Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1946) oli 1.8.2021 yrittänyt myymälässä asioidessaan ottaa ylähyllyltä piimäpurkkia, kun purkit ja laatikot kaatuivat hänen oikealle kädelleen ja lattialle. Asiakas on tämän seurauksena loukannut oikean olkapäänsä. Asiakas on hakenut korvausta myymälän vastuuvakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiö on korvannut vastuuvakuutuksen perusteella sairaanhoitokulut elo-joulukuun 2021 ajalta ja lisäksi asiakkaalle on korvattu fysioterapian kulut kuuden (6) käyntikerran verran. Vakuutusyhtiö on päätöksessään 22.12022 katsonut, että vahinkotapahtumasta aiheutuneet kulut ovat tulleet täysimääräisenä korvatuksi ja jatkohoidon hoitokulut ja oireet johtuvat korvattavasta vammasta riippumattomasta sairaudesta. Päätöksellä 17.3.2022 vakuutusyhtiö on hylännyt asiakkaan esittämän korvausvaatimuksen hoitokuluista, avustajasta sekä korvauksen pysyvästä haitasta. Yhtiö on todennut, ettei tapaturmasta sovi jääneen korvattavaa pysyvää haittaa. Vahingosta aiheutunut vamma on tullut korvatuksi täysimääräisenä. Enempi hoidontarve ja fysioterapia johtuu vakuutusyhtiön mukaan korvattavasta vahingosta riippumattomasta sairaudesta, josta vakuutuksenottaja ei ole korvausvastuussa. Avustajan kulujen osalta yhtiö on todennut, ettei kuluista ole esitetty euromääräisiä vaateita tai selvitystä siitä, minkälaisista kuluista on kyse. Lääketieteellisiä perusteita korvata ylimääräisiä kotiapukuluja korvattavan vamman tilan johdosta ei ole. Lisäksi yhtiö on todennut, että korvauksen hakemisesta, vakuutusasian tavanomaisesta hoitamisesta ja vahingon käsittelystä aiheutuneet ylimääräiset kulut eivät ole korvattavissa vastuuvakuutuksen perusteella, koska kyseessä ei ole vahingosta aiheutuva välttämätön kulu.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että vahinkotapahtumasta lähtien olkapäässä on ollut todella kovat kivut, eikä asiakas voi toimia arjessa kuin avustetusti. Asiakas kertoo, että ennen vahinkoa käsi oli täysin toimintakykyinen ja vaatii, että käden hoito- ja kuntoutuskulut korvataan vastuuvakuutuksesta. 

Lisäkirjeessään asiakas toteaa edelleen, että vieläkään arjessa toimiminen ei onnistu kuin avustetusti ja käden kipujen vuoksi asiakas joutuu syömään tulehduskipulääkkeitä koko ajan maksimiannoksen. Fysioterapia auttaa kuntoutuksessa, mutta vaikutukset näkyvät ja tuntuvat hitaasti. Käden kivut alkoivat tapauksen jälkeen ja toinen käsi on kunnossa, joten syy-yhteys on asiakkaan näkemyksen mukaan täysin selvä.

FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on toimittanut FINElle lisäkirjeen, jossa hän toteaa, että olkapäässä on ennen vahinkotapahtumaa todettu nivelrikko, mutta käsi on pysynyt toimintakuntoisena tähän vahinkotapahtumaan saakka. Nivelreuma on myös vaivannut jo ennen vahinkotapahtumaa, mutta tapaturman jälkeen todettiin, ettei uusi huomattavasti voimakkaampi kipu ollut nivelreumasta johtuvaa. Tapaturmassa oikean käden päälle romahti useita piimäpurkkeja ja sen jälkeen käsi oli kipeä juuri tästä kohdasta. Viimeisimmän lääkärinlausunnon mukaan vamma kädessä on pysyvä. Tähän mennessä vastuuvakuutuksesta on korvattu vain tilapäinen vamma. Asiakas vaatii edelleen tapaturmasta korvausta kuntoutuksesta, pysyvästä haitasta sekä avustajan kustannuksista. Lisäkirjeen liitteenä asiakas on toimittanut potilaskertomusmerkinnät soitoista terveyskeskukseen ennen ensimmäistä lääkärikäyntiä.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan tapahtumatiedot ja korvauspäätöksissä lausutun. Vakuutusyhtiö katsoo, että ratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukainen. Asiakkaan oikeassa olkanivelessä todettu supraspinatusjänteen repeämä on seuraus pitkäaikaisesta, ennen tapaturmaa toteutuneesta rappeumakehityksestä. Tapaturman osuus kuluista on tullut täysimääräisesti korvatuksi. Valituksessa esitetty ei tuo asiaan mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella ratkaisua olisi muutettava hoitokulujen tai oireiden korvattavuuden osalta.     

Vakuutetun kuuleminen

FINE on vakuutussopimuslain 68 § mukaisesti varannut vakuutetulle tilaisuuden tulla kuulluksi. Vakuutetulla ei ole ollut asiaan kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin ja toteaa, että asiakas hakeutui 23.8.2021 terveyskeskuslääkärin vastaanotolle oikean olkapään kivun takia. Käynnin käyntitietojen mukaan asiakkaalla on perussairautena lihasreuma ja käynnin tiedoissa mainitaan, että kortisonilääkitystä oli lisätty olkapään kipujen vuoksi. Olkapään mainitaan kipuilleen viime syksystä lähtien. Kliinisessä tutkimuksessa oikean olkanivelen loitonnus oli 60 astetta ja käsien puristusvoimat olivat symmetriset. Röntgentutkimuksessa todettiin olkanivelen nivelrikkoa ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtaumaa. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapian tukemana ja tulehduskipulääkitys.

Oireiden jatkuttua 14.9.2021 tehtiin ultraäänitutkimus, jossa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen ohentuminen ja lähes täysi repeämä sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko. 7.10.2021 terveyskeskuslääkärin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen taivutus ja loitonnus oli 30 astetta ja ulkokierto varsin hyvä. Kyynärnivelen taivutus ja ulkokierto aiheuttivat kipua ja olkalisäkkeenalinen limapussi aristi. 15.10.2021 ortopedin käynnillä rakenteissa ei ollut nähtävissä poikkeavaa. Olkanivelen loitonnus ja taivutus oli 80–90 astetta ja passiivisesti täydet. Sisäkierrossa käden vienti onnistui 5. lannenikaman tasaan ja ulkokierrossa niskaan. 1.11.2021 ortopedin kliinisessä arviossa taivutus ja loitonnus olivat 70 astetta. Sisäkierto oli 90 astetta ja ulkokierto 0. Käden vienti niskaan ja selän taakse onnistui. Tunnustellen todettiin arkuutta ylemmän lapalihaksen seudussa. 2.3.2022 kirurgin arviossa tila oli aiempaa vastaava eikä kirurgin arvion mukaan toimenpiteillä voida saada tilassa parannusta aikaan.

Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata ensikäynti, jonka yhteydessä ei todettu tapaturmaperäisiä vammalöydöksiä. Karjalaisen toteaa, että asiakkaalla todettu kiertäjäkalvosimen repeämä on jännerakenteen rappeumasta ja olkanivelen sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikosta ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta johtuva muutos, eikä sen synty esitetyllä mekanismilla vahinkotapahtuman yhteydessä tai ajallisesti siihen liittyen ole todennäköinen, vaan kyseessä ovat sairausperäiset tilat.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen;

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 2 momentin mukaan pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.

Lain 6 luvun 1 §:n mukaan, jos vahingonkärsineen puolelta on myötävaikutettu vahinkoon tai jos muu vahingon aiheuttaneeseen tekoon kuulumaton seikka on myös ollut vahingon syynä, voidaan vahingonkorvausta kohtuuden mukaan sovitella.

Toiminnan vastuuvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.9.2020 alkaen) kohdan 1.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetussa toiminnassa vakuutuksen voimassaoloalueella toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko kun

• vakuutettu on korvausvastuussa vahingosta voimassaoloalueella voimassa olevan oikeuden mukaan
• vahinko on todettu vakuutuksen voimassaoloaikana. (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaalle korvata oikean olkapään hoitokuluja ja fysioterapiaa joulukuun 2021 jälkeen. Tapauksessa on kyse myös siitä, onko asiakkaalle jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa vahinkotapahtuman seurauksena, sekä avustajan kustannuksista.

FINE toteaa, että henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä on, että vahingonkärsineen vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingonaiheuttajan tekoon tai menettelyyn. Näyttötaakka vahingon ja vamman välisestä syy-yhteydestä on korvausta hakevalla. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri oireista ja vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä käsiteltävässä tapauksessa saatuihin tietoihin vahingon sattumistavasta sekä myöhempien oireiden ja löydösten laadusta. Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella. Oireiden ilmaantuminen vahingon jälkeen ei riitä näytöksi syy-yhteyden olemassaolosta. Myöskään pelkästään se seikka, ettei syy-yhteyttä voida lääketieteellisen selvityksen nojalla pitää täysin poissuljettuna, ei yksin ole riittävä näyttö syy-yhteyden olemassaolosta.

Vahingonkorvausoikeuden yleisten periaatteiden mukaan vahingonkärsijällä ennestään olevaa vahinkoon myötävaikuttanutta sairautta tai vikaa voidaan pitää vahingonaiheuttajan korvausvastuun sovitteluun oikeuttavana seikkana vain silloin, kun vahingon aiheuttanut teko on sen takia johtanut poikkeuksellisen yllättävään ja vakavaan seuraukseen (esim. KKO 2012:94). Lisäksi on arvioitava sitä, olisiko sairauden tai vian myötävaikutuksesta syntynyt osuus oireilusta voinut syntyä myös ilman tapaturmaa. Mikäli tätä ei voida pitää todennäköisenä, korvausta ei tule sovitella.

FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Sellaisessakin tapauksessa, jossa vahingonkärsineen olkapään rappeumamuutokset ovat myötävaikuttaneet vahingossa syntyneen vamman laajuuteen, vahingon aiheuttajaa voidaan FINEn käsityksen mukaan pitää korvausvelvollisena koko vahingosta, mikäli ei voida pitää todennäköisenä, että oireilu olisi toteutunut vastaavana myös ilman vahinkoa. Olkapään jänteiden rappeumamuutokset ovat väestössä niin yleisiä, ettei tämän kaltaisen vamman syntymistä yleensä voida pitää vahingon aiheuttajan kannalta ennalta arvaamattomana. Ratkaisevaa on se, onko vahingonkärsinyt riittävällä todennäköisyydellä osoittanut vamman syntyneen tapaturman yhteydessä.

FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakas on 1.8.2021 myymälässä asioidessaan yrittänyt ottaa ylähyllyltä piimäpurkkia, kun purkit ja laatikot kaatuivat hänen oikealle kädelleen ja lattialle. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakas hakeutui 23.8.2021 terveyskeskuslääkärin vastaanotolle oikean olkapään kivun takia. Kliinisessä tutkimuksessa oikean olkanivelen loitonnus oli 60 astetta ja käsien puristusvoimat olivat symmetriset. Ensikäynnillä ei todettu tapaturmaperäisiä vammalöydöksiä. Röntgentutkimuksessa todettiin olkanivelen nivelrikkoa ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtaumaa. 14.9.2021 ultraäänitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen ohentuminen ja lähes täysi repeämä sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko.

FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan vahingonkärsineellä todettu kiertäjäkalvosimen repeämä johtuu jännerakenteiden ennen vahinkotapahtumaa syntyneestä rappeumakehityksestä. Kyseessä ovat sairausperäiset tilat, jotka ovat kehittyneet ennen vahinkotapahtumaa pitkän ajanjakson kuluessa eikä niiden synty esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti ole kyseisen vahinkotapahtuman yhteydessä todennäköinen.

FINEn käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella FINE katsoo, ettei vahingonkärsineen olkapään myöhempi oireilu ja hoidontarve ole syy-yhteydessä 1.8.2021 sattuneeseen vahinkotapahtumaan

FINE viittaa edellä syy-yhteydestä lausuttuun, käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen kokonaisuudessaan sekä asiassa hankkimaansa erikoislääkärin asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla, ei voida katsoa asiakkaalle jääneen pysyvää haittaa vastuuvahingon seurauksena.

Asiakas on vaatinut korvausta myös avustajan kuluista. Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen mm. tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista. Lähtökohta on, että korvauksen hakijalla on näyttötaakka siitä, että hänelle on korvattavan vahingon johdosta aiheutunut ne kustannukset, joista hän korvausta vaatii. FINElle toimitetusta selvityksistä ei käsiteltävänä olevassa tapauksessa tarkemmin ilmene, millaisista avustajan kustannuksista on kyse. FINE katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että avustaja olisi vastuuvahinkovamman jälkitilan vuoksi välttämätön tai että asiakkaalle olisi aiheutunut todellisia kuluja noilta osin.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen