Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (syntynyt 1961) oli matkalla Espanjassa marraskuussa 2018.  Vahinkoilmoituksen, joka on päivätty 15.7.2021, mukaan A puki 11.10.2018 jalkaansa alushousuja, jolloin A:n toinen jalka jäi kiinni housunlahkeeseen. A kaatui vasemman jalan päälle siten, että vasemman jalan II varvas taittui. A hakeutui hoitoon matkakohteessa 17.10.2018. A:lla todettiin vasemman jalan II varpaan tyvinivelen sijoiltaanmeno. Nivel asetettiin paikalleen. Lääkärinlausunnon mukaan nivelen paikalleen asettaminen oli helppoa, joten nivelen todettiin menevän todennäköisesti helposti sijoiltaan. A haki ja sai korvauksia aluksi hoitokuluista toisessa vakuutusyhtiössä olevasta vakuutuksesta.  A:lle suoritettiin Suomessa 20.12.2018 II varpaan tyvijäsenen lyhennysleikkaus, jonka hoitotulos ei ollut onnistunut. A:lle suoritettiin 11.5.2021 korjausleikkaus.

A haki 15.7.2021 korvausta nyt käsiteltävänä olevista yksityistapaturmavakuutuksesta ja matkustajavakuutuksesta. A haki korvausta pysyvästä haitasta ja hoitokuluista.

Yksityistapaturmavakuutuskorvauspäätöksien 18.8.2021 ja 9.9.2021 mukaan A:n vasemman II varpaan asentovirhe ja sen hoito leikkauksineen ei ole aiheutunut 11.10.2018 tapahtuneesta tapaturmasta, vaan kyseessä on tapaturmasta riippumattomista seikoista johtuva oireilu. Vakuutusyhtiön mukaan A:lle tapahtunut tapaturma sellaisenaan olisi aiheuttanut vamman, joka olisi parantunut muutamien viikkojen kuluessa. Vakuutusyhtiön mukaan pysyvää haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan tapaturmavamma ja siitä aiheutuva toiminannanvajauksen laatu. Haittaa arvioitaessa ei huomioita vikoja ja sairauksia, jotka eivät johdu korvattavasta vahingosta. Vakuutusyhtiön mukaan A:lle ei ole aiheutunut vakuutusehtojen tarkoittamaa korvattavaa pysyvää haittaa vuonna 2018 sattuneesta tapaturmavahingosta.

Matkustajavakuutuspäätöksen 9.9.2021 mukaan A:n oireilu olisi tullut korvattavaksi matkustajavakuutuksesta noin kuuden viikon ajalta eli 22.11.2018 saakka. Tämän ajankohdan jälkeen vakuutusyhtiö katsoo kysymyksessä olleen tapaturmasta riippumaton oireilu, joka ei tule korvattavaksi matkustajavakuutuksesta.

A haki muutosta korvauspäätöksiin vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhaussa. A haki lisäksi henkivakuutuksesta aikaisemmin saamiensa korvausten siirtoa yksityistapaturma- tai matkustajavakuutukseen. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan A:n vasemman jalan oireet eivät johdu 18.10.2018 tapahtuneesta tapaturmasta, vaan ne ovat seurausta tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä löydöksistä ja muista seikoista. Vakuutusyhtiö ilmoitti A:n hakemien korvausten siirtojen osalta, että koska kyseessä on henkivakuutuksesta suoritetut sairausperäisten oireiden hoitokulut, eivät kulut tule korvattavaksi 18.10.2018 tapahtuneen tapaturmavamman hoitokuluina yksityistapaturma- tai matkustajavakuutuksesta. Kyseessä ei vakuutusyhtiön mukaan ole myöskään matkasairauden hoito. Vakuutusyhtiö ei muuttanut aikaisempia kielteisiä korvauspäätöksiään.

Asiakkaan valitus

A vaatii vakuutusyhtiötä suorittamaan korvaukset hoitokuluista matkustajavakuutuksesta sekä yksityistapaturmavakuutuksesta. Lisäksi A vaatii vakuutusyhtiötä suorittamaan pysyvän haitan korvauksen. A:n mukaan hänen elämänsä oli normaalia ennen 11.10.2018 tapaturmaa, mutta nyttemmin A:n elämä on rajoittunutta. Tapaturman jälkeen A pystyy kävelemään n. 2–4 kilometriä hitaasti. A joutuu käyttämään erikoisjalkineita myös kotona ollessaan. Lisäksi A on mm. joutunut luopumaan liikunnallisista harrastuksista. Jalka on kivulias ja kosmeettisesti ruma.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan korvauspäätöksiin ja vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhaun päätökseen. Vakuutusyhtiö toistaa aikaisemman kantansa asiassa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 20.8.2018–17.8.2021.  

Suomessa ennen matkaa 20.8.2018 tapahtuneen ortopedin vastaanottokäynnin hoitokertomuksen ja suoritetun röntgentutkimuksen lausunnon mukaan A:lla todettiin molemmin puolin vaivaisenluut. Lisäksi todettiin molemmissa jaloissa vaivaisenluista johtuvat akselin kääntymät 48 astetta. Vasemmassa jalassa todettiin oikeaa jalkaa enemmän kantaluun kallistumista. A:lla todettiin myös vasemman jalan II varpaan tyvinivelen osittainen sijoiltaanmeno. Lisäksi hoitokertomuksen 28.8.2018 mukaan A:n vasemman jalan II varvas todettiin olevan poikkeuksellisen pitkä. Jatkohoidoksi määrättiin kipulääkkeitä ja suositeltiin tukipohjallisia, joissa on kaaren tuki. Hoitokertomuksen mukaan tarvittaessa voidaan myöhemmin suorittaa hoitotoimenpiteenä leikkaus.

Espanjassa 17.10.2018 laaditun lääkärinlausunnon mukaan A oli satuttanut kuusi päivää aikaisemmin vasemman jalkansa II varpaan tapaturmaisesti. Röntgentutkimuksen lausunnossa todettiin, että vasemman jalan II varpaan MTP-nivel (eli tyvinivel) oli mennyt sijoiltaan. Lääkärinlausunnossa todettiin, että nivelen uudelleen paikalleen asettaminen oli helppoa, joten nivel menee todennäköisesti helposti sijoiltaan. A:lla todettiin lääkärinlausunnon mukaan aikaisempaa epämuodostumaa molemmissa jaloissa.

Suomessa 18.12.2018 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan A:n varpaat vääntyivät matkalla. Varvas oli edelleen kipeä.

Oireiden jatkumisen johdosta A:lle suoritettiin 20.12.2018 hoitokertomuksen mukaan II varpaan tyvijäsenen lyhennysleikkaus (resektioartroplastia).

Leikkauksen jälkeisen 13.3.2019 päivätyn ortopedin Elääkärinlausunnon mukaan A:lla oli leikkausalueen särkyä ja kävelykipua. Vasemman jalan II varpaan todettiin olevan pystyssä.

28.4.2020 päivätyn jalkakirurgiaan erikoistuneen ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin hoitokertomuksen mukaan A:lla todettiin mm. molemmissa jalkaterissä huomattava vaivaisenluudeformaatio ja vasemman jalan II varpaan vasaravarvasdeformaatio.

A:lle suoritettiin hoitokertomuksen 11.5.2021 mukaan vasemman jalan isovarpaan tyvinivelen ja II varpaan keskinivelen luudutusleikkaus ja koukistajajänteen korjaus. Leikkauksessa suoritettiin myös II–III varpaiden ojentajajänteiden pidennys ja II–V jalkapöydänluiden lyhennys.

29.6.2021 päivätyn jalkakirurgiaan erikoistuneen ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin lausunnon mukaan A:lla oli vasemmassa jalkaterässä kuormituskipua isovarpaan tyvijäsenen alueella. A:n todettiin kävelevän vasenta alaraajaa ontuen. Kävely todettiin vaappuvaksi.  Lausunnon mukaan A:n vasemman jalan II varvas oli lyhentynyt yli 2 cm ja varvas oli muita varpaita huomattavasti lyhyempi. II varpaassa todettiin noin 30 asteen sisäkiertymisvirheasento. 17.8.2021 päivätyssä hoitokertomuksessa tila todettiin aikaisempaa vastaavaksi.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisella on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet lautakunnalle.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen lausuu käytössään olleen lääketieteellisen selvityksen perusteella, että A:lla todettiin vahinkotapahtuman jälkeen vasemman II varpaan tyvinivelen arkuus ja siirtymä selkämyssuuntaan.

Karjalaisen mukaan A:n molemminpuoliset vaivaisenluut merkittävine akselin kääntymisineen ovat vahinkoa edeltäen kehittyneitä tiloja. Samoin A:n II varpaan liikapituus, tyvinivelen löystyminen ja osittainen sijoiltaanmeno ovat vahinkoa edeltäen kehittyneitä tiloja. Karjalaisen lausunnon mukaan A:n vasemman jalkaterän leikkaushoito ei ole johtunut tapahtuneesta tapaturmasta. Karjalaisen mukaan jalkaterän oireilu johtuu jo vahinkotapahtumaa edeltäen todetuista jalkaterän rakenteiden muutoksista.

Karjalaisen lausunnon mukaan tapaturman 11.10.2018 jälkitilasta ei aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:n vasemman jalan II varpaan ja jalkapöydän oireilun hoitokulut korvattavaksi matkustajavakuutuksesta tai yksityistapaturmavakuutuksesta A:lle 11.10.2018 tapahtuneen vahinkotapahtuman johdosta. Lisäksi arvioitavana on, onko A:lle jäänyt yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaista korvattavaa pysyvää haittaa.

Sovellettavat vakuutusehdot

A on vakuutettuna matkustajavakuutuksella ja täysajan tapaturmavakuutuksella. Vakuutuskirjan mukaan A:n matkustajavakuutukseen sisältyy korvaus hoitokuluista ilman ylärajaa. Vakuutuskirjan mukaan A:n täysajan tapaturmavakuutukseen sisältyy korvaus hoitokuluista sekä pysyvästä haitasta.

Vahinkotapahtumaan sovellettavaksi tulevat henkilö- ja matkavakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2014 alkaen.

Täysajan tapaturmavakuutusehdot

Ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut mm. sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen yhteydessä, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi.

Ehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata mm. vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
(…)

Ehtojen kohdan 2.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Matkustajavakuutusehdot

Ehtojen kohdan 1 (Korvattavat vakuutustapahtumat ja rajoitukset korvattavuuteen) mukaan matkustajavakuutuksesta korvataan vakuutustapahtumista matkustajavakuutuksen voimassa ollessa aiheutuneet vahingot. Korvattavia vakuutustapahtumia ovat ehtojen kohdan 1 mukaan mm. matkasairaus ja matkatapaturma.

Ehtojen kohdan 1.1 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana. Edellytyksenä matka sairauden korvattavuudelle on, että lääkärinhoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi, ei 14 vuorokauden määräaikaa sovelleta.

Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet keskeneräiset ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

Ehtojen kohdan 1.2 (Matkatapaturma) mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 1.3 (Muut korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan lisäksi matkustajavakuutuksesta korvataan hoitokuluja vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein.

Edellä mainitusta sairauden tai vamman pahenemisesta johtuvana korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enintään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta. Kotiinkuljetuskustannuksia ei korvata.

Ehtojen kohdan 1.4 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata mm. sairautta, vammaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen yhteydessä, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi.

Ehtojen kohdan 1.4 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan matkustajavakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
(…)

Ehtojen kohdan 2.2.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan matkasairauden aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut lääkärinhoidon alkamisesta. Matkatapaturman hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturmasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa ja matkustajavakuutuksessa on tapaturman korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Edellä mainittua tapaturman ja oireiden syy-yhteyden vaatimusta kuvastaa nyt käsiteltävänä olevien yksityistapaturmavakuutusehtojen kohta 2.1 sekä matkustajavakuutusehtojen kohta 2.1. Kyseessä olevien ehtojen mukaan, jos korvattavasta vahinkotapahtumasta riippumaton sairaus, vamma tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, rajautuu vakuutusyhtiön korvausvastuu vakuutusehtojen mukaan siihen, mikä voidaan lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsoa aiheutuneen vahinkotapahtumasta.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen perusteella A:lle tapahtui 11.10.2018 matkustajavakuutusehtojen ja yksityistapaturmavakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun A kaatui vasemman jalan päälle siten, että vasemman jalan II varvas taittui. Asiakirjojen mukaan A hakeutui matkakohteessa lääkäriin 17.10.2018. Lääkärinlausunnon mukaan A:n vasemman II varpaan tyvinivel oli mennyt sijoiltaan ja nivel asetettiin takaisin paikalleen. Asiakirjojen mukaan A sai alkuhoidon kustannuksista korvauksen toisesta vakuutusyhtiöstä. A:n mukaan toinen vakuutusyhtiö korvasi myös yksityisen terveydenhuollon yksikössä X annetun hoidon Suomessa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että ennen A:n matkaa Suomessa tapahtuneilla hoitokäynneillä ortopedin vastaanotoilla 20.8.2018 ja 28.8.2018 A:lla todettiin mm. molemmissa jaloissa vaivaisenluut virheasentoineen, vasemman jalan poikkeuksellisen pitkä II varvas ja vasemman jalan II varpaan tyvinivelen osittainen sijoiltaanmeno. Hoitokertomuksen mukaan mahdollisena hoitotoimenpiteenä voitaisiin myöhemmin suorittaa leikkaus.

Matkan jälkeen Suomessa 18.12.2018 päivätyn Elääkärinlausunnon mukaan A:n varpaat vääntyivät matkalla. Varvas oli edelleen kipeä. A:lle suoritettiin 20.12.2018 II varpaan tyvijäsenen lyhennysleikkaus, jonka hoitotulos ei asiakirjojen mukaan ollut onnistunut. 11.5.2021 A:lle suoritettiin vasemman jalan isovarpaan tyvinivelen ja II varpaan keskinivelen luudutusleikkaus ja koukistajajänteen korjaus. Leikkauksessa suoritettiin myös II–III varpaiden ojentajajänteiden pidennys ja II–V jalkapöydänluiden lyhennys.

Vakuutuslautakunta katsoo käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella, että A:n vasemman jalan pitkittynyt oireilu ja leikkaushoidon tarve johtuvat A:lla jo ennen matkaa todetuista jalkaterän rakenteiden muutoksista. Siten yksityistapaturmavakuutuksesta ja matkustajavakuutuksesta tapaturmasta johtuvaksi korvattavaksi osuudeksi 11.10.2018 tapahtuneen A:n kaatumistapaturman vuoksi tulee sovellettavana olevien yksityistapaturma- ja matkustajavakuutusehtojen mukaan vain se osuus hoitokuluista, jotka olisi katsottava aiheutuneen tapaturmasta siinä tapauksessa, että A:n aikaisempi oireilu ja jalan rakenteiden muutokset eivät olisi vaikuttaneet vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen. Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturmaperäisenä korvattavaksi tulisivat A:n vasemman jalan II varpaan sijoiltaanmenon hoitokulut tapaturmasta alkaen noin kuuden viikon ajalta. Nämä kulut A on käytettävissä olevien selvityksien mukaan saanut toisesta vakuutusyhtiöstä. Myös mahdollisesti matkasairautena arvioitava oireilun osuus tulisi korvattavaksi matkustajavakuutusehtojen mukaan vain rajoitetusti ja korkeintaan 90 päivää lääkärinhoidon alkamisesta. A:n kertoman mukaan A:lle korvattiin 11.10.2018 tapahtuneen vahinkotapahtuman hoidon kulut aluksi toisesta vakuutusyhtiöstä.  Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvityksien mukaan aikaisin hoitokulu, josta A ei ole saanut korvausta toisesta vakuutusyhtiöstä, tapahtui maaliskuussa 2019, joten A:lle ei ole syntynyt korvaamatta jääneitä kuluja myöskään matkustajavakuutuksesta ehtojen mukaisen ajan kuluessa. Siten Vakuutuslautakunta ei katso tarpeelliseksi lausua matkustajavakuutuksen osalta mahdollisesta sairausperäisestä oireilusta tarkemmin. Edellä mainituin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön kielteiset korvauspäätökset hoitokulujen korvattavuudesta A:n yksityistapaturmavakuutuksesta ja matkustajavakuutuksesta ovat vakuutuksien ehtojen mukaisia.

Yksityistapaturmavakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan haittakorvausta vain siltä osin kuin haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Ehtojen kohdan 2.4 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Ehtojen mukaan haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Vakuutuslautakunta katsoo käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella ja edellä esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen viitaten, että A:n vasemmassa jalassa todetut pitkittyneet oireet ja epämuodostumat johtuvat A:lla jo ennen matkaa olleista rakenteiden muutoksista sekä hoitotulokseltaan epäonnistuneesta leikkauksesta. Kyseessä ei siten ole A:lle tapahtuneesta tapaturmasta tai sen jälkitilasta aiheutunut oireilu ja muutokset. A:lle matkalla 11.10.2018 tapahtunut vasemman jalan II varpaan tapaturma olisi ilman edellä mainittuja tapaturmasta riippumattomia seikkoja aiheuttanut lyhytaikaisen, noin kuusi viikkoa kestävän, tapaturmaperäisen oireilun, eikä tapaturma sellaisenaan aiheuttanut leikkauksen tarvetta. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle ei ole 11.10.2018 tapahtunut sellaista tapaturmaa, joka aiheuttaa tai jonka jälkitila aiheuttaa tapaturmasta johtuvaa pysyvää haittaa. Siten Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös pysyvästä haitasta on yksityistapaturvavakuutuksen ehtojen mukainen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                       
Sihteeri Lappi

Jäsenet

Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov