Uppgifter om händelseförloppet
Enligt en skadeanmälan som daterats 17.4.2021 åkte den försäkrade A (f. 1986) 11.4.2021 slalom. Mitt i åket lossnade A:s ena skida mitt i backen, och A föll rakt på högra axeln. Vid en magnetundersökning 23.4.2021 konstaterades kontusion i nyckelbenets laterala del och en ledskada i nyckelbensleden (AC-leden) utan ligamentruptur. A:s axel opererades 6.10.2021. Vid operationen konstaterades dessutom en partiell ruptur i långa bicepssenan.
Försäkringsbolaget ersatte delvis axelledsoperationen, som berodde på skadefallet. Den andel av operationskostnaderna som berodde på långa bicep senan och dess fastsättning ersattes inte. Försäkringsbolaget ansåg att de ovannämnda åtgärderna inte hänför sig till olyckan som inträffade 11.4.2021 utan att det var fråga om degenerativ förändring i långa bicepssenan som inte orsakats av olyckan utan av sjukdom.
Kundens klagomål
A är missnöjd med försäkringsbolagets beslut och anhåller hos Försäkringsnämnden om en rekommendation till avgörande i ärendet. I sitt klagomål upprepar A uppgifterna om händelseförloppet och anser att försäkringsbolagets beslut med beaktande av skademekanismen, axelskadans omfattning och svårighetsgrad, fynden vid magnetundersökningen och de kliniska undersökningarna samt gällande rekommendationer och rättspraxis är felaktigt, till den del försäkringsbolaget nekat A ersättning för fastsättningen av långa bicepssenan.
A hänvisar till ett 14.1.2022 daterat utlåtande som getts av en ortoped som behandlat A. Enligt utlåtandet var det i A:s fall fråga om ett trauma med betydande skadeenergi, och det är högst sannolikt att även långa bicepssenan skadats i samband med olycksfallet, även om skadan inte kunde konstateras på basis av MRI-bilderna.
A anser att hon uppfyller kriterierna i rekommendationerna för god medicinsk praxis i fråga om riskfaktorer för degenerativa förändringar på axelledens (rotatorkuffens) senor endast så till vida att hon är kvinna. Hon utövar inte heller de sportgrenar som försäkringsbolaget nämner och som ökar benägenheten för degeneration i axelsenorna. När olyckan inträffade var A bara 34 år, och enligt patientjournalerna har hon inte tidigare lidit av problem med axlarna. Inte heller har degenerativa förändringar kunnat påvisas på MRI-bilderna eller framgått av operationsberättelsen.
Enligt A är skademekanismen uppenbar, och skadeenergin var mer än tillräcklig för att medföra både skadan i axelleden och skadan i långa bicepssenan. Vad orsakssambandet beträffar hänvisar A till högsta domstolens avgöranden 2010:65 och 2011:69 samt till den allmänna försäkringsrättsliga princip enligt vilken avgörandet i oklara fall bör träffas till förmån för den skadelidande.
A konstaterar att det av anteckningarna i den 11.4.2021 daterade patient- journalen från det första läkarbesöket framgår att skidcentrets förstahjälps-personal klassificerade olycksfallet som så pass allvarligt och A:s tillstånd som så pass kritiskt att A behövde hjälp med att ta sig till läkare. Det tyder enligt A på en allvarlig skada eller ett allvarligt trauma. En klinisk undersökning utfördes en kort tid efter olycksfallet, och ännu i det skedet var A omtumlad och uppskärrad och förmådde inte nödvändigtvis berätta var det gjorde ont och ömmade. Läkaren ordinerade en kontroll hos en ortoped efter 1–2 veckor, ifall smärtan i A:s axel inte gav med sig. Läkarens åsikt om nödvändigheten av uppföljning hos en ortoped stöder A:s syn på att skademekanismen varit kraftig.
A konstaterar att också det av Försäkringsnämnden inhämtade utlåtandet som getts av en sakkunnigläkare till alla delar stöder A:s ståndpunkt att hennes skada på långa bicepssenan uppstått i samband med olycksfallet 11.4.2021 och inte till följd av en degenerativ skada. Enligt Försäkringsnämndens sakkunnigutlåtande behövs det inte ett ytterst kraftigt slag eller ett direkt slag mot axelleden, vilket försäkringsbolaget påstått, för att förorsaka en delruptur i en annars frisk sena. Inte heller förutsätts i rekommendationerna för god medicinsk praxis ett ytterst kraftigt slag.
Försäkringsbolagets bemötande
Försäkringsbolaget konstaterar i sitt bemötande att den skademekanism som beskrivs i A:s ändringsansökan inte till sin kraft och mekanism är tillräcklig för att kunna förorsaka delruptur i långa bicepssenan. Det direkta slaget borde vara ytterst kraftigt för att kunna förorsaka delruptur i långa bicepssenan. Dessutom skulle det även medföra övriga skador i området såsom svullnad i mjukvävnaden, benkontusion, skador i stödvävnaden på långa bicepssenan eller muskelskada i skulderbladet. Inga sådana fynd har dock påvisats i den gjorda magnetundersökningen. Långa bicepssenan finns i framdelen av axel-leden i skydd av ett benigt område. I teorin kunde man få ett slag på och ovanför det område som kan ses/urskiljas i artroskopin men senan i sig är skyddad bakom övrig kroppsstruktur. Det betyder att senan inte kan skadas märkbart genom att träffas av ett direkt slag.
Försäkringsbolaget hänvisar till den 11.4.2021 daterade sjukjournalen från det första läkarbesöket, där det sägs att ingen ömhet konstaterats i framdelen av axeln. Enligt försäkringsbolaget talar detta mot att skademekanismen skulle ha utgjorts av ett så kraftigt slag mot framdelen av axeln att det skulle ha förorsakat en delruptur i långa bicepssenan.
Enligt operationsberättelsen konstaterades vid operationen en tydlig partiell traumatisk bristning och betydande irritation. Enligt bolaget tyder betydande irritation inte på att bristningen skulle vara en följd av olycksfallet, eftersom irritation av senvävnad i praktiken aldrig pekar på senruptur orsakad av olycksfall. En rödaktig och irriterad senyta hänför sig till en kronisk, långvarig och vanligtvis av långvarig belastning förorsakad degenerativ sjukdom. Försäkringsbolaget anser att degenerativa förändringar i axelområdets senor inte kan uteslutas på basis av åldern. Belastning som leder till degeneration i sena observeras typiskt även hos personer under 40 år, speciellt om personen idkar gymnastik, simning, kastgrenar eller racketsport, samt hos arbetare som jobbar med tungt fysiskt arbete. Fyndet i A:s axel är därmed sannolikt en följd av en sjukdomsbetingad förändring som är oberoende av olycksfallet.
Medicinsk utredning
Försäkringsnämnden har tillgång till medicinsk utredning från tiden 11.4.2021–25.1.2022 som gäller A.
Enligt en anteckning i patientjournalen från det första läkarbesöket 11.4.2021 hade A för en stund sedan fallit på högra axeln, och skidcentrets förstahjälpspersonal hade fört henne till läkarmottagningen. A:s allmäntillstånd var gott. Högra nyckelbenet, leden mellan nyckelbenet och övre delen av skulderbladet (AC-leden) och skulderbladkammens utskott (acromion) ömmade inte. Tydlig palpationsömhet konstaterades inte heller i axelns främre, laterala och bakre delar. Känseln över deltamuskeln och i armhålan var symmetrisk. Handens sensomotorik och vitalitet var OK och handlederna var normala. Aktiv abduk-tion lyckades till lite under 90 grader och axelelevationen framåt-uppåt till 50 grader. Båda lyften var smärtsamma. Ingen fraktur konstaterats vid en röntgenundersökning. A uppmanades att besöka en ortopedmottagning 1–2 veckor senare, om det fortfarande gör ont i axelleden eller om rörelsebegränsning förekommer. A ordinerades mitella och värkmedicin vid behov.
I uppgifterna om ett besök på en ortopedmottagning 20.4.2021 nämns att det fortfarande gjorde kraftigt ont i axeln vid lyft. Elevation framåt-uppåt och sidolyft lyckades till horisontalnivån. A lyckades placera handen på skinkan och lift off-testet lyckades men gjorde ont. Mest ont gjorde det vid palpering av nyckelbenets laterala kant. Utåtrotationen ömmade vid testning, men kraft fanns. Ömhet konstaterades också vid inåtrotation. I apprehension-testet konstaterades intensiv ömhet. Långa bicepssenan ömmade vid testningen.
Enligt utlåtandet om en magnetundersökning 23.4.2021 konstaterades i nyckelbenets laterala ände ödem i det spongiösa benet och vätska i AC-leden. Ingen fraktur konstaterades i nyckelbenet. Svullna mjukvävnader förekom omkring nyckelbenets laterala ände. AC-leden var kongruent. AC-ledkapseln konstaterades vara svullen, men ingen tydlig ruptur konstaterades. Också över AC-ligamenten fanns det lite svullnad, men ligamenten var sammanhängande. Axelleden var kongruent och brosken prydliga. Labrum var intakt, liksom de glenohumerala ligamenten. Långa bicepssenan löpte i sulcus och senan övergick i ankaret. Ingen genomgående ruptur konstaterades i rotatorkuffen. Vid en röntgenundersökning konstaterades kontusion i nyckelbenets laterala ände och försträckning (distension) i AC-leden, men ingen ligamentruptur.
Enligt texten om en distanskontakt 4.5.2021 hade A ringt angående hur hon mådde och resultatet av magnetundersökningen.
Enligt besöksanteckningar som en ortoped gjort 30.7.2021 var A:s allmän- tillstånd gott. Lyft framåt-uppåt lyckades fullt ut. Skulderbladet fungerade normalt och abduktionen var komplett. Utåtrotation lyckades symmetriskt till 50 grader. Inåtrotationen var bra och symmetrisk. Rotatorkuffstyrkan konstaterades vara bra. I långa bicepssenan och AC-leden konstaterades tydlig smärta. Vid en ultraljudsundersökning konstaterades det att AC-ledkapseln fortfarande var avgjort svullen.
Vid ett kontrollbesök hos ortopeden 20.8.2021 konstaterades det att AC-leden och långa bicepssenan ömmade. Rörelseomfången var OK. Det konstaterades att en kortisoninjektion hade hjälpt i omkring en vecka men att symtomen hade återkommit och var besvärliga. Fysioterapi och smärtstillande läkemedel rekommenderades.
Enligt besöksanteckningar som ortopeden gjort 24.9.2021 hade A för andra gången besökt en fysioterapeut och utfört övningar. Situationen hade inte förbättrats, snarare tvärtom. I AC-leden och över långa bicepssenan konstaterades alltjämt kraftig smärta. Rörelseomfången var fullständiga. Man gick in för operativ behandling med resektion av nyckelbenets laterala ände och vid behov tenodes av långa bicepssenan.
I en operationsjournal som daterats 6.10.2021 nämns det att A genomgick artroskopi av högra axelleden, tenodes med ankare av långa bicepssenan samt resektion av nyckelbenets distala ände. Rörelseomfånget konstaterades vara bra och stabilt och ledytorna befanns vara i gott skick. Subscapularis, supraspinatus och infraspinatus konstaterades vara i gott skick. I långa bicepssenan konstaterades en tydlig partiell ruptur som passar in på att vara traumatisk samt betydande irritation. Rotatorkuffen konstaterades vara prydlig också ovantill. I nyckelbensändan konstaterades tydliga skador. Som fortsatt behandling ordinerades fysioterapi och rörelseövningar.
Enligt en anteckning från ett besök hos ortopeden 9.11.2021 hade A återhämtat sig normalt och behövde just inte smärtstillande läkemedel längre. Såren var prydliga. Lyft framåt-uppåt lyckades nästan till horisontalläget. Passivt lyckades lyftet till 110 grader innan smärta satte in. Abduktionen lyckades inte fullt ut. Vid inåtrotation fick A handen till skinkans kant, och biceps konstaterades vara OK.
I ett 14.1.2022 daterat utlåtande om ett besök hos ortopeden konstaterades det att operationen 6.10.2021 valdes därför att situationen inte hade uppvisat förbättring vid konservativ behandling. Vid operationen konstaterade två ortopeder en tydlig partiell skada i långa bicepssenan. Varken i långa bicepssenan eller i någon annan sena eller struktur i leden konstaterades något som skulle ha tytt på degeneration eller förslitning. Skadan i långa bicepssenan förekom i ett område där den kan ha uppkommit så att senan blivit utsatt för ett direkt slag vid fallet. På grund av den här tydliga senskadan reparerades också långa bicepssenan med sedvanlig teknik. Dessutom gjordes ett ingrepp i ändan av nyckelbenet, som även den hade drabbats av en slagskada vid fallet och i och med det besvärade A. Ortopeden konstaterade att om senskadan hade berott på degeneration skulle tecken på degeneration eller förslitning ha varit att vänta i senan eller annanstans i leden.
Enligt besöksanteckningar som ortopeden gjort 25.1.2022 hade A återhämtat sig väl, rörelseomfånget var bra och fullständigt i alla riktningar och rörelserna gav inte upphov till symtom. Lindrig ömhet förekom över AC-leden och långa bicepssenans infästning. Biceps var symmetrisk.
Sakkunnigutlåtande
Försäkringsnämnden har i ärendet bett om ett sakkunnigutlåtande av docent Aarne Kivioja (MKD, DI, specialistläkare i kirurgi, ortopedi och traumatologi).
I sitt utlåtande hänvisar Kivioja till uppgifterna i den medicinska utredningen och konstaterar att det hos A efter skadefallet 11.4.2021 konstaterats kontu-sion i högra AC-leden samt en partiell skada på högra långa bicepssenan.
Enligt Kivioja har olycksfallsmekanismen till sin energimängd och sina övriga egenskaper varit tillräcklig för att orsaka de konstaterade fynden i höger axel. Ingen sjukdom eller skada och inget lyte som är oberoende av skadefallet har konstaterats, och det har inte angetts någon orsak till att en 34-åring skulle ha en degenerativ skada i bicepssenan. Därmed anser Kivioja att det är sannolikt att skadan i långa bicepssenan har kunnat uppkomma i samband med fallet 11.4.2021 och att vård och undersökning av A:s axel på olycksfallsrelaterade grunder har varit motiverad fram till 25.1.2022. Behovet av att åtgärda långa bicepssenan har sannolikt berott på olycksfallet.
Beslutsrekommendation
Frågeställning
I ärendet är det fråga om att ersätta en operation av långa bicepssenan och dess infästning.
Tillämpliga försäkringsvillkor
På olycksfall som inträffat under försäkringsperioden 1.8.2020–31.7.2021 tillämpas de villkor som trädde i kraft 1.5.2019.
Enligt villkorspunkt 4.1.1 i den privata olycksfallsförsäkringen avses med olycksfall en plötslig, oväntad, yttre händelse genom vilken den försäkrade ofrivilligt drabbas av en kroppsskada.
I villkorspunkt 4.2.3. sägs att om en sjukdom eller ett lyte utan samband med olycksfallet väsentligen bidragit till en skada eller ett smärttillstånd, betalas ersättning ut för vårdkostnader, arbetsoförmåga och men bara till den del de anses ha uppstått till följd av ett ersättningsbart olycksfall som avses i punkterna 4.1.1–4.2.2.
Bedömning
Enligt gällande rätt i Finland har den som söker ersättning bevisbördan för att ett skadefall som ska ersättas från försäkringen, t.ex. ett olycksfall, har uppstått och att det finns ett orsakssamband mellan olycksfallet och den skada som ersättningsanspråket grundar sig på. Om detta visas tillräckligt övertygande är försäkringsgivaren i sin tur skyldig att visa att skadan har inträffat av en orsak som faller utanför försäkringens ersättningskrets, om försäkringsgivaren vill bli befriad från sin ersättningsplikt.
Konstaterandet av orsakssambandet grundar sig på ett allmänt plan på medicinska forskningsrön om olika skadetyper och faktorer som orsakar dem samt därutöver på uppgifter som i det aktuella enskilda fallet har fåtts om det sätt på vilket olycksfallet inträffade, skademekanismens energi och den konstaterade skadans art. När orsakssambandet bedöms ägnas uppmärksamhet framför allt åt hur pass väl de konstaterade skadornas och symtomens art passar in på den beskrivna olycksfallsmekanismens art och energi (intensitet). Ett orsakssamband kan däremot inte anses vara bevisat enbart utifrån ett tids- mässigt samband, det vill säga enbart utifrån den omständigheten att symtomen har framträtt efter det skadefall som beskrivits.
I ärendet är det otvistigt att A 11.4.2021 råkade ut för ett olycksfall som avses i försäkringsvillkoren, när hon åkte slalom. Mitt i åket lossnade A:s ena skida mitt i backen, varpå A föll rakt på högra axeln. Vid en magnetundersökning 23.4.2021 konstaterades hos A kontusion i högra nyckelbenets laterala del och en skada i AC-leden utan ligamentruptur. Vid operationen 6.10.2021 konstaterades dessutom en partiell ruptur i långa bicepssenan. A genomgick artroskopi av högra axelleden, tenodes med ankare av långa bicepssenan samt resektion av nyckelbenets distala ände. Varken vid magnetundersökningen eller vid artroskopin konstaterades i långa bicepssenan eller i någon annan sena eller struktur i leden något som skulle ha tytt på degeneration eller förslitning.
Nämnden anser utifrån den medicinska utredning som den haft tillgång till och det sakkunnigutlåtande som den inhämtat att den beskrivna olycksfallsmeka-nismen till sin energi varit tillräcklig för att ha kunnat orsaka också den partiella skadan i långa bicepssenan. Enligt nämndens uppfattning har det i den tillgängliga utredningen inte heller förts fram sådana sjukdomsrelaterade fynd som på det sätt som avses i försäkringsvillkoren skulle kunna anses ha bidragit väsentligt till skadans uppkomst eller till att läkningen dragit ut på tiden. På de grunder som nämns ovan rekommenderar nämnden att A på basis av den privata olycksfallsförsäkringen ersätts också för den operation genom vilken den partiella skadan på långa bicepssenan reparerades samt för vårdkostnader fram till 25.1.2022.
Slutledningar
Försäkringsnämnden rekommenderar att försäkringsbolaget i enlighet med försäkringsvillkoren ersätter A för den operation genom vilken den partiella skadan på långa bicepssenan reparerades samt för vårdkostnader fram till 25.1.2022.
Försäkringsnämnden var enig.
FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN
Ordförande Luukkonen
Sekreterare Taivalantti
Medlemmar
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov