Haku

FINE-045760

Tulosta

Asianumero: FINE-045760 (2022)

Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus

Ratkaisu annettu: 02.08.2022

Koiran aiheuttama henkilövahinko. Lääketieteellinen syy-yhteys. Tilapäinen haitta. Pysyvä haitta.

Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottajan omistama koira on 14.1.2017 purrut asiakasta oikeaan käteen ja kylkeen. Korvausta hoitokukuista ja tilapäisestä haitasta, sekä pysyvästä haitasta on haettu koiran omistajan vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi kysymyksessä olevan vastuuvakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuma ja korvasi asiakkaalle hoitokuluja, ortroosin, lämmitettävät käsineet, sekä toiminta- ja fysioterapiaa. Tilapäisestä haitasta vakuutusyhtiö suoritti korvauksena 800 euroa ja pysyvästä haitasta haittaluokan 1 mukaisesti. Päätöksessään 7.4.2021 yhtiö katsoo, ettei asiakkaan oikean peukalon nykyoireet ja keskihermon pinne rannekanavassa ole enää seurasta 14.1.2017 vahinkotapahtumasta, eikä korvausta niiden hoidosta ole suoritettu.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassaan ratkaisusuositusta FINEltä. Asiakas vaatii, korvausta kivusta ja särystä, pysyvästä ruumiinvammasta sekä lääkärikäynneistä ja lääkkeistä yhteensä 30 000 euroa.

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä. Lisäksi yhtiö toteaa, että asiassa käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaalla on todettavissa runsaasti vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta ja oiretta, jotka aiheuttavat oikeaan peukaloon, kämmeneen ja yläraajaan toiminnanvajausta. Yhtiö toteaa, että asiakkaalla on todettu vahinkotapahtumasta riippumattomina sairauksina ainakin diabetes ja sen komplikaationa kehittynyt ääreishermovaurio, peukalon keskinivelen nivelrikko ja siihen liittyvä nivelen epävakaus, sekä voimakasasteinen rannekanavaoireyhtymä. Edellä todetuilla perusteilla vakuutusyhtiö katsoo, ettei vastuuvakuutuksesta ole perusteita lisäkorvauksen suorittamiselle. Lisäksi yhtiö lisää vielä, ettei asiakas erittele valituksessaan mitä hoito- ja lääkekuluja vastuuvakuutuksesta on mahdollisesti jäänyt korvaamatta. Yhtiö toteaa, että vahingosta aiheutuneet sairaanhoitokulut maksetaan tosiasiallisten kustannusten mukaan, eikä mainituista sairausperäisistä oireiluista johtuvaa hoidon ja lääkityksen tarvetta korvata vastuuvakuutuksesta.

Vakuutetun kuuleminen

Vakuutuksenottajalla ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja viittaa käyttävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen. Lausunnossaan Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen päivystyksessä asiakkaan oikean peukalon sisäsivulla todettiin 2,5 senttimetrin kokoinen haava ja kämmenen puolella pinnallinen 1,5 senttimetrin kokoinen haava ja toinen pienempi pinnallinen haava. Lisäksi asiakkaan kyljessä todettiin 7 senttimetrin kokoinen mustelma ja sen keskellä pinnallinen haava. Haavat puhdistettiin ja niihin asetetiin sidokset. 17.1.2017 kontrollissa lääkäri totesi haavojen olevan paranemassa hyvin. 19.1.2017 haavanhoitajan kontrollissa haavat olivat siistit. Peukalossa todettiin tuntovajetta. 23.1.2017 haavoja puhdistettiin ja 31.1.2017 kontrollissa haavat todettiin hyvin parantuneiksi. Kyljessä puremakohdalla todettiin kova patti, mutta punotusta ei todettu. 18.1.2019 käsikirurgin arviossa arvet aristivat ja peukalon tyvinivelen värttinäluunpuoleinen nivelside todettiin löysäksi.  19.11.2019 hermoratatutkimuksessa todettiin kohtalaisen vahva-asteinen rannekanavan ahtauma, mutta koiranpuremiin liittyvää hermovauriota ei todettu. 17.1.2020 kliinisessä tutkimuksessa peukalon tyvinivelen värttinäluunpuoleinen nivelside oli löysä ja lääkäri suositti fysioterapiaa ja lämmittäviä käsineitä. 20.2.2020 käsikirurgin arviossa peukalon liikkeet olivat kohtalaisen hyvät. Kämmenenpuoleinen puremakohta oli arka ja peukalon tunto alentunut. Koukistus oli hyvä. 18.5.2021 kirurgin arviossa todettiin kämmenen peukalonpuoleisella alueella sively- ja tunnusteluarkuutta. Peukalon tyvinivelen värttinäluunpuoleinen nivelsiteen todettiin antavan periksi. Peukalon toiminnot olivat kunnossa.

Karjalainen toteaa, että asiakkaalla todettu peukalon tyvinivelen värttinäluunpuoleisen nivelsiteen löysyys, rannekanavan ahtauma, peukalon tunnon häiriöt ja kylmänarkuus, sekä insuliinihoitoiseen sokeritautiin liittyvä ääreishermosto-oireisto johtuvat vahingosta riippumattomasta rakenteiden ja hermojen rappeumasta, eikä niistä aiheutuvan oireiston selvittely liity vahinkotapahtumaan.  Koiranpuremasta aiheutuneiden vammojen todettiin parantuneen 31.1.2017.  Karjalainen katsoo, että 19.11.2019 tehty hermoratatutkimus on vielä perusteltua korvata tutkimuskuluina, vaikka sillä selvitettiinkin sairausperäisiä tiloja eikä siinä todettu koiranpuremiin liittyviä hermovaurioita.

Karjalainen katsoo, että vahingosta aiheutuvat vammat kuuluvat liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeistuksen luokkaan kaksi, lievät vammat, sen ala-keskikolmannekseen (800€). Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksien mukaan arvioituna tilapäinen haitta sijoittuu kohtaan 1.2.2, siisti haava, keskikolmannekseen (800€).    

Lopuksi Karjalainen lisää vielä, että vastuuvakuutuksesta on perusteltua korvata työkyvyttömyys 19.3.2017 saakka.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 mukaan vakuutuksesta korvataan yksityishenkilönä vakuutuksen voimassaoloalueella toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, josta vakuutettu on Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa ja joka todetaan vakuutuskauden aikana.

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2.2 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun tuottamuksesta riippumatta vakuutuksenottajan perheessä seuraeläimenä pidettävän koiran aiheuttama henkilövahinko, sekä vahinko, jonka koira aiheuttaa välittömässä yhteentörmäyksessä moottoriajoneuvon kanssa.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kyse tilapäisen ja pysyvän haitan korvauksen määrästä, sekä hoitokuluista.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan vakuutetun koira on 14.1.2017 purrut asiakasta oikeaan käteen ja kylkeen. Ensivaiheen hoidon yhteydessä asiakkaalla todettiin oikean peukalon sisäsivulla 2,5 senttimetrin kokoinen haava ja kämmenen puolella pinnallinen 1,5 senttimetrin kokoinen haava ja toinen pienempi pinnallinen haava. Lisäksi asiakkaan kyljessä todettiin 7 senttimetrin kokoinen mustelma ja sen keskellä pinnallinen haava. FINEn pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalle vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutuneiden vammojen voidaan katsoa parantuneen 31.1.2017 mennessä, jolloin kontrollikäynnillä haavat todettiin hyvin parantuneiksi.

Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta johdu.

FINE toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.

Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Samanlaatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.

Vakuutusyhtiö on arvioinut korvauksen sijoittuvan luokkaan 2 ja suorittanut korvausta tilapäisestä haitasta 800 euroa. Normien mukaiset korvaukset ovat 2 luokassa 200–1200 euroa. Liikennevahinkolautakunnan normien mukaan lieviä vammoja ovat muun muassa ruhjevamma, yksinkertainen luunmurtuma tai nivelen sijoiltaanmeno, joka paranee normaalissa odotetussa ajassa eikä vaadi leikkaushoitoa. Lieville vammoille on ominaista, että ne eivät vaadi elvytys- tai tehohoitoa, eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, tarvitsevat sairaalahoitoa enintään viikon, toiminnallinen toipuminen vaatii enintään kaksi kuukautta ja että vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset.

Pysyvän haitan vakuutusyhtiö on arvioinut sijoittuvan haittaluokituksen kohdan 1.3 mukaiseen haittaluokkaan yksi (1). Pysyvän haitan arviossa on huomioitu ranteen kipu ja liikerajoitus, sekä kädessä todettu lievä puristusvoiman alenema.

FINE toteaa, että vamman mahdollisesti aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessa käytetään sosiaali- ja terveysministeriön asetusta tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus).

Vahingon sattuessa on voimassa ollut sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetus 1649/2009. Haittaluokituksen kohdan 1.3, yläraajat kokonaisuutena mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 4–8, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, ja liikkuvuus paljon rajoittunut.

FINEn käytössä olevan lääketieteellisen ja muun selvityksen sekä FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalle on vastuuvahingon johdosta aiheutunut oikean peukalon sisäsivulle 2,5 senttimetrin kokoinen haava ja kämmenen puolelle pinnallinen 1,5 senttimetrin kokoinen haava ja toinen pienempi pinnallinen haava. Lisäksi asiakkaan kylkeen on aiheutunut 7 senttimetrin kokoinen mustelma ja sen keskellä pinnallinen haava. Asiantuntijalausunnon mukaan edellä mainittujen vammojen johdosta liikennevahinkolautakunnan luokan 2 yläkolmanneksen mukaista korvausta on pidettävä riittävänä ja korvaussummaa 800 euroa asianmukaisena. Asiantuntijalääkäri on todennut, että asiakkaalla todetut peukalon tyvinivelen värttinäluunpuoleisen nivelsiteen löysyys, rannekanavan ahtauma, peukalon tunnon häiriöt ja kylmänarkuus, sekä insuliinihoitoiseen sokeritautiin liittyvä ääreishermosto-oireisto ovat sairausperäisiä tiloja eikä niillä voida katsoa olevan syy-yhteyttä käsillä olevaan vahinkotapahtumaan.

Ottaen huomioon käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen, FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon sekä erityisesti sen, että asiakkaalla todetut peukalon tyvinivelen värttinäluunpuoleisen nivelsiteen löysyys, rannekanavan ahtauma, peukalon tunnon häiriöt ja kylmänarkuus, sekä insuliinihoitoiseen sokeritautiin liittyvä ääreishermosto-oireisto eivät ole seurausta vastuuvahingosta, FINE katsoo, että vakuutusyhtiön määrittämiä korvauksia on pidettävä riittävänä korvauksena asiakkaalle 14.1.2017 vahinkotapahtuman johdosta aiheutuneesta vahingosta.

Lopuksi FINE toteaa vielä, ettei asiakas ole valituksessaan yksilöinyt mistä hoito- ja lääkekuluista hän vaatii korvausta. FINE ei selvityksen puuttuessa ota noiden kulujen korvattavuuteen kantaa.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.


FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia