Tapahtumatiedot
Maatalousyrittäjänä toimiva asiakas (s. 1989) oli 27.1.2021 suorittamassa päivittäisiä työtehtäviään sikalassa. Asiakas ylitti sikalan karsinan aidan, kun vasen jalka jäi kiinni aitaan, jonka seurauksena asiakas astui huonosti oikealla jalallaan käytävälle. Oikea päkiä kipeytyi ja asiakas hakeutui lääkäriin 28.1.2021. 18.2.2021 tehdyssä magneettikuvauksessa todettiin kaksiosaisen jänneluun ruhje ja osien liitoksen osittainen repeämä. Jänneluu poistettiin leikkauksessa 7.12.2021. Asiakas oli sairauslomalla. 18.1.2022 saakka.
Asiakas on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää mm. turvan tapaturman aiheuttaman työkyvyttömyyden varalta. Asiakas haki päivärahakorvausta työkyvyttömyysajalta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 12.5.2021 ja maksoi korvausta työkyvyttömyydestä 31.3.2021 saakka. Vakuutusyhtiö katsoi, että oikean isovarpaan ruhjevamman osuus oireilusta ja työkyvyttömyydestä oli tullut riittävästi korvatuksi 31.3.2021 mennessä. Myöhemmät oireet ja työkyvyttömyys johtuivat vakuutusyhtiön mukaan tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä muutoksista. Asiakas haki päätökseen muutosta, mutta päätös pysyi kielteisenä vakuutusyhtiön 15.6.2021 ja 11.7.2021 antamilla korvauspäätöksillä, sekä vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen 23.11.2021 antamalla ratkaisulla.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo valituksessaan olleensa työkyvytön tapaturman sattumisesta saakka, koska jänneluun vaurioituminen aiheuttaa niin kovaa kipua, ettei käveleminen onnistu. Asiakas kertoo lääkärin arvioineen, että vamma paranisi muutamassa kuukaudessa, mutta koska näin ei käynyt, lääkäri suositteli jänneluun poistoleikkausta. Asiakas työskentelee maatalousyrittäjänä ja hänen työpäivänsä kuluvat pääosin jalkojen päällä, jonka vuoksi kipu esti häntä tekemästä päivittäistä työtään. Asiakkaan mukaan jalassa ei ole ollut ennen 27.1.2021 sattunutta tapaturmaa kipuja tai oireita. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä maksamaan päivärahakorvausta 18.1.2022 saakka yhteensä 40 417,30 euroa.
Vakuutusyhtiö toistaa 2.2.2022 toimittamassaan vastineessa kielteisen kantansa ja viittaa asiassa aiemmin annettuihin korvauspäätöksiin, sekä vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen antamaan kielteiseen ratkaisuun. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan valituksessa ei ole tuotu esiin mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella päätöstä olisi aihetta muuttaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevan lääketieteellisen selvityksen. Kivioja toteaa, että asiakas on ensimmäisen kerran hakeutunut lääkäriin 28.1.2022. 18.2.2021 kirjatun lääkärin tilakuvauksen mukaan asiakas on kivun vuoksi kävellyt jalkaterän ulkosyrjällä. Magneettitutkimuksessa näkyi ensisijaisesti kaksiosaisen jänneluun ruhje ja osien liitoksen osittainen repeämä. 7.10.2021 kirjatussa lausunnossa on todettu sisemmän jänneluun murtuman jälkitila/rasitusosteopatia. Asiakkaan jänneluu poistettiin leikkauksella 7.12.2021.
Kivioja toteaa olevan harvinaista, että pelkästä tavallista voimakkaammasta astumisesta jänneluu voisi merkittävästi vaurioitua. Kivioja huomauttaa, että jänneluut kestävät esimerkiksi voimistelijoiden erilaiset voltit ja muillakin ihmisillä erilaiset hyppelyt ja astumiset.
Kivioja toteaa asiakkaalla olevan tavanomaisesta yksiosaisesta jänneluusta poiketen kaksiosainen jänneluu, joka on ollut altistamassa vammalle ja vaivan pitkittymiselle. Kiviojan mukaan kuvatunlaisesta tapahtumasta terveen isovarpaan alueelle voi aiheutua ruhjetyyppinen vamma. Kivioja toteaa, että huomioiden tapaturmakuvaus ja jatkotapahtumat, sopii 7.10.2021 kuvatun sisemmän jänneluun murtuman jälkitila/rasitusosteopatia rasitusperäiseen vammaan, ei murtuman jälkitilaan.
Kiviojan mukaan asiakkaalla todettiin 27.1.2021 sattuneen tapaturman seurauksena isovarpaan tyviseudun kiputila, jonka merkittävin aiheuttaja on kaksiosainen sisempi jänneluu ja sen ruhje. Kivioja katsoo vammamekanismin olevan vähäinen, joten vaivan pitkittyminen on johtunut jalan rakenteellisesta poikkeavuudesta eli kaksiosaisesta jänneluusta. Kiviojan mukaan asiakkaalle ei ole aiheutunut työkyvyttömyyttä tapaturman 27.1.2021 seurauksena enää korvatun ajanjakson jälkeen.
Sopimusehdot
Vakuutuskirjan 19.4.2020 mukaan asiakkaan vakuutukseen on vakuutuskaudella 1.6.2020-31.5.2021 sisältynyt muun ohessa turva tapaturman aiheuttaman työkyvyttömyyden varalta.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) ehtokohdan 3.3 (Rajoituksen korvauksen maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. […]
Ehtokohdan 9.4 (Tapaturman päivärahaturva) mukaan korvattavan tapaturmavamman aiheuttamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa ollut päiväraha ja osittaisesta työkyvyn menetyksestä sitä vastaava osa.
Päivärahan maksamisen edellytyksenä on, että päivärahaturva on ollut voimassa yhtäjaksoisesti tapaturman sattuessa ja työkyvyttömyyden aikana.
Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä.
Päivärahaturvan voimassaoloaikana päivärahaa maksetaan aikaisintaan lääkärihoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.
Jos tapaturman päivärahaturvassa on omavastuuaika, on tämä merkitty vakuutuskirjaan. Päivärahaa maksetaan tällöin siltä ajalta, jonka vakuutetun työkyvyttömyys on vakuutusturvan voimassa ollessa jatkunut yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaan työkyvyttömyys 31.3.2021 jälkeiseltä ajalta yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vammaan tai kipeytymiseen, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.
Asiakkaan vakuutukseen sisältyy muun ohessa turva tapaturman aiheuttaman työkyvyttömyyden varalta. Vakuutusehtojen mukaan vakuutusturvasta maksetaan vakuutuskirjaan merkittyä päivärahaa tapaturmasta aiheutuneelta työkyvyttömyysajalta. Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan päivärahaa vain siltä osin kuin työkyvyttömyyden on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
FINE viittaa sen käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen, sekä asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle sattui 27.1.2021 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän ylitti sikalan karsinan aidan ja vasen jalka jäi kiinni aitaan, jonka seurauksena asiakas astui huonosti oikealla jalallaan käytävälle. Oikea päkiä kipeytyi ja asiakas hakeutui lääkäriin 28.1.2021. Magneettitutkimuksessa 18.2.2021 todettiin kaksiosaisen jänneluun ruhje ja osien liitoksen osittainen repeämä. 7.10.2021 kirjatun lausunnon mukaan asiakkaalla todettiin mediaalisen jänneluun murtuman jälkitila/rasitusosteopatia. Asiakkaan jänneluu poistettiin leikkauksella 7.12.2021.
FINE toteaa, että työkyvyttömyyden arviointi perustuu käytettävissä oleviin lääketieteellisiin asiakirjoihin. Asiakkaalle sattunut tapaturma on ollut mekanismiltaan ja energialtaan suhteellisen lievä. Tällainen tapaturma sopii aiheuttamaan enintään venähdys- tai ruhjetasoisen vamman, joka lääketieteellisen tietämyksen mukaan paranee muutamissa viikoissa. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella pitkittynyt oireilu ja työkyvyttömyys ovat olleet seurausta jalan rakenteellisesta poikkeavuudesta eli kaksiosaisesta jänneluusta. Koska vakuutusehtojen mukaan päivärahaturvasta maksetaan korvausta vain siltä osin kuin työkyvyttömyyden voidaan lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsoa aiheutuneen tapaturmasta, ei vakuutusyhtiö ole velvollinen maksamaan asiakkaalle päivärahakorvausta 31.3.2021 jälkeiseltä ajalta.
FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Talvitie