Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s.1979) teki 28.11.2020 etukyykkyä tangolla ja painoilla. Asiakas ei päässyt kyykystä ylös, vaan tanko ja painot putosivat rinnalta alas. Asiakkaan oikea käsivarsi osui polveen ja tanko väänsi ranteen sijoiltaan. Korvausta pysyvästä haitasta on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on antanut 28.12.2021 pysyvän haitan korvauspäätöksen ja katsonut, ettei tapaturman aiheuttama pysyvä haitta yllä haittaluokkaan 2. Vakuutuksen ehtojen mukaan korvausta pysyvästä haitasta maksetaan, mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta vastaa vähintään haittaluokan 2 (10 %) mukaista haittaa. Koska korvauksen myöntäminen edellyttää sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vähintään 10 % haitta-astetta, ei korvausta pysyvästä haitasta ole suoritettu.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo, että tapaturman ja siitä seuranneen nivelrikon myötä ranne on jäänyt heikoksi. Ranne on myös jäykkä ja puolet sen liikkuvuudesta on hävinnyt pois. Asiakas toteaa, että arjessa ranteen liikkuvuus vaikeuttaa muun muassa syömistä, kirjoittamista, esineiden kantamista ja kaikkea toimintaa, johon liittyy voimakasta puristamista tai vääntämistä. Lisäksi asiakas kertoo, että liike aiheuttaa ranteen jäykistymisen ja turvottavan ja kiristävän tunteen. Ranne ei kestä äkillisiä töksähtäviä liikkeitä eikä äkillistä taivuttamista. Asiakas lisää, että käsikirurgi on suunnitellut jo uusintaleikkausta, jossa veneluu poistetaan ja rannenivel jäykistetään osittain. Leikkauksen jälkeen ranteen liikkuvuus heikkenee edelleen. Asiakas vaatii, että pysyvä haitta korvataan vähintään haittaluokan 2 mukaan.

Lisäkirjelmässään asiakas katsoo, että vamma yltää haittaluokkaan 2 tai yli sen jo tälläkin hetkellä. Asiakas toteaa, että ensimmäisessä E-lääkärinlausunnossa vammaa kuvaillaan suppeasti olettaen, että vamman laatu itsessään kuvaa jo sen vakavuuden ja sen aiheuttaman jäykkyyden, liikerajoituksen ja puristusvoimanpuutoksen. Vamma on yksi pahimmista ranteen vammoista poikki menemisen jälkeen. Asiakas kertoo, että tilanne on tällä hetkellä sikäli hyvä, ettei vamma aiheuta elämää rajoittavaa kipua. Leikkausta ei tehdä ennen kuin kivut ylittävät sietorajan tai tapahtuu jotain muuta rajoittavaa. Vamma aiheuttaa ranteeseen turvotusta, nesteilyä ja paineen tunnetta ja jäykistää ranteen. Asiakas kertoo myös toimittaneensa uuden E-lääkärinlausunnon, jossa vammaa ja tämänhetkistä tilaa kuvaillaan laajemmin. Lausunnossa ranteen mainitaan olevan jäykkä ja hyvä asentoinen. Asiakas katsoo, ettei ole perusteltua tutkia ranteen pysyvää haittaa uudelleen marraskuussa 2023, kun haitta vastaa jo nyt vähintään haittaluokkaa 2. Ranteen jäykkyys ei voi hävitä kahdessa vuodessa, vaan tilanne pysyy joko samana kuin nyt tai uusintaleikkaus on siihen mennessä pitänyt suorittaa.

FINEN hankkiman ensimmäisen asiantuntijan lausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on toimittanut FINElle asiassa lisäkirjelmän, jossa hän katsoo, että nivelrikko on seurausta tapaturmasta ja sen osuus tulee huomioida pysyvää haittaa arvioitaessa. Lisäksi hän katsoo, että haitta-astetta tulisi arvioida 13.1.2022 päivätystä lausunnosta ilmenevän tilankuvauksen perusteella, ei 13.12.2021 päivätyn lausunnon perusteella. Lisäkirjeen liitteenä FINElle on toimitettu käsikirurgien lausunnot 28.3.2022 ja 29.3.2022, sekä fysioterapeutin lausunto 31.3.2022. Asiakas on toimittanut myös röntgenkuvat 28.11.2020, 18.1.2021 ja 13.12.2021.

FINEn hankkiman toisen asiantuntijalääkärin lausunnon tiedoksi saatuaan asiakas pohtii lisäkirjelmässään, onko ranteen jäykkyydestä olemassa kirjattua pysyvää tulkintasääntöä, vai onko tämä tulkinta aina yksittäisen lääkärin mielipide. Asiakas katsoo, että oleellisinta olisi tulkita jäikö vammasta pysyvää haittaa vai ei. Ja kuten kaikissa lausunnoissa sanotaan, pysyväksi haitaksi tapaturmasta jäi nivelrikko, joka aiheuttaa sen, että ranteen liikkuvuus on alentunut noin puoleen normaalista ja puristusvoima on alentunut noin 40 prosenttia normaalista. Lisäksi ranne kipuilee ja on jäykkä.

Yhtiö toteaa vastineessaan, että asiassa on annettu 28.12.2021 korvauspäätös pysyvästä haitasta ja yhtiö on katsonut, ettei tapaturman aiheuttama pysyvä haitta yllä vielä haittaluokkaan 2. Saatujen lääkärinlausuntojen perusteella asiakkaan oikean käden ranteeseen on jäänyt toiminnanvajaus. Ranteen asento ja liikkuvuus on lievästi rajoittunut. Vakuutusyhtiö toteaa, että asiakasta on pyydetty toimittamaan uusi E-lääkärinlausunto vamman tilan kuvauksin, kun tapaturmasta on kulunut kolme vuotta, jotta vamman tila voidaan arvioida uudelleen. Yhtiö katsoo, että, että korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen ja korvausasia arvioidaan uudelleen marraskuussa 2023, jos asiassa saadaan uusi E-lääkärinlausunto vamman tilan kuvauksin.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Asiantuntijalääkäri kertaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja toteaa, että tapaturman yhteydessä asiakkaan ranne vääntyi sijoiltaan. Vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan oikeassa ranteessa todettiin turvotusta ja kipua. Liikkeet olivat rajoittuneet, mutta verenkierto oli kunnossa ja asiakas pystyi liikuttelemaan sormiaan. Röntgentutkimuksessa todettiin puolikuuluun sijoiltaanmeno ja se asetettiin paikallispuudutuksessa paikalleen. 30.11.2020 käsikirurgin arvioi, että veneluun ja puolikuuluun välin leviämisen johdosta nivelsidekorjaus olisi aiheellinen. Toimenpide suoritettiin 7.12.2020. Asento tuettiin väliaikaisella metallipiikkikiinnityksellä. 22.1.2021 lääkärin soittoajan merkinnöissä mainitaan, että sormet ovat paremmat, mutta ranne on jäykkä. 8.6.2021 toisen käsikirurgin vastaanottokäynnin käyntitietojen mukaan piikit oli poistettu piikkitulehduksen vuoksi. Asiakas oli kuntouttanut rannetta ja liike oli palautunut hyvin. 13.12.2021 vastaanottokäynnillä ranne oli rauhallisen näköinen, eikä siinä ollut turvotusta. Leikkausarvet olivat siistit ja sormet liikkuivat normaalisti. Ranteen ojennus oli 40/60 ja taivutus 40/80 astetta. Puristusvoima oli 46/74 kg. Röntgentutkimuksessa todettiin, että veneluun ja puolikuun välinen nivelrako oli leventynyt ja luissa oli kovettumamuutosta. Ison ranneluun, hakaluun ja puolikuuluun välillä, sekä veneluun ja värttinäluun välillä todettiin lisäksi nivelrakojen kaventumista. 13.1.2022 soittoajan tiedoissa mainitaan ranteen jääneen jäykäksi. Ranteen asento mainitaan hyväksi, mutta ranteen mainittiin jäykistelevän kuormituksessa.

Karjalainen katsoo, ettei värttinäluun ja veneluun välisen nivelen nivelrikkokehitys liity vahinkoon. Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta määritetään haittaluokituksen kohdan 1.2. Yläraajat, paitsi sormet alakohdan ”Ranne jäykkä, hyvä asento” mukaan. Karjalaisen mukaan asiakkaan ranteen kliininen tila ei tilankuvauksen 13.12.2021 perusteella yllä vastaamaan haittaluokituksen tilaa Ranne jäykkä, hyvä asento, ja haittaluokkaa kaksi. Vamman jälkitilaan ei myöskään liity erityistä kivulloisuutta eikä hermojen, verisuonten tai jänteiden vaurioita. Vakuutusyhtiön pysyväksi haitaksi arvioimaa haittaluokkaa yksi on siten lääketieteellisesti arvioiden pidettävä riittävänä.

Asiantuntija lausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja toteaa, että tapaturman jälkeen röntgentutkimuksessa todettiin ranteen puolikuuluun sijoiltaanmeno. Puolikuuluu saatiin painettua takaisin paikoilleen paikallispuudutuksessa. Käsikirurgin vastaanotolla 30.11.2020 todettiin veneluun ja puolikuuluun väli (SL-väli) leveäksi. Lisäksi todettiin pieni irtohippu värttinäluun kärjessä. 7.12.2020 asiakkaalle tehtiin SL ja LT nivelsiteiden operatiivinen korjaus käyttäen apuna 1,6 mm piikkejä. 8.6.2021 käyntitiedoissa mainitaan, että SLAC ranteen lisäksi nivelrako oli madaltunut värttinäluun ja veneluun väliltä, sekä ison ranneluun ja puolikuuluun välillä. Niiden johdosta on mietitty jopa veneluun poistoa ja ranteen osajäykistystä. 13.12.2021 tilakuvauksen mukaan ranteessa on liikerajoituksia, noin puolet normaalista, mutta asiakas sai kuitenkin tehtyä kaikki asiat arjessa ja töissä. Toistaiseksi ei päädytty ranteen jäykistysleikkaukseen, koska asiakas pärjäsi hyvin ja ranne liikkui niin hyvin. 13.1.2022 kliinisessä tutkimuksessa ranteen liikeala oli noin 50 prosenttia ja voimataso noin 62 prosenttia normaalista. Edelleen 28.3.2022 ranteen liike oli noin puolet ja puristus kaksi kolmasosaa normaalista.

Jäykän ranteen määritelmästä Kiviojan toteaa, että tavanomainen tulkinta haittaluokituksen osalta on se, että jäykkä nivel tarkoittaa liikkumatonta niveltä, kuten luokituksen monesta kohdasta voi päätellä. Kivioja lisää, että haittaluokituksessa ei erikseen huomioida nivelrikkoa.

Kivioja toteaa, että sairauskertomusteksteissä mainitaan tyypillinen SLAC (Scapholunate advanced collapse) ranne ja asiakkaalla se on tasoa gr III. SLAC liittyy tyypillisesti vene- ja puolikuuluun välisen nivelsiteen repeämään ja tämä altistaa nivelrikolle värttinäluun puolella. Kiviojan mukaan käytettävissä olevien röntgenkuvien perusteella voidaan todeta, että 28.11.2020 värttinäluun ja veneluun väli oli normaali. Värttinäluun ja veneluun välinen nivelrako on siis nopeasti hävinnyt alle kahdessa kuukaudessa, mikä sopii tyypilliseen SLAC-prosessiin vammaan liittyen. Näin nopea muutos ei Kiviojan mukaan voi selittyä sairausperäisellä muutoksella. Kivioja toteaa, että värttinäluun ja veneluun välisen nivelen nivelrikkokehitys on siten seurausta 28.11.2020 sattuneesta tapaturmasta, mutta se ei kuitenkaan vaikuta yksittäisenä löydöksenä pysyvän toiminnallisen haitan arviointiin.

Kivioja toteaa, että käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaan ranteen liikelaajuudet ovat rajoittuneet noin puoleen terveen puolen ranteeseen verrattuna. Haittaluokituksen mukaan tila ”Ranne jäykkä, hyvä asento” vastaisi haittaluokkaa 2. Asiakkaan tapauksessa ei ole kuvattu sellaista erityistä kivuliaisuutta, jonka perusteella haittaluokkaa tulisi korottaa. Näin ollen Kivioja katsoo, että kokonaishaittaluokka jää esitetyillä tilakuvauksilla alle kahden. Kivioja lisää vielä, että on todennäköistä, että ajan kanssa asiakkaan ranteen tilanne huononee ja vakuutusyhtiö on ilmoittanut arvioivansa tilanteen pysyvän haitan osalta uudelleen kolmen vuoden kohdalla

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutukseen sovellettavien, 1.1.2020 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). (…)

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. (…)

Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen myöhäisempi nousu ei oikeuta lisäkorvaukseen. (…)

Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos
1) tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 2 (10 %), lukuun ottamatta silmien ja sormien vammoja
2) tapaturman silmille tai sormille aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 1 (5 %)
3) pysyvä haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen (3) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.            

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta asiakkaalle on aiheutunut 28.1.2020 sattuneen tapaturman seurauksena.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta, jos pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 2. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatuja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta aiheutuvan haitan haittaluokka määritellään Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) mukaan.  

FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan suuruus arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella. Haitta-aste määritetään vertaamalla yksittäistapauksessa todettuja haittaa aiheuttavia vammamuutoksia vakuutukseen sovellettavaan haittaluokitukseen. Olennaista on tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva lääketieteellisesti todettu toiminnallinen haitta. Yksilöllisiä olosuhteista, kuten ammattia tai harrastuksia ei oteta huomioon haittaa määritettäessä.

Haittaluokituksen kohdan 1.2, Yläraajat paitsi sormet, yksityiskohtaisten vammanimikkeiden mukaan haittaluokka on 2, kun ranne on jäykkä ja sen asento on hyvä. Kohdan 1.3, Yläraajat kokonaisuutena, Lievä toiminnanvajaus mukaan haittaluokka on 0-3, kun karkea voima ja näppäryys ovat vähän alentuneita ja liikkuvuus on vähän rajoittunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella. Haittaluokituksen kohdan 1.3 mukaan kohdassa 1.2 kuvatut yläraajojen vammoja koskevat yksityiskohtaiset vammanimikkeet ovat ensisijaisia suhteessa yläraajojen kokonaisarviointiin perustuvaan arviointiin. Tämä tarkoittaa, että haittaluokituksen kohdan 1.3 kokonaisarviointia koskevat arviointiperusteet voivat tulla sovellettavaksi ainoastaan sellaisessa tilanteessa, jossa haitta ei ole määritettävissä kohdan 1.2 yksityiskohtaisten vammanimikkeiden perusteella.

FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen kokonaisuudessaan sekä asiassa hankkimiinsa erikoislääkärien asiantuntijalausuntoihin ja toteaa, että asiakkaan oikeassa ranteessa todettiin tapaturman jälkeen puolikuuluun sijoiltaanmeno ja nivelsidevammat. Puolikuuluu saatiin painettua takaisin paikoilleen paikallispuudutuksessa. Käsikirurgin vastaanotolla 30.11.2020 todettiin veneluun ja puolikuuluun väli leveäksi. Lisäksi todettiin pieni irtohippu värttinäluun kärjessä. 7.12.2020 asiakkaalle tehtiin SL ja LT nivelsiteiden operatiivinen korjaus. 8.6.2021 käyntitiedoissa mainitaan, että SLAC ranteen lisäksi nivelrako on madaltunut värttinäluun ja veneluun välillä, sekä ison ranneluun ja puolikuuluun välillä.

13.12.2021 tilakuvauksen mukaan asiakkaan ranteessa on liikerajoituksia, mutta asiakas saa kuitenkin tehtyä kaikki asiat arjessa ja töissä. 13.1.2022 kliinisessä tutkimuksessa ranteen liikeala oli noin 50 prosenttia ja voimataso noin 62 prosenttia normaalista. Vamman jälkitilaan ei liity erityistä kivulloisuutta.

FINE toteaa, ettei vamman jälkitila vastaa haittaluokka-asetuksen kohdassa 1.2 tarkoitettua tilaa ”ranne jäykkä, hyvä asento”, mikä vastaa haittaluokan 2 mukaista pysyvää haittaa. Asiakkaan oikean ranteen liikkeet ovat rajoittuneet, mutta ranne ei kuitenkaan ole kokonaan jäykkä eikä sitä ole jäykistetty. Haittaluokituksen kohdan 1.3 mukaiset kokonaisarviointia koskevat arviointiperusteet tulevat sovellettavaksi, jos haitta ei ole määritettävissä kohdan 1.2 yksityiskohtaisten vammanimikkeiden perusteella. Haittaluokituksen kohdan 1.3, Yläraajat kokonaisuutena, yläraajan lievä toiminnanvajaus mukaan haittaluokka sijoittuu asteikolle 0–3, kun karkea voima ja näppäryys ovat vähän alentuneet ja liikkuvuus on vähän rajoittunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella. FINE toteaa, että 13.12.2021 ja 13.1.2022 päivättyjen tilakuvauksien mukaan asiakkaan oikean käden karkea voima on vähän alentunut ja ranteessa on liikerajoitusta, mutta asiakkaan on kuitenkin mainittu suoriutuvan kaikista asioista arjessa ja töissä. FINE katsoo, ettei asiakkaalle vamman jälkitilasta aiheutuva haitta myöskään haittaluokituksen kohdan 1.3, yläraajat kokonaisuutena, perusteella arvioituna yllä haittaluokkaa 1 korkeammalle.

Edellä selostetuin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Sternhufvud                                         
Esittelijä Hyytiäinen