Haku

FINE-045550

Tulosta

Asianumero: FINE-045550 (2022)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 22.08.2022

Polven tähystystoimenpide. Yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen ja sairauden hoidon kannalta välttämätön hoito. Tuliko toimenpide korvata sairausvakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

A (s. 1986) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan tapaturman ja sairauden aiheuttamien hoitokulujen varalta. A:n oikeassa polvessa alkoi esiintyä kipuja keväästä 2017 alkaen. A:lla todettiin 13.9.2017 tehdyssä magneettitutkimuksessa lumpiojänteen yläosan alapinnan vaurioita. Polveen tehtiin 30.11.2017 toimenpide, jossa lumpiojännettä siistittiin. Polven kipeydyttyä uudelleen tehtiin 10.6.2019 uusi tähystystoimenpide, jossa muun muassa poistettiin Hoffan rasvaa. Oireilun edelleen jatkuttua todettiin magneettitutkimuksessa 21.9.2021 nivelen sisäistä voimakasta arpeutumista vastaava löydös. Kolmannessa leikkaustoimenpiteessä 25.10.2021 siistittiin arpikudosta. A haki korvausta polven tutkimus- ja hoitokuluista.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta 25.10.2021 tehtyä leikkaustoimenpidettä. Yhtiö katsoi, ettei kyseessä ollut vakuutusehdoissa tarkoitettu, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen ja sairauden hoidon kannalta välttämätön hoito.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A käy valituksessaan läpi oire- ja hoitohistoriaansa ja toteaa, että vakuutusyhtiö on aiemmin korvannut häntä hoitaneen lääkärin suosittamat polven toimenpiteet ja kuntoutukset, mutta ei enää viimeisintä leikkausta. A katsoo, että toimenpide tulee korvata sillä perusteella, että vastaava toimenpide korvattiin myös vuonna 2019 ja viimeisin toimenpide on suoraa jatkumoa A:n oikean polven hoitoon. Sama lääkäri on hoitanut polvea koko ajan, ja hän on suosittanut A:lle kulloisenkin tilanteen mukaisesti tarpeellisia lääketieteellisiä hoitomenetelmiä. Polvea on tutkittu, kuvattu kuntoutettu ja leikattu suunnitelmallisesti lääkärin suositusten mukaisesti. Polven tilanne ei ole palautunut vuosien aikana oireettomaksi, joten A katsoo, että toimenpide on ollut tarpeellinen, jotta polvi palautuu toimintakykyiseksi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa. Yhtiö katsoo, että A:n polven hoito on konservatiivinen, minkä lisäksi provosoivia liikuntaharrastuksia tulee tauottaa tai välttää tilan hoitamiseksi. Vuonna 2019 tehty toimenpide on korvattu virheellisesti. Polven rasvakudoksen (Hoffan rasvan) poistotoimenpiteet aiheuttavat lisääntyvää paikallista arpimuodostusta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 31.10.2017–5.1.2022.

Ortopedin laatiman E-lausunnon 31.10.2017 mukaan A:n oikea polvi on kipeytynyt wakeboarding-harrastuksessa edellisestä keväästä alkaen. Kipu on ollut etupainotteista ja tuntunut polvilumpion alapuolella. Kliinisessä tutkimuksessa on syntynyt vaikutelma hyppääjän polvi -tyyppisestä tilanteesta. Magneettitutkimuksessa on tehty tätä vastaava löydös. Oireiden keston ja kuvantamislöydöksen perusteella on päädytty leikkaushoitoon. Leikkauskertomuksen 30.11.2017 mukaan A:lle on tehty polven tähystys, jossa on siistitty polvilumpiojännettä.

E-lausunnon 27.8.2018 mukaan A on toipunut polvitoimenpiteestä hankaluuksitta, kunnes hän on edellisellä viikolla yrittänyt palata wakeboarding-harrastukseensa. Hypyn alastulo on ollut huono ja polvi on kipeytynyt edestä. Vastaanotolla A on kävellyt symmetrisesti, muttei ole pystynyt juurikaan kyykistymään. Polveen on tullut kipua vastustetuissa liikkeissä. Lumpiojänne on polvi koukussa ollut tunnustellen aristamaton, ojennuksessa on tullut arkuutta jänteeseen tai rasvapatjaan. A:lle on ohjelmoitu magneettitutkimus oireiden syyn selvittämiseksi. Radiologin E-lausunnon 31.8.2018 mukaan tutkimuksessa on todettu, että polvilumpiojänne on yläosastaan paksuuntunut ja takapinnalla on epätasaisuutta, mutta jänne on ehjä. Hoffan rasvan yläosan ulkosivulla on todettu intensiivinen turvotus.

Ortopedin E-lausunnon 6.5.2019 mukaan polven tilanne on hankaloitunut uudelleen; kuormitussidonnainen polvilumpion alapuolinen kipu ja täyteydentunne ovat lisääntyneet. Vastaanotolla kyykistyminen etenkin yhdellä jalalla on provosoinut epämiellyttävää tuntemusta ja vastustetuissa liikkeissä on ilmennyt kipua. A on aristellut edelleen hieman vaihtelevasti pullottavaa Hoffan rasvaa. A:lle on ohjelmoitu magneettitutkimus. Radiologin E-lausunnon 15.5.2019 mukaan polvilumpiojänne on ollut aiempaa kuvausta vastaavasti paksuuntunut ja jänteen yläosassa on ulkosivulle painottuen todettu alapinnan rispaantumista sekä turvotusta tai nestettä. Jänteessä ei ole ollut uutta repeämää. Polvilumpion alaosassa on todettu hohkaluun turvotusta ja takaosassa luunokkaa, joka on kooltaan ollut hieman kasvanut. Hoffan rasvassa on ollut aiempaa vähemmän turvotusta. Leikkauskertomuksen 10.6.2019 mukaan A:lle on tehty tähystys, jossa on muun muassa poistettu Hoffan rasvan yläosaa.

Ortopedin E-lausunnon 9.9.2021 mukaan A:n polvi on alkukesästä alkaen alkanut lisääntyvissä määrin kipeytyä. Oireiluun on liittynyt satunnaisesti polven voimakkaita paukahduksia, kun polvea on sitä kuormittamatta koukistettu. Kuormitettaessa on myös ilmennyt hieman samantyyppistä kipuaistimusta. A:lle on ohjelmoitu polven magneettitutkimus. Radiologin E-lausunnon 16.9.2021 mukaan tutkimuksessa on todettu paksu, pitkän mallinen polvilumpiojänne ja Hoffan rasvan yläosassa reilusti turvotusta sekä polvilumpiojänteen tuntumassa myös arpikudokseen sopivaa tiivistymistä. Polvilumpion alareunassa on todettu luun pinnassa turvotusta. Radiologi on arvioinut, että kyseessä on artrofibroosin eli nivelen sisäisen voimakkaan arpeutumisen kaltainen tilanne. Ortopedin E-lausunnossa 29.9.2021 on ehdotettu tähystystä, jossa tehtäisiin Hoffan rasvan poisto ja muut löydösten mukaiset toimenpiteet. Leikkauskertomuksen 25.10.2021 mukaan toimenpiteessä on poistettu arpikudosta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että tutkimusten ja hoitojen tulee vakuutusehtojen mukaan olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä. Kivioja katsoo, että ensimmäinen, marraskuussa 2017 tehty leikkaus, jossa on siistitty polvilumpiojännettä, on esitetyillä tiedoilla ollut indikaatioltaan ja toteuttamistavaltaan asianmukainen. Konservatiivisista hoitoyrityksistä ei tosin mainita. Liposynovektomia tarkoittaa Hoffan rasvan poistoa. Hoffan rasva on pehmike, ja jää epäselväksi, miksi sitä pitäisi poistaa varsinkin, kun magneettikuvauksen perusteella siinä ollut turvotus oli rauhoittunut elokuussa 2018 ja toukokuussa 2019 tehtyjen kuvausten välillä. Viimeisimmässä leikkauksessa 25.10.2021 tehty arpikudoksen poisto todennäköisesti aiheuttaa vain entistä enemmän arpikudosta. Toimenpidettä ei voida katsoa perustelluksi eikä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaiseksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 25.10.2021 tehty oikean polven tähystystoimenpide korvata sairausvakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Sairausvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.4.2020 alkaen) kohdan 2.2 (Korvattavat kulut) mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on [vakuutuksesta] korvattava sairaus tai vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämä. Tutkimusten tai hoitojen tulee myös olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

Asian arviointi

Sairaanhoitokulujen korvaaminen A:n henkilövakuutuksesta edellyttää vakuutuksen ehtojen mukaan sitä, että kyseinen hoito on lääkärin määräämä, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen ja kyseisen sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämätön. Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:n oikea polvi on kipeytynyt wakeboarding-harrastuksessa keväästä 2017 alkaen. A:lla todettiin magneettikuvassa 13.9.2017 ns. hyppääjän polveen sopiva löydös polvilumpiojänteessä. Tähystystoimenpiteessä 30.11.2017 jännettä siistittiin. Polven kipuoireilu on sittemmin uusiutunut ja jatkunut. Leikkaustoimenpiteessä 10.6.2019 poistettiin Hoffan rasvaa eli lumpiojänteen takana sijaitsevaa rasvapatjaa. Magneettitutkimuksessa 21.9.2021 nähtiin nivelen sisäiseen voimakkaaseen arpeutumiseen viittaavia muutoksia ja turvotusta Hoffan rasvan yläosassa. Ortopedi esitti 29.9.2021 uutta tähystystä, jossa jälleen poistettaisiin Hoffan rasvaa sekä tehtäisiin muut löydösten perusteella tarpeelliset toimenpiteet. Tähystyksessä 25.10.2021 poistettiin arpikudosta.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan selvitykseen ja asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Leikkaustoimenpiteen 25.10.2021 alkuperäisenä tarkoituksena on ollut poistaa Hoffan rasvaa kuten aiemmassa, 10.6.2019 tehdyssä toimenpiteessä. Asiantuntijalausunnon mukaan vuoden 2019 toimenpiteen indikaatio on ollut epäselvä Hoffan rasvan turvotuksen rauhoituttua vuoden 2018 ja 2019 magneettikuvausten välillä ja siksi, että kyseinen rasvakudos on pehmike. Ottaen huomioon tämä sekä oireiden jatkuminen aiemmasta leikkaustoimenpiteestä huolimatta Vakuutuslautakunta katsoo, ettei 29.9.2021 esitetty toimenpidesuunnitelma ole ollut Suomessa noudatettavan vallitsevan hoitokäytännön mukainen. Tähystystoimenpiteessä 25.10.2021 ei suunnitelmasta poiketen ole poistettu Hoffan rasvaa, vaan arpikudosta. Ottaen huomioon asiantuntijalausunnossa todetun, jonka mukaan arpikudoksen poisto todennäköisesti johtaa entistä laajemman arpikudoksen syntyyn, Vakuutuslautakunta katsoo, ettei myöskään arpikudoksen poisto ole ollut Suomessa noudatettavan vallitsevan hoitokäytännön mukaista hoitoa.

Vakuutuslautakunta katsoo, ettei leikkaustoimenpide 25.10.2021 ole ollut vakuutusehtojen tarkoittamaa, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista ja välttämätöntä sairauden hoitoa. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

A on vielä valituksessaan vedonnut siihen, että vakuutusyhtiö on aiemmin korvannut vastaavanlaisen toimenpiteen. Vakuutuslautakunta toteaa, että jokaisen hoitotoimenpiteen korvattavuutta tarkastellaan erikseen, eikä se, että samanlainen tai saman tyyppinen hoito on korvattu kerran aikaisemmin, muodosta vakuutusyhtiölle velvollisuutta korvata vastaavat hoidot myös jatkossa. Lautakunta ei suosita toimenpiteen 25.10.2021 korvattavuutta myöskään tällä perusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Laine

Jäsenet

Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia