Haku

FINE-045622

Tulosta

Asianumero: FINE-045622 (2022)

Vakuutuslaji: Eläinvakuutus

Ratkaisu annettu: 18.05.2022

Koiran hoitokulujen korvaaminen hoitokuluvakuutuksesta. Koiran vakuutusmäärän korvaaminen eläinvakuutuksesta. Toksinen shokkisyndrooma. Oliko koiran sairaus alkanut ennen vakuutuksen alkamista?

Tapahtumatiedot

Asiakas osti koiranpennun (synt. 2.7.2020) kasvattajalta 29.8.2020. Asiakas haki koiralle hoitokuluvakuutusta ja eläinvakuutusta 30.8.2020 täytetyn terveysselvityksen perusteella. Terveysselvityksen mukaan koiralla ei ollut terveysselvityksen antamisen hetkellä tai aiemmin ollut sairautta tai oireita sairaudesta. Vakuutuskirjan mukaan vakuutukset tulivat voimaan 31.8.2020.

Ennen kauppaa kasvattaja oli käyttänyt pennun eläinlääkärillä pentutarkastuksessa 20.8.2020. Kasvattaja oli käynyt pennun kanssa eläinlääkärissä myös 28.8.2020 esinahan ja peräaukon ympärille ilmaantuneen eritteen vuoksi. Eläinlääkärikäynnin merkintöjen mukaan pennulla oli korvalehtien sisäpinnalla paikoin pihkamaista eritettä ja rupea. Ruven alueella vasen korvalehti oli hieman paksuuntunut. Esinahan ja peräaukon ympärillä oli myös pihkamaista eritettä. Tulehduksen merkkejä ei havaittu. Hoito-ohjeeksi annettiin alueiden puhdistus ja voitelu.

Asiakas vei pennun eläinlääkäriin 31.8.2020, koska sen esinahka vaikutti tulehtuneelta. Käyntimerkintöjen mukaan korvalehtien iholla oli rupea, mutta korvalehdet olivat parantumassa. Oikea korvalehti oli hiukan paksuuntunut. Esinahan iho oli tulehtunut ja paksuuntunut. Hoidoksi määrättiin antibioottia ja maitohappobakteereita. Kontrollikäynnillä 8.9.2020 esinahka oli paljon parempi, mutta kärjestä vielä tulehtunut. Korvalehdet olivat edelleen rupiset ja kutisevat ja iho eritti ruven alta. Antibioottihoitoa jatkettiin, samoin esinahan paikallishoitoa ja korvien puhdistusta. Eläinklinikka oli tekemässä lähetettä Yliopistolliseen eläinsairaalaan jatkotutkimuksiin.

Yöllä 12.–13.9.2020 pennun kunto romahti ja pentu vietiin 13.9.2020 Yliopistollisen eläinsairaalaan. Pentu oli alkanut rapsuttaa itseään maanisesti ja sen yleisvointi oli huonontunut. Eläinsairaalan esitietomerkintöjen mukaan pentu myös puri häntäänsä. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että korvalehdet olivat paksuuntuneet ja niissä oli voimakas märkäinen tulehdus. Esinahan kärki oli tulehtunut ja muuttunut kovaksi. Esinahka oli kuroutunut melkein umpeen. Takaselässä hännän yläpuolella oli hyllyvä turvotus. Häntä oli paksuuntunut ja rupinen. Voimakkaiden antibioottiin vastaamattomien tulehdusten vuoksi laajemmat jatkotutkimukset olisivat olleet tarpeen. Ennuste oli varauksellinen. Asiakas päätyi eutanasiaan.

Koiralle tehtiin ruumiinavaus, jonka päälöydöksenä oli korvalehtien ja takaselän alueen märkäinen ihotulehdus, johon liittyi ihon pintaosan kuolioitumista. Ihonalaisessa kudoksessa oli voimakasta turvotusta, bakteereja ja tulehdussoluja. Myös esinahassa oli voimakasta turvotusta. Pernassa ja maksassa oli sepsikseen eli mikrobin aiheuttamaan tulehdusreaktioon (verenmyrkytykseen) liittyviä muutoksia. Ruumiinavauslausunnon mukaan muutokset viittasivat toksiseen shokkisyndroomaan (toxic shock syndrome, TSS), joka on koirilla erittäin harvinainen bakteerien aiheuttama ihosairaus.

Asiakas haki korvausta koiran vakuutuksista koiran vakuutusmäärästä, eläinlääkärikuluista ja tuhkauksesta. Vakuutusyhtiö antoi 11.2.2021 asiasta kielteiset päätökset todeten sekä eläinvakuutuksen että hoitokuluvakuutuksen osalta, että koiralla oli ollut sairauden oireita jo ennen vakuutuksen ottamista. Sekä eläinvakuutuksen että hoitokuluvakuutuksen vakuutusehdoissa oli korvattavuuden edellytyksenä, että sairaus on alkanut vakuutuksen voimassa ollessa.

Asiakkaan näkemyksen mukaan kuolemaan johtanut sairaus oli täysin toinen kuin se, johon pentu sai hoitoa ennen kuolemaansa. Kuolemaan johtava sairaus ei ollut ennakoitavissa tai diagnosoitavissa ennen kuin vasta 13.9.2020. Vakuutuksen myöntämisen aikaan kuolettavan sairauden puhkeaminen ei ollut ennakoitavissa. Patologin lausunnon mukaan pennun kuolinsyy ei ollut korvien ihottuma tai esinahan tulehdus, vaan toksinen shokkisyndrooma.

Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin käsitteli asian uudelleen ja viittasi eläinvakuutuksen ehtoihin, joiden mukaan sairauden katsotaan alkaneen silloin, kun sairaus on eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan alkanut, riippumatta siitä, milloin sairaus tai sen oireet on ensimmäisen kerran todettu. Vakuutusyhtiön mukaan koiran toksisen shokkisyndrooman taustalla on ollut ennen vakuutuksen alkamista alkanut sairaus, joka lopulta johti toksiseen shokkisyndroomaan. Vakuutusyhtiö totesi, että jos terveysselvityksessä olisi ilmoitettu, että koiralla oli ollut sairaus ja oireita, vakuutusta ei olisi myönnetty, vaan asiasta olisi pyydetty lisäselvityksiä. Vakuutusyhtiö päätyi kuitenkin päättämään vakuutuksen alkamispäivästään ja palauttamaan vakuutusmaksun vakuutuksen voimassaoloajalta.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii korvausta koiran kuolemasta ja hautauksesta sekä hoitotoimenpiteistä aiheutuneista kuluista. Vakuutusyhtiön päätös ei ole perusteltu ja se poikkeaa merkittävästi vakuutussopimuksessa sovitusta. Vakuutusyhtiö velvoittaa asiakasta ennakoimaan mahdottomia sekä ottamaan vakuutuksen ennen ostotapahtumaa. Vakuutusyhtiö on johtanut vakuutuksen myöntäessään asiakasta harhaan, koska aidon vahingon tapahtuessa luvattua korvausta ei toteuteta.

Asiakas korostaa, että kukaan eläinlääkäreistä ei nähnyt pennun oireissa mitään fataalia ennen virallista sairastumista 13.9.2020. Aiemmin kirjatut oireet eivät ole suoraan liittyneet tappavaan tautiin. Tauti on akuutti ja eskaloituu tappavaksi hyvin lyhyessä ajassa. Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön toiminta on ollut asiakkaan näkökulmasta epäsuhtaista, huolimatonta ja harhaanjohtavaa. Asiakas viittaa vakuutusten tarjoamisesta annetun lain 75 §:ään. Vakuutusyhtiö antaa markkinoinnissaan ymmärtää, että vakuutus kannattaa ottaa elämässä sattuvia yllättäviä takaiskuja varten, mutta sellaisen sattuessa vakuutusyhtiö pesee kätensä vastuusta. Asiakkaan näkökulmasta on kohtuutonta, että asiakkaan olisi pitänyt etukäteen tietää ja pystyä ennakoimaan sellaisia seikkoja, joita edes erityisasiantuntijoilla ei ollut kykyä nähdä. Asiakkaan mielestä vakuutusyhtiön toiminta ei vastaa kuluttajansuojalakiin kirjattuja sääntöjä harhaanjohtavan tiedon jakamisesta ja hyvän tavan vastaisesta markkinoinnista. Asiakas viittaa kuluttajansuojalain 2 luvun 1 ja 6 §:iin. Asiakas kritisoi vakuutusyhtiön perusteluja päätökselle sekä esittää, että vahingosta aiheutuneita kuluja jaettaisiin kohtuullisemmin vakuutuksenottajan ja vakuutusyhtiön kesken.

Vakuutusyhtiö toteaa edelleen, että jos terveysselvityksessä olisi kerrottu tieto 28.8.2020 todetusta sairaudesta/viasta, vakuutusta ei olisi myönnetty joko ollenkaan tai se olisi myönnetty koiran kokonaan parannuttua, mutta pysyvällä rajoitusehdolla ihosairaudesta. Vakuutusyhtiö toteaa, että tällöinkään vakuutuksesta ei olisi korvattu mitään kustannuksia tai lopettamista, jonka taustalla olisi ihosairaus tai siihen liittyvä komplikaatio.

Koiran toksisen shokkisyndrooman taustalla on ollut ennen vakuutuksen alkamista alkanut sairaus. Sairauteen liittyvät ongelmat ovat olleet olemassa jo ennen vakuutuksen alkamista, vaikka tilanteen vakavuus ilmeni vasta myöhemmin. Vakuutusyhtiö toteaa, että sairaus on alkanut jo ennen vakuutuksen ottamista, eikä kuluja sen vuoksi korvata hoitokuluvakuutuksesta tai eläinvakuutuksesta.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutusten tarjoamisesta annetun lain 75 §:n (Vakuutuksenantajan vahingonkorvausvastuu) mukaan vakuutuksenantaja on velvollinen korvaamaan vahingon, joka sen tai sitä edustavan asiamiehen 30, 34, 45 taikka 46 §:n vastaisesta menettelystä aiheutuu asiakkaalle tai muulle, jonka oikeutta vakuutus koskee. Vakuutuksenantaja vapautuu kuitenkin vastuusta, jos se osoittaa toimineensa ja myös sitä edustavan asiamiehen toimineen ammattitaitoisesti ja huolellisesti.

Vahingonkorvauksen sovittelusta ja korvausvastuun jakautumisesta kahden tai useamman korvausvelvollisen kesken säädetään vahingonkorvauslain 2 ja 6 luvussa.

Sopimusehto, joka poikkeaa 1 momentin säännöksistä asiakkaan tai 1 momentissa tarkoitetun muun korvaukseen oikeutetun vahingoksi, on mitätön kuluttajaa kohtaan taikka sellaista luonnollista henkilöä tai oikeushenkilöä kohtaan, joka huomioon ottaen hänen elinkeinotoimintansa tai muun toimintansa laatu ja laajuus sekä olosuhteet muutoin on rinnastettavissa kuluttajaan.

Kuluttajansuojalain 2 luvun 1 §:n (Hyvän tavan vastaisen markkinoinnin ja sopimattoman menettelyn kielto) mukaan markkinointi ei saa olla hyvän tavan vastaista eikä siinä saa käyttää kuluttajien kannalta sopimatonta menettelyä. Sopimatonta menettelyä ei saa käyttää myöskään asiakassuhteessa.

Kuluttajansuojalain 2 luvun 6 §:n (Kielto antaa totuudenvastaisia tai harhaanjohtavia tietoja) mukaan markkinoinnissa tai asiakassuhteessa ei saa antaa totuudenvastaisia tai harhaanjohtavia tietoja, jos tiedot ovat omiaan johtamaan siihen, että kuluttaja tekee ostopäätöksen tai muun kulutushyödykkeeseen liittyvän päätöksen, jota hän ei ilman annettuja tietoja olisi tehnyt.

Totuudenvastaiset tai harhaanjohtavat tiedot voivat koskea erityisesti:
1)kulutushyödykkeen olemassaoloa, saatavuutta, lajia, laatua, määrää ja muita keskeisiä ominaisuuksia;
2)kulutushyödykkeen alkuperää, valmistustapaa ja aikaa, käyttöä ja käytön vaikutuksia sekä hyödykkeelle tehtyjen testien tuloksia;
3)kulutushyödykkeen hintaa tai sen määräytymisen perusteita, erityistä hintaetua ja maksuehtoja;
4)kulutushyödykkeen toimitusaikaa ja muita toimitusehtoja;
5)myyntimenettelyn luonnetta, asiakaspalvelua sopimuksen teon jälkeen ja asiakasvalitusten käsittelyä;
6)huollon, korjausten ja varaosien tarvetta ja saatavuutta;
7)elinkeinonharjoittajan tai hänen edustajansa henkilöllisyyttä, yhteystietoja, ominaisuuksia ja asemaa markkinoilla sekä heidän saamiansa palkintoja ja tunnustuksia;
8)elinkeinonharjoittajan oikeuksia ja velvollisuuksia, mukaan lukien sitoumusta noudattaa käytännesääntöihin sisältyviä velvoitteita;
9)kuluttajan oikeuksia, velvollisuuksia ja riskejä.

Koira- ja kissavakuutuksen 1.4.2020 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen yhteisten määräysten kohdan 3 (Vakuutustapahtuman ajankohta sairauksissa) mukaan sairauden katsotaan alkaneen silloin, kun sairaus on e­läin­lää­ke­tie­teel­li­sen kokemuksen mukaan alkanut riippumatta siitä, milloin sairaus tai sen oireet on ensimmäisen kerran todettu.

Yhteisten määräysten kohdan 5 (Piilevä vika) mukaan piilevä vika on synnynnäinen tai piilevä sairaus tai vika, joka on ollut eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan olemassa ennen vakuutuksen voimaantuloa riippumatta siitä, milloin vika tai oire on havaittu.

Hoitokuluvakuutuksen ehtojen kohdan 1 (Korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun, vakuutuskirjassa yksilöidyn eläimen hoitokuluja, jotka johtuvat sairaudesta tai tapaturmasta, jos sairaus on alkanut tai tapaturma on sattunut vakuutuksen ollessa voimassa. Hoitokuluja korvataan vain, mikäli kulut ovat syntyneet vakuutuksen ollessa voimassa.

Hoitokuluvakuutuksen ehtojen kohdan 2.2 (Kulut, joita ei korvata) mukaan tutkimus- ja hoitokuluja ei korvata, jos niiden syynä on

  • piilevä tai synnynnäinen vika, kuten piilokiveksisyys
    […]
  • komplikaatio sellaisesta sairaudesta tai toimenpiteestä, joka ei kuulu va­kuu­tuk­sen piiriin
  • kuolleen eläimen tutkimus, tuhkaaminen tai hautaaminen.

Eläinvakuutuksen ehtojen kohdan 1 (Korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan va­kuutuksesta maksetaan korvaus, kun vakuutettu eläin on vakuutuksen voi­mas­sa ollessa

  • kuollut sairauden tai tapaturman vuoksi
  • kuollut synnytyksestä aiheutuneiden komplikaatioiden vuoksi
  • sairastunut tai tapaturman vuoksi vammautunut niin vakavasti, että e­läin­lää­kä­ri pitää eläimen lopettamista eläinsuojelullisista syistä välttämättömänä sik­si, että eläimellä on voimakkaita ja jatkuvia oireita ja kipuja, joita ei voida mil­lään hoidolla lievittää.
  • kadonnut tai anastettu.

Korvaaminen edellyttää, että myös sairaus on alkanut tai tapaturma on sattunut vakuutuksen ollessa voimassa. […]

Eläinvakuutuksen ehtojen kohdan 2 (Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) mukaan vakuutuksesta ei korvata eläimen kuolemaa tai lopettamista, jos kuo­le­man tai lopettamisen syy on

  • luuston tai nivelten kehityshäiriö
  • piilevä tai synnynnäinen vika
  • käyttäytymishäiriö. […]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys pentukoiran hoitoon ja lopettamiseen liittyvien kulujen sekä koiran vakuutusmäärän korvaamisesta koiran vakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että sairaus on alkanut ennen vakuutuksen voimaantuloa. Asiakas taas katsoo, että pennun aiempi oireilu ei liittynyt suoraan pennun kuolemaan johtaneeseen sairauteen.

Vahinkotapahtuman ja aiheutuneiden kulujen korvattavuutta arvioidaan lähtökohtaisesti asiakkaan vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen perusteella. Tapaukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa on niin eläinvakuutuksen kuin hoitokuluvakuutuksenkin kohdalla rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle sellaiset sairaudet, jotka ovat alkaneet ennen vakuutuksen voimaantuloa. FINE toteaa, että paitsi eläinten vakuutuksiin, myös vastaavasti esimerkiksi ihmisten sairauskuluvakuutuksiin sisältyy tavanomaisesti edellytys, jonka mukaan vakuutuksesta korvataan vain vakuutuksen voimassaoloaikana alkaneista sairauksista aiheutuneita kuluja. Sama koskee eläimen vakuutusmäärän korvaamista eläinvakuutuksista, joista korvataan tyypillisesti koiran lopettaminen vain sellaisen sairauden johdosta, joka on alkanut vakuutuksen voimassa ollessa, tai sellaisen tapaturman johdosta, joka on tapahtunut vakuutuksen voimassa ollessa.

FINE toteaa, että pennun ruumiinavauksessa oli todettu korvalehtien ja takaselän ihotulehdus sekä esinahan tulehdus. Pernan ja maksan muutokset liittyivät verenmyrkytykseen. Pennulla todettiin olleen toksinen shokkisyndrooma, joka on ruumiinavauslausunnon mukaan bakteerien aiheuttama ihosairaus.

FINE toteaa, että pennulla oli jo eläinlääkärikäynnillä 28.8.2020 ollut korvalehdissä ja esinahassa samankaltaista oireistoa, joka oli jatkunut edelleen eläinlääkärikäynneillä 31.8., 8.9. ja 13.9.2020. Pennun iho-oireilu oli siten alkanut jo elokuussa ennen vakuutuksen alkamista. FINEn näkemyksen mukaan bakteeri-infektio on muuttunut vakavaksi henkeä uhkaavaksi tilaksi suhteellisen lyhyen ajan sisällä oireilun alkamisesta. Vaikka tilanteen vakavuutta ei ollut aiemmilla eläinlääkärikäynneillä osattu ennakoida, on FINEn näkemyksen mukaan ollut kuitenkin kyseessä sama ihosairaus, joka on lopulta johtanut pennun kunnon romahtamiseen.

Näin ollen FINE katsoo, että pennun hoitokulujen ja lopettamisen syynä on ollut ennen vakuutuksen alkamista alkanut sairaus. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Asiakas oli viitannut myös vakuutusten tarjoamisesta annetun lain 75 §:ään, joka koskee vakuutuksenantajan tai sitä edustavan asiamiehen vahingonkorvausvastuuta mainitun lain 30, 34, 45 taikka 46 §:n vastaisesta menettelystä. Asiakas on lisäksi viitannut kuluttajansuojalain 2 luvun 1 §:ään (Hyvän tavan vastaisen markkinoinnin ja sopimattoman menettelyn kielto) sekä 6 §:ään (Kielto antaa totuudenvastaisia tai harhaanjohtavia tietoja). Asiakas ei kuitenkaan ole esittänyt tarkempia väitteitä siitä, miten vakuutusyhtiö tässä tapauksessa olisi toiminut edellä mainittujen säännösten vastaisesti ja mikä menettelyn vaikutus olisi vakuutussopimuksen vakiovakuutusehtojen mukaiseen sisältöön. Näin ollen FINE ei käsittele asiaa tarkemmin näiden seikkojen osalta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korpelainen
Esittelijä Salo                                                         

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia