Haku

FINE-045621

Tulosta

Asianumero: FINE-045621 (2022)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 23.06.2022

Sormen vamma. Oliko asiakkaalle aiheutunut pysyvä haitta vahinkotapahtuman seurauksena?

Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1953) leikkasi 15.12.2020 hirvenlihaa puukolla. Puukko osui asiakkaan vasemman käden peukalon rystyseen, jonka seurauksena peukalon ojentajajänne meni poikki. Jänne ommeltiin kiinni 30.12.2020. Asiakas haki vamman jälkitilan perusteella haittaluokan 2 mukaista pysyvän haitan korvausta.

Vakuutusyhtiö katsoi 14.1.2022 antamassaan päätöksessä, ettei asiakkaalle ole vahinkotapahtuman seurauksena jäänyt korvattavaa, vähintään haittaluokan 1 mukaista pysyvää haittaa, eikä korvausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella siksi suoritettu.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii haittaluokan 2 mukaista korvausta viitaten 16.12.2021 saamaansa ortopedin lausuntoon, jonka mukaan asiakkaalle on jäänyt haittaluokan 2 mukainen pysyvä haitta vahinkotapahtuman seurauksena.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessa aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö vetoaa saamiinsa lääketieteellisiin selvityksiin ajalta 18.12.2020-3.2.2021 sekä 16.12.2021 päivättyyn E-lausuntoon, jossa arvioitiin asiakkaan vamman tilaa ja jonka perusteella asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta. Kyseisen E-lausunnon mukaan tunto peukalon alueella oli normaali ja peukalon liikkeet olivat hyvät. Tyvinivelen liikelaajuus oli rajoittunut. Kärkinivelen taivutus oli hyvä ja koukistusvoima-liikelaajuus oli hivenen rajoittunut. Tämän perusteella yhtiö katsoi, ettei asiakkaalle aiheutunut vahinkotapahtuman 15.12.2020 seurauksena vakuutusehtojen tarkoittamaa, korvattavaa pysyvää haittaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut käsittelynsä tueksi asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen viittaa tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen terveyskeskuslääkäri totesi haavassa punoitusta ja katteisuutta. Myös peukalon kärjen ojennus puuttui. Asiakkaan vasemman peukalon ojentajajänne korjattiin 30.12.2020 tehdyssä toimenpiteessä. Toimenpiteen jälkeen asiakkaan peukaloa pidettiin ojennusasennossa kipsin tukemana viisi viikkoa. Tämän jälkeen olleessa kontrollissa lasta poistettiin ja kevyt mobilisaatio aloitettiin. Kahdeksan viikon kuluttua toimenpiteestä sormea sai kuormittaa vapaammin. Kirurgin arviossa 16.12.2021 leikkausarven todettiin olevan siisti ja peukalon taivutus oli hyvä. Ojennuksen voima ja liikelaajuus oli hieman rajoittunut. Sormi nousi ojennusasentoon, lievään yliojennukseen oikealle ja peukalon tunto oli normaali.

Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtuman jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta tulee arvioida haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1.1, Sormet ja välikämmenluut mukaisesti, jossa peukalon kärkijäsenen menetys vastaa haittaluokkaa kaksi (ei-dominantin yläraajan kyseessä ollessa haittaluokkaa yksi). Karjalainen katsoo, että 16.12.2021 tehdyn tutkimuksen perusteella asiakkaan vasemman peukalon kärkijäsenen ojentajajänne on parantunut hyvin ja peukalossa on normaali tunto ja toiminnot. Näin ollen asiakkaan pysyvä haitta jää alle haittaluokan yksi.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020) kohdan 9.5.1 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Ehtokohdan 9.5.2 mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin. Korvauksena maksetaan pysyvän haitan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olevasta vakuutusmäärästä. Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut siitä, kun haitta on voitu arvioida pysyväksi, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä.

Myöhemmin korvauksen määrää ei vamman pahentumisen johdosta tarkisteta. Pysyvän haitan korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että turva on voimassa tapaturman sattuessa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaalle jäänyt vakuutuksesta korvattavaa, vähintään haittaluokan 1 tasolle yltävää pysyvää haittaa vahinkotapahtuman 15.12.2020 seurauksena.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tapaturmavakuutuslainsäädännössä tarkoitetun haittaluokituksen mukaisesti. Asiakkaan tapaturman sattuessa on ollut voimassa valtioneuvoston haittaluokka-asetus 768/2015. Pysyvän haitan tulee vastata vähintään haittaluokkaa 1, että korvausta voidaan maksaa.

Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen, käytetään yleisempi arviointiperusteita (esimerkiksi yläraajat kokonaisuutena).

Haittaluokkataulukon kohdan 1.1, Sormet ja välikämmenluut mukaisesti peukalon kärkijäsenen menetys vastaa haittaluokkaa kaksi, kun kyseessä on oikea tai parempi käsi. Huonoon asentoon jäykistynyt sorminivel vastaa amputaatiota tästä nivelestä. Toiminnalliseen asentoon jäykistetystä nivelestä aiheutuva haitta on vähäisempi. Tunnoton tai kosketukselle huomattavan yliherkkä osa sormesta vastaa puolta kyseisen sormen osan menetyksestä. Vähintään puoleksi menetetty sormijäsen vastaa koko jäsenen menetystä. Kohdan 1.3, Yläraajat kokonaisuutena, mukaan kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Tällaista tilaa vastaava haittaluokka on 0–3. Yläraajavammoissa vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta.

Asiakas leikkasi 15.12.2020 hirvenlihaa puukolla ja puukko osui asiakkaan vasemman käden peukalon rystyseen, jonka seurauksena peukalon ojentajajänne meni poikki. Jänne ommeltiin kiinni 30.12.2020. Kirurgin arviossa 16.12.2021 leikkausarven todettiin olevan siisti ja peukalon taivutuksen arvioitiin olevan hyvä. Ojennuksen voima ja liikelaajuus oli hieman rajoittunut. Sormi nousi ojennusasentoon, lievään yliojennukseen oikealle ja peukalon tunnon todettiin olevan normaali. Esitetyn selvityksen mukaan asiakas on oikeakätinen.

FINE katsoo, ettei asiakkaalle jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkataulukon kohdassa 1.1, Sormet ja välikämmenluu, tarkoitettua peukalon kärkijäsenen menetystä, jota vastaava haittaluokka olisi huonomman käden kyseessä ollessa alin korvattava eli haittaluokka 1. Asiakkaan vamma on vasemmassa eli huonommassa kädessä. Vasemman peukalon lievästä liikerajoituksesta ja ojennusvoiman alentuneisuudesta ei myöskään käytettävissä olevien tilakuvausten perusteella aiheudu sellaista toiminnanvajausta, joka vastaisi haittaluokkataulukon kohdassa 1.3 tarkoitettua yläraajan lievää toiminnanvajausta ja vähintään haittaluokkaa 1. FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että käytössä olevista selvityksistä tilankuvauksista ei ilmene sellaista toiminnanvajausta, joka aiheuttaisi asiakkaan vasempaan peukaloon vakuutusehtojen tarkoittamaa, korvattavaa pysyvää haittaa.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa vielä, että yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta tai muista korvausoikeudellisista kysymyksistä esittämiin näkemyksiin. Riidanratkaisussa vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Edellä selostamillaan perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Kaisa Laine                                                    
Esittelijä Jaana Mäkelä