa saanutta sydänsairautta, vaan asiakkaan matkalla tapahtuneen sydänperäisen pysähdyksen taustalla ovat asiakkaan aikaisemmat sydänsairaudet, jotka ovat pahentuneet matkan aikana. Asiakkaalla on ennen matkaa ollut verenpainetauti, mekaaninen aorttaläppä ja verenohennuslääkitys. Matkustajavakuutuksesta korvataan ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta matkan aikana ainoastaan ensiapuluonteista hoitoa matkakohteessa enintään kymmenen päivän ajalta hoidon alkamisesta, mutta ei muita hoitokuluja. Asiakkaan matkustajavakuutuksesta hakemia jatkohoidon kuluja ei korvata matkustajavakuutuksesta.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Asiakkaan mukaan kysymyksessä on äkillinen, vakava sairaus, joka kuuluu korvata vakuutuksesta. Asiakkaan mukaan lääkärit eivät löytäneet yksilöityä syytä sydänpysähdykseen. Lisäksi asiakkaan mukaan yhtiö on unohtanut toimenpiteen yhteydessä vesisuonten kautta suoritetun viilennyksen aiheuttaman vaurion ja tämän toisen sairauden tuoman loppuelämän pysyvän vamman asiakkaan oikeaan jalkaan. Asiakas vaatii korvausta niistä sairaalan päivämaksuista, joita yhtiö ei ole korvannut. Asiakas vaatii korvausta myös pysyvästä invaliditeetista.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan 14.1.2022 antamaansa korvauspäätökseen. Lisäksi vakuutusyhtiö katsoo vastineessaan, että asiakkaalla olisi ollut oikeus saada korvausta matkavakuutuksesta ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta aiheutuneesta välttämättömästä ensiapuluonteisesta hoidosta 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta. Sairauden pahenemisen johdosta vakuutuksesta ei korvata muita kustannuksia. Vakuutusyhtiön vastineen mukaan asiakkaan matkavakuutuksessa ei ole pysyvän haitan korvausta. 

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Tapauksessa sovellettavaksi tulevat liittovakuutuksen matkustajavakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2019 alkaen.

Vakuutusehtojen kohdan 4.1 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana. Vakuutuksesta korvataan sairaudenhoito vain, jos lääkärinhoito on alkanut matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä, paitsi kun kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pitempi.

Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet keskeneräiset ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

Ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan kuitenkin välttämättömän ensiapuhoidon kustannukset matkakohteessa enintään 10 päivän ajan hoidon alkamisesta, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia, kuten kotiinkuljetuskustannuksia. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein. Sairauden tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä.

Vakuutusehtojen kohdan 6 (Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) mukaan matkustajavakuutuksesta ei korvata
[…]
- sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen yhteydessä aiheutunutta sairautta tai vammaa, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan sairauden tai vamman hoitamiseksi 
[…]

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakkaalla oikeus saada korvausta matkustajavakuutuksesta sairauden hoitokuluista uutena matkasairautena vai onko kysymyksessä asiakkaalla ennen matkaa olleen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen matkalla.

Käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan matkasairaudella tarkoitetaan sellaista odottamatonta ja äkillistä sairautta, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana. Matkasairaudeksi ei ehtojen mukaan katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet keskeneräiset ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana. Vakuutusehtojen mukaan ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan kuitenkin välttämättömän ensiapuhoidon kustannukset matkakohteessa enintään 10 päivän ajan hoidon alkamisesta.

Vakuutusehtojen kohdan 6 mukaan matkustajavakuutuksesta ei korvata sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen yhteydessä aiheutunutta sairautta tai vammaa, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan sairauden tai vamman hoitamiseksi.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa asiakkaalla todettiin hoitokertomuksen 11.3.2021 mukaan sydämenpysähdys, ja asiakas on elvytetty tuloksekkaasti. Asiakas oli kotimaan matkakohteessaan sairaalassa ensin teho-osastolla 11.3.2021–15.3.2021 ja sydänvalvonnassa 16.3.2021 alkaen. Asiakas siirrettiin hoitoon kotikuntansa sairaalaan 29.3.2021. Asiakkaalla todettiin lisäksi 23.3.2021 teho-osastolla aloitetun viilennyshoidon katetrin vuoksi oikeaan sisäreiteen/nivuseen tullut kookas hematooma. Asiakkaan oikeassa alaraajassa oli kipuja ja heikkoutta, joiden syynä pidettiin mahdollisesti viilennyshoidon katetrin aiheuttamaan hematoomaa ja siihen mahdollisesti liittyvää hermovauriota. Asiakkaalle jäi oikeaan alaraajaan heikkoutta vasempaan alaraajaan verrattuna.

FINEn käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaalla on ollut ennen matkaa muun muassa vuonna 2014 asennettu mekaaninen aorttaläppäproteesi kombinoidun aorttaläppävian vuoksi, verenpainetauti, Marevan verenohennuslääkitys ja hyperkolesterolemia. FINE katsoo käytettävissä olevien selvityksien perusteella, että asiakkaalla jo ennen matkaa ollut sydänsairaus on äkillisesti ja odottamattomasti pahentunut matkan aikana. Vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tällaisessa tapauksessa korvaukseen on oikeus välttämättömästä ensiapuhoidosta matkakohteessa enintään 10 päivän ajan hoidon alkamisesta. Siten asiakkaan tapauksessa hoitokuluja olisi korvattu 11.3.2021 alkaen kymmenen päivän ajan matkustajavakuutuksesta. Asiakkaan tapauksessa matkustajavakuutuksesta on haettu hoitokuluja, jotka kohdistuvat ajankohtaan 25.3.2021 alkaen, joten vakuutusehtojen korvattavuuden maksimiaika asiakkaalla jo ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahentumista on päättynyt ennen vakuutuksesta haettavien kulujen syntyhetkeä.

Lääketieteellisten selvityksien mukaan asiakas on saanut sydämenpysähdykseen liittyvän hoidon yhteydessä hematooman ja mahdollisesti paineen aiheuttaman oikean jalan mahdollisen hermovaurion. Asiakkaan oikeaan alaraajaan jäi tämän seurauksena heikkoutta. FINE toteaa, että vaikka asiakkaalle sydänpysähdyksen hoidon yhteydessä syntynyt hematoomaa ja siitä mahdollisesti aiheutunutta hermovauriota ja haittaa on sinänsä pidettävä erillisenä sairautena, niin kyseinen oireilu on aiheutunut sellaisen sairauden hoidossa, jota ei vakuutuksen ehtojen kohdan 6 mukaan pidetä korvattavana sairautena. Vakuutusehtojen mukaan hoitotoimenpiteen aiheuttamaa vammaa ei korvata matkustajavakuutuksesta, ellei hoitotoimenpidettä ole suoritettu kyseisestä vakuutuksesta korvattavan sairauden hoitamiseksi. Siten myöskään hoidon seurauksena aiheutuneet hoitokulut eivät tule vakuutuksen ehtojen mukaan korvattavaksi asiakkaan matkustajavakuutuksesta.

Pysyvän haitan vaatimuksen osalta FINE toteaa lisäksi, ettei asiakkaan vakuutukseen sisälly lainkaan pysyvän haitan korvattavuutta.

Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan korvauspäätöstä.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta                      

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi