Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1942) oli 1.9.2020 hiihtämässä hiihtoareenalla, kun hän kaatui oikealle kyljelleen loukaten oikean olkapäänsä. Asiakas on hakenut vamman perusteella korvausta hoitokuluista sekä pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on katsonut 18.6.2021 antamallaan päätöksellä, että tapaturman yhteydessä asiakkaalle on aiheutunut oikean olkapään ruhje/venähdysvamma, jonka osuus on tullut riittävästi korvatuksi 29.10.2020 mennessä. Olkapään myöhempi oireilu ja hoidontarve johtuvat tapaturmasta riippumattomista sairaus- ja rappeumaperäisistä muutoksista. Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei asiakkaalle ole aiheutunut korvattavaa pysyvää haittaa tapaturman 1.9.2020 seurauksena. Yhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä päätös ei muuttunut.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii vakuutusyhtiötä suorittamaan pysyvän haitan korvauksen hoitavan lääkärin lausunnossaan arvioiman haittaluokan 3-4 mukaisesti.

Viikkojen omatoimisen, intensiivisen fysioterapiaharjoittelunkin jälkeen olkapäässä on edelleen kipua ja liikevajausta. Magneettitutkimuksessa on todettu huomattavia vammoja oikeassa olkapäässä (mm. ylemmän lapalihaksen jänteen laaja läpäisevä repeämä), jollaisia fysioterapeutin asiassa antaman lausunnon mukaan saattaa ilmaantua pahasti kaatuessaan myös täysin terveille urheilullisille nuorille henkilöille. Magneettitutkimuksessa on todettu ylemmän lapalihaksen jänteessä vain lievää rasvoittumaa, mikä ei fysioterapeutin näkemyksen mukaan ole olkapään jänteille vielä kovinkaan heikentävä tilanne. Asiakas ihmettelee, miten vakuutusyhtiö pystyy todistamaan, että asiakkaan olkapäät ovat olleet jo ennen tapaturmaa huonossa kunnossa. Jos tapaturmaa ei olisi sattunut, asiakkaalla ei olisi mainittuja oireita.

Vakuutusyhtiö on toistanut vastineessaan kielteisen kantansa ja viitannut asiassa annettuihin päätöksiin. Vakuutusyhtiön mukaan valituksessa esitetty ei tuo asiaan mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella ratkaisua olisi muutettava.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumakuvaukseen ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että 3.9.2020 kirurgin arviossa asiakkaan olkanivelen taivutus oli 40 astetta ja loitonnus 30 astetta. Sisäkiertovoima oli hyvä, mutta loitonnus- ja ulkokiertovoima olivat huonot. Passiivinen taivutus ja loitonnus onnistui kivuliaasti 180 asteeseen. Magneettitutkimuksessa 10.9.2020 todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko luukielekkeineen, laaja ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ja vetäytyminen sekä lihaksen lievä rasvoittuminen. Lisäksi todettiin alemman lapalihaksen jänteen alapinnan lievä osittainen repeämä ja lihaksen rasvoittumista, sekä lavanaluslihaksen jänteen laaja läpäisevä repeämä ja lihaksen rasvoittuminen ja hauiksen pitkän pään jänteen repeämä. 6.5.2021 kontrollissa kliinisessä tutkimuksessa oikean olkanivelen taivutus oli 160 astetta ja loitonnus 60 astetta. Ulkokierto oli 70 astetta ja sisäkierrossa käden vienti onnistui pakaran alle. Loitonnusvoima oli heikko.

Karjalainen toteaa, että asiakkaan olkapäässä magneettitutkimuksessa todetut muutokset ovat ennen vahinkotapahtumaa kehittyneitä rakenteiden rappeumista ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta johtuvia sairausperäisiä tiloja. Niiden synty ei ole esitetyllä tapaturmamekanismilla tai ajallisesti kyseisen tapaturman aiheuttamana mahdollinen.

Karjalainen katsoo, että vahingon johdosta ei aiheudu myöskään korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 lähtien) kohdan 3.3 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Ehtojen kohdan 8.2 (Tapaturmaa koskevat rajoitukset) mukaan korvausta ei makseta

• akillesjänteen tai olkapään kiertäjäkalvosimen repeämästä, hauiksen pitkän pään jänteen repeämästä tai nivelten toistuvasta sijoiltaanmenosta eikä nikamavälilevyn, vatsan tai nivusalueen tyrästä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. (…)
• tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. (…)

Ehtojen kohdan 9.5.1 (Pysyvän haitan määritelmä) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sarauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaalle jäänyt pysyvää haittaa 1.9.2020 sattuneen tapaturman seurauksena.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Näyttötaakka syy-yhteydestä on korvausta hakevalla eli asiakkaalla.

Pysyvää haittaa arvioitaessa olennaista on tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva lääketieteellisesti todettu toiminnallinen haitta. Vain sellainen haitta, joka on syy-yhteydessä tapaturmaan, otetaan huomioon arvioitaessa tapaturman seurauksena asiakkaalle jäänyttä pysyvää haitta-astetta. Tämä tarkoittaa sitä, että asiakkaalla todetun toiminnan vajavuuden ja haitan ollessa osittain tai kokonaan seurausta muista kuin tapaturmaan liittyvistä seikoista, kuten sairausperäisistä rappeutumista tai ikääntymisestä, ei näiden seikkojen osuutta pysyvään haittaan oteta huomioon tapaturmasta aiheutunutta haittaluokkaa määritettäessä.

Sovellettavien ehtojen mukaan vakuutuksesta ei makseta korvausta olkapään kiertäjäkalvosimen repeämästä eikä hauiksen pitkän pään jänteen repeämästä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Vakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta ei myöskään korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

FINE toteaa, että lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma eli degeneratiivinen sairaus kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella tai esimerkiksi liikuntaharrastuksen vuoksi.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytettävissä oleviin lääketieteellisiin asiakirjoihin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on tapahtunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on 1.9.2020 hiihtämässä ollessaan kaatunut oikealle kyljelleen loukaten oikean olkapäänsä. Asiakas on hakeutunut tapaturman johdosta lääkäriin 3.9.2020, jolloin olkanivelen taivutus oli 40 astetta ja loitonnus 30 astetta. Sisäkiertovoima oli hyvä, mutta loitonnus- ja ulkokiertovoima olivat huonot. Passiivinen taivutus ja loitonnus onnistuivat kivuliaasti 180 asteeseen. Magneettitutkimuksessa 10.9.2020 asiakkaalla todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko, laaja ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ja vetäytyminen, sekä lihaksen lievä rasvoittuminen. Lisäksi todettiin alemman lapalihaksen jänteen alapinnan lievä osittainen repeämä ja lihaksen rasvoittumista, sekä lavanaluslihaksen jänteen laaja läpäisevä repeämä ja lihaksen rasvoittuminen ja hauiksen pitkän pään jänteen repeämä.

FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan asiakkaan olkapäässä todetut muutokset, ovat ennen vahinkotapahtumaa kehittyneitä rakenteiden rappeumista ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta johtuvia sairausperäisiä tiloja. Niiden synty ei ole esitetyllä tapaturmamekanismilla tai ajallisesti kyseisen tapaturman aiheuttamana mahdollinen.

Käytössään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella FINE katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että asiakkaan olkapäässä todetut löydökset olisivat syntyneet tapaturman 1.9.2020 seurauksena. Niistä mahdollisesti aiheutuva pysyvä toiminnanvajaus ei siten oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta.

FINE pitää näin ollen vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Sternhufvud                                        
Esittelijä Hyytiäinen