Tapahtumatiedot

Asiakkaan labradorinnoutaja (s. 8.11.2018) ontui ajoittain vasenta takajalkaansa, jonka vuoksi asiakas vei koiran eläinlääkäriin 18.1.2022. Kyseistä käyntiä koskevan eläinlääkärin käyntikertomuksen mukaan koiran oireet olivat alkaneet satunnaisina noin vuosi sitten, ja oireilu oli nyt vähitellen lisääntynyt. Koira oli myös pentuna ontunut hetken aikaa toista takajalkaansa, mutta oireilu oli mennyt tuolloin ohi. Koiran noustessa makuulta se saattoi varata hetken aikaa vain kolmelle jalalle ja oireilua oli mahdollisesti enemmän rasituksen jälkeen. Koira kuitenkin liikkui ja hyppi normaalisti ja asiakas harrasti koiran kanssa agilityä. Käyntikertomuksen mukaan ei ollut tiedossa, että koiralla olisi traumoja.

Eläinlääkärin tekemässä ortopedisessä tutkimuksessa havaittiin, että koiran vasemman takajalan kintereen sisäsivulla sääriluun malleoluksen (nuppiluun) takaosassa oli pehmeähkö mutta tiivis turvotusalue. Kinnernivel ei ollut selkeästi turvoksissa. Koiraan varpaat, anturat, polvinivel ja lonkka olivat normaalit. Koiran gluteuslihasten alueella oli triggeripiste, mutta koira ei aristanut lannerangan eikä iskiashermon palpaatiossa.

Asiakkaan koiralle tehtiin 18.1.2022 tapahtuneen eläinlääkärikäynnin yhteydessä myös tietokonetomografiakuvaus eläinlääkärin suosituksesta. Kuvat lähetettiin radiologin lausuttavaksi. Eläinlääkärin alustavassa arviossa asiakkaan koiran vasemmassa kintereessä todettiin sisemmän talus-luun telan osteokondroosimuutos sekä lieviä nivelrikkomuutoksia. Vakuutuslautakunnalle ei ole toimitettu radiologin lausuntoa.

Asiakas haki vakuutusyhtiöltä korvausta eläinlääkärikuluista 24.1.2022 päivätyllä korvaushakemuksella. Vakuutusyhtiön 27.1.2022 päivätyn korvauspäätöksen mukaan asiakkaan koiralla todettu osteokondroosi on kasvuhäiriö, jonka tutkimisesta ja hoitamisesta aiheutuvat eläinlääkärikulut eivät ole vakuutusehtojen kohdan 55.4.2.2 mukaan korvattavia.

Asiakkaan valitus

Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa 18.1.2022 tapahtuneen eläinlääkärikäynnin kulut koiran hoitokuluvakuutuksesta. Koiralle tehdyn tietokonetomografian perusteella koiran vasemman takajalan kintereessä ilmeni nivelrikko, joka kirjattiin osteokondroosiksi.

Asiakkaan mukaan on yleistä, että iso määrä eri ongelmia luokitellaan osteokondroosiksi, koska kyse on yksi yleisimmistä tämän kaltaisten ongelmien aiheuttajista, ja se on siksi todennäköisin. Asiakkaan koiran tapauksessa on seikkoja, jotka eivät ole osteokondroosille tyyppilisiä. Näitä ovat koiran kolmen vuoden ikä, nivel, jossa vaurio ilmeni, sekä se, että vaurio ilmeni vain toisessa kintereessä. Ortopedi oli epäillyt asiakkaalle suullisesti, että koiran kintereen vaurion on aiheuttanut trauma.

Ongelmallisempana asiana asiakas pitää kuitenkin sitä, että vakuutuksen tulisi korvata vakuutusehtojen mukaisesti ”välttämättömät laboratorio-, magneettikuvaus- ja röntgenkulut sekä ultraäänitutkimukset”. Asiakkaan näkemyksen mukaan esimerkiksi esinevakuutusten korvauskäytännössä on yleisesti korvattu vakuutustapahtuman selvittämiseksi tarpeellisten tutkimusten ja lausuntojen hankkimisesta aiheutuneita kohtuullisia kustannuksia vahingon selvittämiskuluina silloinkin, kun tutkimuksista ilmenee syitä olla korvaamatta itse vahinkotapahtumaa. Vakuutuksen korvattavuutta rajoittavia vakioehtoja on tulkittava suppeasti, sanamuotonsa ja yleisen kielenkäytön mukaisesti.

Asiakas toteaa, että edellä mainitut asiat puoltavat hänen tulkintaansa siitä, että vähintään niin sanottu ensimmäinen käynti vaivan syyn selvittämiseksi tehtyine tutkimuksineen tulisi korvata vahingon selvittämiskustannuksena. Vakioehto-oikeudellisten sääntöjen mukaan monitulkintaisia tai sisällöltään epäselviä vakioehtoja on tulkittava laatijansa vahingoksi ja kuluttajasopimuksissa kuluttajansuojalain 4 luvun 3 §:n mukaisesti kuluttajan eduksi.

Vakuutusyhtiön vastine

Koiran ja kissan sairauskuluvakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan koiran tai kissan eläinlääkärikulut, kun vakuutukseen on valittu hoitokulut. Rakennevian, kasvuhäiriön, synnynnäisen tai perinnöllisen vian tai sairauden tutkimisesta ja hoidosta aiheutuneita eläinlääkärikuluja ei korvata. Korvauksen enimmäismäärä vakuutuskautta kohti on asiakkaan koiralla 1 500 euroa.

Osteokondroosi tarkoittaa, että ruston alainen luutuminen epäonnistuu ja tämä aiheuttaa kyseiseen kohtaan rustovaurion. Osteokondroosi on kasvuhäiriö. Ostekondroosi voi esiintyä missä tahansa nivelessä, kuten olka-, kyyner-, kinner-, polvi- ja selkänivelessä. Asiakkaan koiran edustamalla rodulla eli labradorinnoutajilla osteokondroosi ilmenee tyypillisesti polvi- ja kinnernivelissä. Sairaus voi ilmetä yhdessä tai useammassa nivelessä, mutta kaikki muutokset eivät aiheuta koiralle oireita. Yleisimmät oireet ovat ontuminen ja kipu. Ontuminen voi olla ajoittaista. Osteokondroosista kehittyy sittemmin nivelrikko.

Asiakkaan koira on vahinkoilmoituksen mukaan oireillut ensimmäisen kerran 30.1.2021, eli koira on oireillut noin vuoden verran, ennen kuin se vietiin tutkittavaksi. Tapaturmaa ei ole esitetty tapahtuneen. Vakuutus ei korvaa kasvuhäiriöistä aiheutuvia eläinlääkärikuluja riippumatta siitä, ilmeneekö kasvuhäiriö trauman yhteydessä, onko kasvuhäiriö aiemmin vaivannut tai aiheuttaisiko se ilman traumaa mitään oireita. Kasvuhäiriöstä aiheutuneet eläinlääkärin tutkimus- ja hoitokulut on rajattu vakuutusehdoissa korvauspiirin ulkopuolelle. Asiakkaan koiran 18.1.2022 tapahtuneen eläinlääkärikäynnin yhteydessä on sekä tutkittu että todettu koiralla olevan kasvuhäiriö. Vakuutusyhtiö viittaa FINEn ratkaisusuositukseen FINE-030900, jossa on ollut kyse koiran rakenneviasta aiheutuneiden eläinlääkärikulujen korvattavuudesta.

Vakuutusyhtiö katsoo edellä mainituilla esittämillään perusteluilla, että sillä ei ole aihetta muuttaa antamaansa korvauspäätöstä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Osapuolten välinen erimielisyys koskee sitä, ovatko koiran tutkimus- ja hoitokulut vakuutuksesta korvattavia, vai ovatko ne aiheutuneet vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitetusta kasvuhäiriöstä. Mikäli tutkimus- ja hoitokulut rajautuvat rajoitusehdon soveltumisen perusteella vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, kyse on myös kulujen korvaamisesta vahingon selvittelykuluina.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 69 §:n (Korvauksen hakijan velvollisuus antaa selvityksiä) mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Koiran ja kissan sairauskuluvakuutuksen (voimassa 1.1.2022 alkaen) vakuutusehtojen kohdan 55.4.1 mukaan vakuutus korvaa vakuutuksen voimassaollessa koiran tai kissan eläinlääkärikulut, kun vakuutukseen on valittu hoitokulut.

Kohdan 55.4.2.2 mukaan vakuutus ei korvaa eläinlääkärikuluja, jos niiden syynä on
- […]
- rakennevian, kasvuhäiriön, synnynnäisen tai perinnöllisen vian tai sairauden tutkimus tai hoito. Esimerkiksi koiran ylimääräisistä silmäripsistä, pehmeästä kitalaesta, henkitorven, sierainten tai nielun ahtautumisesta johtuvat sairaudet tai muut vastaavat rakenneviasta aiheutuneet kulut.
- […].

Kohdan 55.5.2.1 eläinlääkärikuluihin sisältyvät:
- […]
- vamman tai sairauden tutkimiseksi välttämättömät laboratorio-, magneettikuvaus- ja röntgenkulut sekä ultraäänitutkimusten kulut
- […].

Kohdan 55.5.2.2 korvattavia eläinlääkärikuluja eivät ole
- kuljetus- ja matkakulut
- kuntoutus ja terapiahoito
- fysikaalinen hoito
- ravinto- ja vitamiini-, kivennäisravinne-, lisäravinne-, luontaistuotevalmisteiden hankkimiskulut tai erikoisruokavalion kulut.

Asian arviointi

Asiakkaan koiran 18.1.2022 tapahtunutta eläinlääkärikäyntiä koskevan käyntitekstin mukaan koira on oirehtinut satunnaisesti noin vuoden ajan ennen käyntiä. Käyntitekstissä todetaan, että ”Nyt oireilu on vähitellen lisääntynyt.” Vakuutuslautakunta tulkitsee tämän tarkoittavan, että 18.1.2022 tapahtunutta eläinlääkärikäyntiä on edeltänyt ajanjakso, jonka aikana asiakas on huomannut koiran ontuvan useammin kuin ennen kyseistä ajanjaksoa.

Käyntitekstin mukaan koiran vasemman takajalan kintereen sisäsivulla nuppiluun takaosassa oli turvotusalue. Koiran kintereet kuvattiin tietokonetomografialla. Eläinlääkäri totesi alustavasti kuvien perusteella, että koiran vasemman kintereen sisemmän talus-luun telassa on osteokondroosimuutos sekä lievää nivelrikkomuutosta. Kuvat lähetettiin radiologin lausuttavaksi, mutta kyseistä lausuntoa ei ole toimitettu Vakuutuslautakunnalle. Eläinlääkärikäyntiä koskevaan laskuerittelyyn koiran diagnoosiksi on merkitty osteokondroosi.

Yleisten vakuutus- ja vahingonkorvausoikeudellisten periaatteiden mukaan asiakkaalla on näyttövelvollisuus siitä, että vahingon syynä on jokin korvaukseen oikeuttava tapahtuma, kuten tapaturma tai sairaus. Jos vakuutusyhtiö puolestaan haluaa vedota korvausvastuutaan rajoittavaan vakuutuksen rajoitusehtoon, vakuutusyhtiöllä on näyttötaakka rajoitusehdossa tarkoitetun syyn olemassaolosta.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan koiran eläinlääkärikulut, kun vakuutukseen on valittu hoitokulut. Rajoitusehtokohdan 55.4.2.2 kuudennen alakohdan mukaan vakuutus ei korvaa eläinlääkärikuluja, jos niiden syynä on rakennevian, kasvuhäiriön, synnynnäisen tai perinnöllisen vian tai sairauden tutkimus tai hoito. Rajoitusehdossa mainitaan esimerkkeinä koiran ylimääräisistä silmäripsistä, pehmeästä kitalaesta, henkitorven, sierainten tai nielun ahtautumisesta johtuvat sairaudet tai muut vastaavat rakenneviasta aiheutuneet kulut.

Asiakas on kertonut hänen koiransa tapauksessa olevan asioita, jotka eivät ole osteokondroosille tyypillisiä. Näitä ovat asiakkaan mukaan koiran kolmen vuoden ikä, nivel, jossa vaurio ilmeni sekä se, että vaurio ilmeni vain toisessa kintereessä. Eläinlääkäri oli kertonut asiakkaalle suullisesti, että koiran kintereen vaurio voisi johtua myös traumasta. Asiakas on lisäksi todennut, että monien eri vaivojen syyksi diagnosoidaan osteokondroosi sen yleisyyden vuoksi, vaikka kyseinen diagnoosi ei ole aina oikea.

Kennelliiton internetsivuilla julkaistun artikkelin ”Olkanivelen osteokondroosi” mukaan osteokondroosi on yleisintä olkanivelessä, mutta se voi esiintyä esimerkiksi myös kinner-, polvi- ja kyynärnivelessä. Sairaus oireilee koiralla yleensä epämääräisenä ontumisena 3–9 kuukauden iässä. Koiran ontumista voi olla vaikea huomata varsinkin silloin, jos se on lievää tai molemmissa jaloissa. Artikkelin mukaan joillakin koirilla oireilu alkaa vasta aikuisiässä. Osteokondroosi näkyy röntgenkuvissa yleensä röntgenharvana kuoppana tai tasaantumana, jonka alla luun tiiviys on yleensä paikallisesti lisääntynyt. (Reunanen, Vilma. Olkanivelen osteokondroosi. Osoitteessa: https://www.kennelliitto.fi/kasvatus-ja-terveys/koiran-terveys/koiran-terveystutkimukset/olkanivelen-oc. Viitattu 12.8.2022.)

Vakuutuslautakunnalle toimitetusta asiakirjaselvityksestä ei ilmene, että asiakas olisi esittänyt koiran ontumisen taustalla olevan jokin muu sairaus kuin osteokondroosi. Myöskään mahdollisesta kintereen traumasta ei ole esitetty selvitystä. Koiran 18.1.2022 tapahtunutta hoitokäyntiä koskevan käyntitekstin mukaan koira oli ontunut hetken aikaa pentuna, mutta oireilu oli tuolloin mennyt ohi. Ennen nyt puheena olevaa hoitokäyntiä koira oli oireillut satunnaisesti noin vuoden verran. Lautakunta pitää kasvuhäiriönä pidettävää osteokondroosia ja koirassa todettuja nivelrikkomuutoksia koiran oireilun todennäköisimpänä syynä. Koska koiran sairaudessa on ollut kyse vakuutuksen rajoitusehdossa tarkoitetusta kasvuhäiriöstä, koiran tutkimus- ja hoitokulut rajautuvat vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.

Asiassa on vielä arvioitava, ovatko eläinlääkärikulut korvattavia vakuutusyhtiön korvausvastuun selvittämisen kannalta tarpeellisina selvittelykustannuksina. Vakuutuslautakunta toteaa, että eläinvakuutusten korvauskäytännössä on yleisesti korvattu vakuutustapahtuman selvittämiseksi tarpeellisten tutkimusten ja lausuntojen hankkimisesta aiheutuneita kohtuullisia kustannuksia vahingon selvittämiskustannuksina silloinkin, kun tutkimuksista ilmenee syitä olla korvaamatta itse vahinkotapahtumaa. Myös vakuutusehtoihin voidaan vakuutussopimuslain säännösten pakottavuus huomioon ottaen ottaa määräyksiä tällaisten tutkimuskustannusten korvaamisesta. Vakuutuslautakunta on katsonut ratkaisusuosituksissaan VKL 168/08 ja VKL 718/10, että tapauksissa kyseessä olevien koirien eläinlääkärikäynnit ovat olleet tarpeellisia paitsi koiran hoidon kannalta myös sen selvittämiseksi, onko vakuutusyhtiö asiassa korvausvelvollinen. Lautakunta on suosittanut kyseisissä ratkaisusuosituksissa vakuutusyhtiötä korvaamaan puolet eläinlääkärikuluista vahingon selvittelykustannuksina.

Esillä olevassa tapauksessa koira oli ontunut satunnaisesti jo pidemmän aikaa, mutta oireet olivat vähitellen lisääntyneet. Eläinlääkäri totesi osteokondroosimuutoksen ja lievät nivelrikkomuutokset koirasta otettujen tietokonetomografiakuvien perusteella. Vakuutusyhtiö ei ole Vakuutuslautakunnalle toimittamissaan vastineessa tai selvityksissä väittänyt, että koiran oireiden syy olisi ollut tiedossa ennen nyt puheena olevaa eläinlääkärikäyntiä tai että koiralla olleet osteokondroosi- ja nivelrikkomuutokset olisi voitu havaita ilman tietokonetomografiatutkimusta.

Vaikka kasvuhäiriön tutkimisesta ja hoidosta aiheutuneet kulut on rajattu ehtokohdassa 55.4.2.2 vakuutuksesta korvattavien kulujen ulkopuolelle, ei kyseistä ehtokohtaa sanamuotonsa perusteella voida lautakunnan näkemyksen mukaan tulkita niin, että se rajaisi kategorisesti kaikki vahingon syyn selvittämiseksi tarpeelliset kulut kokonaan vakuutuksesta korvattavien kulujen ulkopuolelle. Lautakunnan näkemyksen mukaan tässä tapauksessa 18.1.2022 tapahtunut eläinlääkärikäynti on ollut tarpeen paitsi koiran hoidon kannalta myös sen selvittämiseksi, onko vakuutusyhtiö asiassa korvausvelvollinen.

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa 18.1.2022 tapahtuneesta eläinlääkärikäynnistä aiheutuneesta 1 266,09 euron suuruisesta laskusta puolet vahingon selvittelykustannuksina. Koska kyse ei ole korvattavasta vakuutustapahtumasta, selvittelykulujan korvauksesta ei tule tehdä omavastuuvähennystä. Lautakunta suosittaa yhtiötä maksamaan korvaukselle laillista viivästyskorkoa alkaen kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutusyhtiöllä oli korvauspäätöksen tekemiseksi tarvittavat tiedot.

Vakuutusyhtiön viittamaan ratkaisusuosituksen FINE-030900 osalta lautakunta toteaa, ettei siinä ole käsitelty selvittelykulujen korvattavuutta, eikä se näin ollen sovellu nyt puheena olevaan tapaukseen.

Koska asia ratkeaa edellä mainituilla perusteilla, ei lautakunta katso tarpeelliseksi ottaa kantaa asiassa esitettyihin muihin perusteisiin.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan puolet 18.1.2022 tapahtuneen eläinlääkärikäynnin 1 266,09 euron suuruisesta laskusta, eli 633,05 euroa. Yhtiön tulee maksaa viivästyneelle korvaukselle laillinen viivästyskorko.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Bygglin
Sihteeri Pippola

Jäsenet:
Kankkunen
Vaitomaa
Vyyryläinen
Yrttiaho