Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1996) kaatui 18.7.2017 polkupyörällä toisen pyöräilijän kanssa törmättyään ja hänelle aiheutui pään alueen vamma. A:lla todettiin tapaturman jälkeen aivovamma, jonka arvioitiin olevan alkuvaiheen vaikeusasteeltaan keskivaikea. Tapaturman jälkeen A:lle on jäänyt oirekuva, jossa korostuvat erityisesti väsyvyys ja päänsäryt. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle oli jäänyt tapaturman seurauksena keskivaikea aivovamman jälkitila, joka vastasi haittaluokkaa 6, ja maksoi A:lle tätä vastaavan korvauksen. Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon yhtiö maksoi A:lle lisäkorvausta siten, että kokonaiskorvaus vastaa haittaluokkaa 7.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, että hänelle jäänyt aivovamman jälkitila luokittuu keskivaikean ja vaikean rajoille, ja että yksityistapaturmavakuutuksesta tulee maksaa pysyvän haitan korvaus haittaluokan 9 mukaisesti.
A:n tapauksessa alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan. A on ollut pyörällä kaatumisen jälkeen hetkellisesti tajuton. Hänet on viety ambulanssilla sairaalaan, jossa hän on ollut sekava ja kivulias. Hänellä on ollut myös näkökenttäpuutoksia. Sekä pään tietokonekerrostutkimuksessa että magneettitutkimuksessa on todettu vähäistä suuremmat löydökset. Muistiaukkoa ei ilmeisesti ole missään vaiheessa tutkittu Käypä hoito -suosituksen tarkoittamalla tavalla, mutta esimerkiksi neurologi on tekstissä 13.10.2017 todennut, että ”varsin pitkä PTA tekstien mukaan”. Muistiaukon ollessa todennäköisesti pidempi kuin 7 vuorokautta, viittaavat alkuvaiheen tiedot ennemmin vaikeaan kuin keskivaikeaan aivovammaan.
A:lle on jäänyt tapaturmavamman jälkitilana selvästi haittaavia ja vähintään kohtalaisia haittaluokituksen tarkoittamia pysyviä oireita. Näitä ovat toistuvat päänsäryt, joihin on käytettävä säännöllisesti kipulääkitystä, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen, tutkimuksissa todetut haittaavat vaikeudet muun muassa toiminnanohjauksessa ja muistissa, sosiaalisten kontaktien merkittävä rajoittuminen ja ajoittainen toisen henkilön ohjauksen ja valvonnan tarve. Vakuutusyhtiön määrittämä haittaluokka on liian alhainen, ja oikea pysyvän haitan haittaluokka on 9.
Vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä 30.3.2022 A kiistää vakuutusyhtiön arvion tapaturman jälkeisen muistiaukon pituudesta ja toistaa, ettei muistiaukkoa ole missään vaiheessa tutkittu. Muistiaukko on joka tapauksessa ollut yli vuorokauden mittainen. Siltä osin, kuin vakuutusyhtiö on esittänyt, että A:lla olisi tapaturmaan liittymätöntä oireilua, A toteaa, että jää epäselväksi, mitä yhtiö tällä tarkoittaa. A:lla ei ole epäilty eikä todettu mitään tapaturmasta riippumatonta oireilua. Psyykkinen reagointi on varsin tavallista aivovamman saaneilla, ja myös A:n kohdalla on ollut kyse reagoinnista radikaalisti muuttuneeseen elämäntilanteeseen ja voimakkaisiin fyysisiin ja kognitiivisiin oireisiin. Psykiatrinen seuranta on päättynyt 7.1.2019, jolloin yliopistollisen sairaalan psykiatri on todennut, ettei A tarvitse psykiatrista jaksoa yleissairaalapsykiatrialla, koska sopeutumisprosessi on edennyt hyvin, psykiatrisia oireita ei ole ja A on löytänyt omia vahvuuksia kuntoutumiseen. Neuropsykologinen kuntoutus jatkuu ja A selvästi hyötyy siitä. Psyykenlääkitystä A:lla ei ole käytössä eikä sen tarvetta ole.
A on ollut keväällä 2020 työkokeilussa, joka on romahduttanut hänen toimintakykyään. Vasta työkokeilu on osoittanut aivovamman jälkitilan todellisen vaikeusasteen. A viittaa aivovammoja koskevaan Käypä hoito -suositukseen, jonka mukaan aivovamman pitkäaikaisoireiden tunnistamista vaikeuttaa se, etteivät tyypilliset oireet tule esiin lyhyessä haastattelussa, vaan usein vasta rasituksen (fyysinen, psyykkinen ja kognitiivinen) lisääntyessä töihin tai opiskeluun paluun jälkeen. Pitkäaikainen seuranta ja esimerkiksi työkokeilu antavat toipumisesta usein luotettavamman kuvan kuin yksittäinen neuropsykologinen seurantatutkimuskerta. Sinnikkäästä yrittämisestä huolimatta A:n opinnot eivät onnettomuuden jälkeen edenneet riittävällä tavalla ja häneltä on 31.12.2021 evätty opintojen jatkaminen. A on aivovamman jälkitilan johdosta menettänyt myös ammattinsa bioanalyytikkona.
Lisäkirjelmän 7.4.2022 liitteenä A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle äitinsä, puolisonsa ja opiskelukaverinsa selostukset tapaturman jälkeisestä toimintakyvystään sekä oman selostuksensa opinnoissa menestymisestään. A pyytää, että lautakunta ottaa nämä selvitykset asiaa ratkaistessaan huomioon, ja viittaa aivovammoja koskevaan Käypä hoito -suositukseen, jonka mukaan monia aivovammojen jälkitiloille tyypillisiä muutoksia voi olla vaikea saada esille strukturoidussa tutkimustilanteessa, ja oiretiedostus voi vaikeissa vammoissa olla puutteellista, minkä vuoksi potilaan omaisten, työtovereiden tai muiden henkilöiden haastattelu vammaan liittyvien muutosten arvioimiseksi on tarpeen.
Lisäkirjelmässä 26.4.2022 A toteaa, ettei hänen tapauksessaan ole kyse aivovamman ”vaikeutumisesta”, vaan siitä, että A on sinnitellyt oireistonsa kanssa jo vuosia. Lääkitystä vaativa päänsärky on kroonistunut, ja vasta työkokeilu keväällä 2020 osoitti A:n toimintakyvyn luotettavammin. Vaikka kokeilu alensi A:n toimintakykyä, vastaavia romahduksia oli kuitenkin tullut säännöllisesti aiemminkin. Vahva panostaminen opintoihin aiheutti romahduksia ja vastaavasti vähempi opiskelu palautti voimia. A:n todellinen tilanne on nähtävissä hänen äitinsä, puolisonsa ja opiskelukaverinsa kertomuksista. Jos Vakuutuslautakunta katsoo, ettei omaisten kertomuksia tule huomioida asiaa arvioitaessa, A pyytää lautakuntaa perustelemaan näkemyksensä tarkasti.
Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon A on toimittanut lautakunnalle vielä lisäkirjelmän 1.9.2022. Kirjelmässä todetaan, ettei asiantuntija käytännössä perustele, mistä syystä hän arvioi keskivaikean aivovamman jälkitilan sijoittuvan asteikon alapäähän. Hän ei myöskään perustele, mistä syntyy ”mielikuva” siitä, että muistiaukko jäisi alle vuorokauden mittaiseksi. Ottaen erityisesti huomioon aivovamman alkuvaiheen vaikeusaste ja A:n kroonistunut päänsärky, perusteet haittaluokan korottamiselle haittaluokkaan 9 ovat selkeät.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa. Yhtiö toteaa, että A on alkuvaiheen potilasasiakirjojen mukaan ollut koko ajan tajuissaan, tapaturman jälkeinen muistiaukko on ollut vain tuntien mittainen ja pään magneettitutkimuksessa on epäilty aivojen lieviä ruhjemuutoksia. Lisäksi todettiin tapaturmaista vähäistä lukinkalvon alaista vuotoa, oikealla takaraivolohkon alueella kallonmurtuma ja vähäinen kovakalvon alainen aivoverenvuoto. Tapaturman aikaisten Käypä hoito -kriteerien perusteella aivovamma luokiteltiin keskivaikeaksi, ja nykyluokituksin kyseessä olisi lievän ja keskivaikean aivovamman rajamaille sijoittuva vamma.
A:lla kuvataan tapaturmavammojen jälkitilana herkkää henkistä väsyvyyttä, keskittymiskyvyn heikkoutta ja työmuistin vaikeutta. Epilepsiaa, halvausoireita tai aivohermojen puutosoireita ei kuvata. Yhtiö katsoo, että kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6. A:lla on lisäksi ilmeisesti tapaturmaan liittymätöntä oireilua. Arviota tarkentamaan olisi syytä saada psykiatrian arvio- ja hoitokäyntien potilasasiakirjat.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan vakuutusyhtiö on ilmoittanut lautakunnalle, että maksaa A:lle haittaluokan 7 mukaisen korvauksen pysyvästä haitasta.
Selvitykset
1. Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 18.7.2017–4.10.2021.
Ensihoitokaavakkeen 18.7.2017 mukaan A on ajanut toisen pyöräilijän kanssa yhteen 90 asteen kulmassa ja lentänyt pyörän tangon yli asfaltille maahan. A:lla ei ole ollut käytössään kypärää. Ohikulkija on soittanut hätänumeroon. Ensihoidon saapuessa paikalle A on maannut kadulla maassa ja ollut tajuissaan ja itkuinen. A on valittanut kipua takaraivolla pään oikealla puolella. Niskassa A ei ole kuvannut aristusta. Tunnustellen on todettu pieni kuhmu. Silmäterät ovat olleet symmetriset ja valolle reagoivat. Puristusvoimat ovat olleet symmetriset. A on kuljetettu onnettomuuspaikalta kirurgian päivystykseen.
Päivystyspoliklinikan tuloarvion 18.7.2017 mukaan tapaturma on sattunut A:n ajaessa polkupyörällä kovaa vauhtia alamäkeen. A on ilmeisesti ollut tapaturman jälkeen koko ajan tajuissaan, mutta hieman sekava ja vähän huonosti ko-operoiva. Tutkittaessa A on kieriskellyt ja maannut eikä kunnollista puhekontaktia ole saatu. Katse on kuitenkin ollut hyvä ja silmäterät symmetriset. Takaraivolla on todettu kuhmu. A:lle on ohjelmoitu pään ja kaularangan tietokonekerrostutkimus. Samana päivänä tehdyn merkinnän mukaan A on klo 9.15 ollut orientoitunut aikaan ja paikkaan. Hän on kertonut, että näkö on keskeisesti parantunut, mutta näkökenttä on ollut tavallista kapeampi. Noustessa A:ta on alkanut helposti huimata, hänellä on ollut päänsärkyä ja takaraivolla kivulias kohta. Myös rangassa on ollut laajasti kipua. Pään tietokonekerroskuvauksessa on nähty takaraivon alueella oikealla runsasta pehmytosaverenpurkaumaa, ja radiologi on epäillyt hyväasentoista murtumalinjaa. Seurannassa on ilmennyt sekavuutta, päänsärkyä ja pahoinvointia ja A:n näkökenttä on ollut rajoittunut. A:lle on ohjelmoitu päivystyksellinen pään magneettitutkimus. Neurokirurgian konsultaatiovastauksen 18.7.2017 mukaan pään magneettitutkimuksessa on nähty vasemmalla otsalohkon alueella mahdollinen ruhje ja oikealla pieni aivoteltan alainen lukinkalvonalainen verenvuoto. Kaularangan magneettitutkimuksessa ei ole todettu vammalöydöksiä. Näkökenttäpuutos on lähtenyt korjaantumaan seurannan aikana. A on otettu seurantaan neurokirurgian intensiivivalvontaosastolle. Neurokirurgian tekstin 19.7.2017 mukaan A:n vointi on ollut seurannan aikana vakaa. Aamusta hän on kokenut hieman pahoinvointia, jonka on yhdistänyt nälkäisyyteen. A on kertonut muistavansa tapaturmasta sen, kun toinen pyöräilijä on tullut kolmion takaa, ja seuraava muistikuva on ollut siitä, kun ambulanssissa on asetettu kovakauluria. Tutkittaessa neurologinen status on ollut normaali. A on toivonut kotiutusta, ja hänen kanssaan on sovittu, että mikäli vointi on ruokailun jälkeen hyvä, tämä onnistuu. Magneettitutkimuksen vammalöydösten vuoksi on arvioitu, että A:lle on aiheutunut tapaturmassa keskivaikea aivovamma. A:lle on tehty lähete aivovammapoliklinikalle, määrätty kolmen kuukauden ajokielto ja kirjoitettu viikon sairausloma.
Neurologian poliklinikan alkuarvion 4.9.2017 mukaan A:lla on tapaturman jälkeen ollut selkeätä väsymystä, ääni- ja valoherkkyyttä eikä hän ole sietänyt hälinää. Yöunet ovat olleet 9–10 tunnin mittaisia ja A on tarvinnut päiväuniakin. Joinakin päivinä hän on kyennyt tekemään vain ruoanlaitot ja pakolliset toiminnot. Sairausloma on jatkunut edelleen. Tutkittaessa on todettu niskarusetissa lievää kireyttä ja takaraivolla tunnusteluarkuutta. Tekstissä todetaan, että tapaturmaan on liittynyt ainakin vuorokauden mittainen muistiaukko ja lisäksi sekavuus ja tapaturmalöydökset kuvantamistutkimuksissa. A:n väsymysoireet ovat neurologin arvion mukaan sopineet keskivaikean tai vaikean tasoiseen aivovammaan, eikä hän ole ollut työ- tai opiskelukykyinen. A on ohjattu kuntoutusohjaajan vastaanotolle, sairauslomaa on jatkettu ja ohjelmoitu neuropsykologinen tutkimus tehtäväksi kuukauden sisällä.
Psykologin tekstin 11.10.2017 mukaan neuropsykologinen tutkimus on jäänyt orientoivaksi A:n selkeän vähävoimaisuuden ja väsyvyyden vuoksi. Kognitiivinen ponnistelu tehtävissä on ollut hankalaa ja tehottomuus on näkynyt erityisesti intensiivisempää keskittymistä ja nopeampaa työskentelyä edellytettäessä. Muistitehtävissä oppiminen on ollut tehotonta, mutta muistihäiriöön viittaavaa korostunutta unohtamista ei ole todettu. Neuropsykologi on arvioinut, että A:n kognitiivisen ponnistelun ongelmat ja väsyvyys ovat olleet siinä määrin selviä, ettei häntä voi pitää työkykyisenä tai kykenevänä täysipäiväiseen opiskeluun. Tekstin 5.12.2017 mukaan A:n jaksavuudessa on ollut edelleen selviä ongelmia, ja uusi neuropsykologinen tutkimus on tehty orientoivana. Parituntisen tutkimuksen aikana tehtävätyöskentelyyn paneutuminen on onnistunut lyhyiden taukojen avulla. Pitempikestoisessa kognitiivisessa ponnistelussa suoriutumisen sujuvuus on alentunut, mutta lyhyen tauon jälkeen tehtävän jatkaminen on onnistunut adekvaatisti. Vakiintuneisiin kielellisiin taitoihin pohjautuvassa käsitteiden samankaltaisuuden ymmärtämisen tehtävässä vastaukset ovat löytyneet adekvaatisti ja suoriutuminen on ollut selkeästi keskitasoa vastaavaa. Myös näköhavaintoon pohjautuvassa matriisipäättelyn tehtävässä suoriutuminen on vastannut selkeästi saman ikäisten keskitasoa. Joustavan visuomotoriikan tehtävässä nopeudet ovat jääneet vähän alle keskitason. Toiminnanohjauksen virhealttiuteen viittaavaa tehtävissä ei ole tullut esiin. Myös useamman asian samanaikaista huomioon ottamista edellyttävässä visuaalisen etsimisen tehtävässä nopeus on vastannut odotettua, eikä merkittävämpää huomioimattomuutta ole tullut esiin. Tarkempaa havainnointia edellyttävässä visuomotorisessa prosessointinopeuden tehtävässä suoriutuminen on edelleen ollut hidastunutta. A:n kognitiivista suoriutumista ovat edelleen vaikeuttaneet väsyvyys ja sujuvuuden alentuminen pitempikestoista kognitiivista ponnistelua edellytettäessä, mutta lyhyet tauot ovat kuitenkin näyttäneet helpottavan tehtävätyöskentelyä. A on kertonut haluavansa jatkaa opintojaan jaksamisensa mukaan, millä on psykologin arvion mukaan myös kognitiivista toimintakykyä harjoittavaa vaikutusta.
Neurologian poliklinikan seurantakäyntiä 15.12.2017 koskevan tekstin mukaan A:lla on ollut aivovammaan liittyvinä jäännösoireina väsymystä ja ärsykeherkkyyttä; toimintakykyisyys on ollut 2–3 tuntia edellisen yön levosta riippuen. Paikkojen hahmottamisessa ja löytämisessä on ollut lievää vaikeutta. Bioanalytiikan opinnoissa muun muassa mikroskopointi on tehnyt pahoinvointia. Psykiatriset tukikäynnit ja neuropsykologinen tuki ovat alkaneet. Sairauslomaa on jatkettu 15.4.2018 saakka.
Neuropsykologista tutkimusta 4.4.2018 koskevan tekstin mukaan A:n kognitiivinen suoriutuminen on kokonaisarviona ollut samankaltaista kuin aiemmissa tutkimuksissa, joissakin tehtävissä on ollut nähtävissä pientä nopeutumista ja varmentumista. Ajoittain A on haukotellut, mutta jaksanut asianmukaisesti tutkimuksen loppuun ilman taukoja. Suoriutumisessa on edelleen tullut esiin intensiivisemmän kognitiivisen ponnistelun hankaluutta ja sujuvuuden alentuneisuutta sekä vaihtelua. Pidempikestoisen keskittymisen myötä sujuvuuden alentuneisuus ja virhealttius ovat hieman korostuneet. Kognitiivisen toimintakyvyn osa-alueista kielellisten käsitteiden mieltäminen ja visuaalinen päättely ovat vastanneet odotettua ja olleet keskitasoa tai vähän yli keskitason. Intensiivisemmän keskittymisen hankaluus on näkynyt osaltaan myös muistitehtävissä oppimisen ja välittömän muistamisen tehottomuutena. Väliajan jälkeen muistista haku on vastannut opittua eli varsinaista muistihäiriötä ei ole tullut esiin.
Neurologian poliklinikan seurantakäynnin 10.4.2018 tekstin mukaan A:lla on ollut tapaturman jälkeen muistiaukko ainakin muutaman minuutin ajalta, tapaturman jälkeistä tajuttomuutta ei ole ollut. A on kuitenkin kertonut, että jälkikäteen arvioituna hänen muistinsa on sumea useamman viikon ajalta tapaturman jälkeen. A:lla on ollut vastaanotolla kirje, jossa on ollut hänen äitinsä raportoimia tapaturman jälkeisiä oireita; A on tapaturman jälkeen ollut pääosin vanhempiensa luona toisella paikkakunnalla. A on herkästi väsynyt vähästäkin ja nukkunut runsaasti. Hän on usein kysynyt toistuvasti samoja asioita ja myös kertonut samoja asioista. Toiminnoissa A on ollut jonkin verran hidastunut ja hänellä on esiintynyt migreenityyppisiä päänsärkyjä. Hänellä on myös esiintynyt yliherkkyyttä ääniin ja valoihin. Sosiaalisissa tilanteissa on tullut runsaasti väsymystä. A:lle on kirjoitettu sairauslomaa 31.10.2018 saakka ja suositeltu neuropsykologisen kuntoutuksen aloittamista. Seurantakäynnillä 3.10.2018 A on kertonut tilanteensa olevan kerta kaikkiaan erittäin huono. Stressinsietokyky on ollut heikko ja käytännön arkiasioissa on ollut suuria vaikeuksia. A on uupunut pienistäkin ponnistuksista niin, että viikonloppuna on saattanut nukkua 18 tuntia. A:lle on suositeltu kuntoutustuen jatkoa 28.2.2019 saakka. Puhelinkontaktimerkinnän 13.11.2018 mukaan A:lle on tehty moniammatillinen jatkohoitosuunnitelma. Neuropsykologisen tuen lisäksi on pidetty psykiatrista kontaktia tarpeellisena.
Neurologian poliklinikan seurantakäynnin 20.2.2019 tekstin esitietojen mukaan A:lle on jäänyt aivovammasta toimintakykyä haittaavimpina oireina vireystilan ja unen säätelyn ongelmia. Opinnoistaan A on koettanut sairausloman aikana tehdä joitakin kursseja. Viimeksi helmikuun 2019 alussa A on ollut psykiatrin arviossa, jossa on todettu, että sopeutumisprosessi on edennyt ja ahdistus- ja masennusoireisto on lievittynyt. Neuropsykologinen kuntoutus on ollut käynnissä. A on aika ajoin kärsinyt ajoittaisesta, vihlovasta päänsärystä. Väsyvyysoireilu on edelleen ollut hankalaa. Hyvän vireyden aikaan pari–kolme tuntia on saattanut olla kohtalaisen vireyden aikaa, mutta tiiviimpi ponnistelu, kuten opiskelu, on saattanut provosoida uupumisen ja kostautua useamman päivän kestävänä uupumuksena. Unen tarve on edelleen ollut huomattavasti lisääntynyttä ja valot, äänet ja hälinät ovat provosoineet keskittymisen ja tarkkaavuuden ylläpitovaikeuksia ja heikentäneet oirekuvaa. Arjen rutiineihin A on ajoittain tarvinnut tarkistelua. Toipuminen on kuitenkin edennyt pienin askelin. A:lle on aloitettu väsyvyysoireistoon kokeiluun selegiliinilääkitys. Kuntoutustuen jatkoa on suositeltu syyskuun 2019 loppuun saakka. Puhelukontaktia 9.4.2019 koskevan merkinnän mukaan A on saanut selegiliinilääkityksestä (Eldepryl) hankalia haittavaikutuksia, mm. vatsaoireita, ja lopettanut lääkkeen käytön.
Neuropsykologista kontrollitutkimusta 26.9.2019 koskevan tekstin mukaan A on kuvannut keskeiseksi aivovamman jäännösoireeksi väsyvyyden, johon liittyen on ilmennyt myös keskittymisen ja muistamisen vaikeuksia. A on jaksanut viime aikoina tehdä koulutöitä 3–4 tuntia päivässä 3–4 päivänä viikossa. Opinnot A on tehnyt pääosin etänä, koska hän on kokenut koululla ihmisten, valojen ja äänien kuormittavan liiaksi. Tutkimuksessa A:n kognitiivisessa suoriutumisessa on tullut aiempaan tapaan esiin intensiivisemmän ponnistelun hankaluutta ja sujuvuuden pientä vaihtelua. Visuomotoriikkaa ja joustavampaa tarkkaavaisuutta edellyttävissä tehtävissä suoriutuminen on ollut jonkin verran edellistä tutkimusta nopeampaa, kokonaisarviona vähän keskitasoa hitaampaa ja parhaimmillaan jo aivan adekvaattia. Muistitehtävissä on aiempaan tapaan ollut intensiivisemmän keskittymisen hankaluutta ja tähän liittyen pientä vaihtelua ja tehottomuutta; parhaimmillaan välitön muistaminen on ollut adekvaattia ja väliajan jälkeen muistista haku on vastannut opittua. A itse on kokenut olevansa nykyisellään virkeimmillään taitava ja kykenevä, mutta väsymisen myötä hän on huomannut keskittymisen ja muistamisen vaikeuksia. Psykologi on arvioinut, että A:n kuvaama väsyvyys edelleen rajoittaa työkykyisyyttä, mutta toipumista näyttäisi kuitenkin tapahtuneen ja opinnotkin ovat hiljalleen edenneet. A:n on kuitenkin edelleen arvioitu tarvitsevan tukea opintojen loppuun saattamiseksi sekä sopeutumisprosessiin liittyvän psyykkisen työn tekemiseksi.
Neurologian poliklinikan seurantakäynnin 30.9.2019 tekstin mukaan fatiikkioireet ovat edelleen rajoittaneet A:n toimintaa. Neuropsykologisessa kuntoutuksessa on asetettu syksyn 2019 tavoitteeksi, että A jaksaisi osallistua joillekin luennoille. A on pystynyt työskentelemään 3–4 tuntia yhtäjaksoisesti ja tekemään tuloksellisesti tehtäviä, ja hän on saanut bioanalyytikon opintoihin kuuluvat teoreettiset opinnot tehtyä etäopiskeluna. Opinnoista on vielä puuttunut työssäoppimisjaksot ja joitakin valinnaisia kursseja, yhteensä 40 opintopistettä. Kuntoutustuki on ollut päättymässä 30.9.2019, mille on suositeltu jatkoa 30.9.2020 saakka. Neurologi on arvioinut, että opintojen mahdollinen loppuun saattaminen ja valmistuminen seuraavan kevään aikana voisi olla realistista. Tämän jälkeen olisi tarpeen järjestää A:lle työkokeilumuodossa työjakso bioanalyytikon työssä, jotta nähtäisiin A:n toimintakyky ja työkyky. Neuropsykologisen kuntoutuksen jatkamista vuonna 2020 ja aivovammapotilaille suunnattua sopeutumisvalmennuskurssia on myös suositeltu.
Neurologian poliklinikan seurantakäyntiä 9.9.2020 koskevan tekstin mukaan A on saanut syksyllä 2019 suoritettua opintoihin kuuluvan tentin ja opinnäytetyön, kyennyt harrastamaan liikuntaa ja huolehtimaan yhdessä puolisonsa kanssa arjen toiminnoista ja kotitöistä. Keväällä 2020 A on suorittanut kaksi erillistä viikon mittaista laboratorioharjoittelua, joissa työaika on ollut 4–7 tuntia päivässä. Palaute harjoittelusta on sinänsä ollut hyvää ja A on kokenut suoriutuvansa työstä, mutta harjoitteluviikkojen aikana uupuminen ja jaksamattomuus ovat korostuneet, A:lla on hädin tuskin ollut voimia omasta hygieniasta huolehtimiseen, laskut ovat jääneet maksamatta, kotityöt jääneet toisen vastuulle ja yhteydenpito ihmisiin jäänyt. A on kertonut vastaanotolla kokevansa, ettei arjen hallinta ole edelleenkään palautunut työharjoitteluja edeltäneelle tasolle. A ei ole jaksanut toteuttaa arkitoimia aiempaan tapaan, liikunnalliset harrasteet ovat jääneet kokonaan ja päänsäryt ovat hankaloituneet väsymyksen myötä. A:lle on suositeltu kuntoutustuen jatkoa 30.9.2021 saakka ja neuropsykologisen kuntoutuksen jatkamista. Opinnoista valmistumisen on arvioitu olevan mahdollista syksyn 2020 aikana, mutta edelleen on arvioitu, että valmistumisen jälkeen on tarpeen työkokeilu, jotta nähtäisiin A:n työkyvyn riittävyys.
Neurologian poliklinikan seurantakäyntiä 2.9.2021 koskevan tekstin esitietojen mukaan A:n vointi ja arjen struktuuri eivät ole palautuneet kevään 2020 työharjoitteluja edeltäneelle tasolle. Opintosuorituksia A ei ole saanut tehdyksi. Päänsärkyjä on ollut toistuvasti. Päänsärkyjä ilmaantuu herkästi rasituksen provosoimana ja A ottaa Panadolia 1 g 2–3 kappaletta päivässä. Lääke auttaa särkyyn vaihtelevasti. Kipu tuntuu tyypillisesti silmän takana kohtalaisen kovana ja siihen liittyy valo- ja ääniherkkyyttä, pahoinvointia ja oksettavaa oloa. A hakeutuu mielellään pimeään huoneeseen lepoon. Vaikeampia särkyjä on 2–3 kertaa viikossa. Uupuneisuutta on entiseen tapaan ja aktiivista aikaa on pari tuntia päivässä. Sosiaaliset tilanteet rasittavat ja kontaktit ovat vähentyneet huomattavasti aiemmasta. Lisäksi A kokee muistin epävarmuutta ja keskittymisen herpaantumista väsyneenä ja hän on tapaturma-altis. Lisäksi hän on havainnut ärtyneisyyden lisääntymistä. A:n puolison mukaan A tarvitsee patistelua arjen toiminnoista, kuten hampaiden harjaamisesta tai valmiin aterian syömisestä, selviytyäkseen. Rutiinit ovat tärkeitä ja muutoksiin sopeutuminen on haastavaa. Tavoitteena on ollut opintojen loppuun saattaminen ja sen jälkeen työkokeilu. Neurologi on arvioinut, että realistisena suunnitelmana voisi olla tavoitella osa-aikaista työtä ja sen rinnalla osatyökyvyttömyyseläkettä. A:lle on suositeltu kuntoutustuen jatkoa 30.9.2022 saakka. Lisäksi neuropsykologista kuntoutusta on suositeltu edelleen jatkettavaksi. A:n posttraumaattiseen, migreenityyppiseen päänsärkyyn on aloitettu kokeiluun estolääkkeeksi Candesartan. Neurologi on arvioinut, että A todennäköisesti kärsii myös särkylääkepäänsärystä päivittäinen Panadol-lääkkeen käyttö huomioiden. A:lle on ohjelmoitu uusi neuropsykologinen tutkimus.
Neuropsykologista tutkimusta 16.9.2021 koskevan tekstin mukaan A:n suoriutuminen tutkimuksessa on vastannut osittain aiempia neuropsykologisia tutkimuksia ja on parhaimmillaan ollut vakiintuneisiin taitoihin pohjautuvissa kielellisissä ja visuaalisissa päättelytehtävissä vähän yli keskitason. Intensiivisempää keskittymistä, tekemisen sujuvuutta ja kognitiivista ponnistelua edellyttävissä tehtävissä suoriutuminen on nyt ollut työläämpää ja vähävoimaisempaa kuin syyskuussa 2019 toteutetussa tutkimuksessa. Tämä on näkynyt keskitasoa selvästi hitaampana suoritusnopeutena sekä kuuntelemaan keskittymistä edellyttävien muistitehtävien selvästi tehottomampana muistamisena. Viiveen jälkeen ei nytkään ole tullut esiin korostunutta unohtamista. Neuropsykologin arvion mukaan A:n suoriutuminen on parhaimmillaan vähän keskitasoa parempaa, mutta intensiivisempää ponnistelua edellyttävissä tehtävissä on nyt todennäköisesti korostuneeseen kuormittuneisuuteen liittyen enemmän työläyttä kuin edellisessä tutkimuksessa.
2. A:n oma selvitys ja läheisten selvitykset
Vakuutuslautakunnan käytössä on A:n oma kertomus toimintakyvystään opinnoistaan ennen ja jälkeen tapaturman sekä A:n avopuolison, äidin ja kahden opiskelukaverin laatimat kertomukset.
Omassa kertomuksessaan A kertoo, että bioanalytiikan opinnot olivat hänelle opintojen alussa helpohkoja, koska hänen lähtötasonsa oli korkea, koulunkäynti oli aina ollut hänelle helppoa ja hänellä oli vahva luonnontieteellismatemaattinen tausta. Tästä syystä opinnot etenivät huomattavasti opetussuunnitelmaa nopeammin ja vuoden opintojen jälkeen A:n tarkoitus oli valmistua vuonna 2018. Onnettomuus heinäkuussa 2017 muutti suunnitelmat. Onnettomuuden jälkeen A on saanut paljon tukea läheisiltään opintojen suorittamisen tueksi. A:n vanhemmat ja avopuoliso ovat optimoineet A:n arkea niin, että hän on voinut keskittää kaiken hyvän aikansa opintoihin. He ovat huolehtineet A:n syömisistä, kotitöistä sekä esimerkiksi vaatetuksesta, kun A on ollut väsynyt. Lisäksi A on saanut paljon tukea (erityisjärjestelyä ja helpotuksia) koulusta ja opetushenkilökunnalta. Lisäksi onnettomuuden jälkeen on kirjattu opintorekisteriin suorituksia, jotka on olennaisilta osiltaan suoritettu jo ennen onnettomuutta. Opintopisterekisteristä ei voi tehdä päätelmiä A:n opinto- tai työkyvystä. Pakollinen viikon täysipäiväinen opiskelujakso joulukuussa 2018 ei onnistunut väsymyksen ja päänsäryn vuoksi. Koulussa ongelmia ovat aiheuttaneet esimerkiksi väsyminen, eksyminen, ruokalinjaston käyttö, valot, hälinä, ihmisten nimet ja muut haasteet muistin kanssa. Bioanalyytikon työ vaatii tarkkuutta, eikä virheitä saisi sattua, sillä niillä voi olla vakaviakin seurauksia.
A:n avopuolison kertomuksen mukaan A oli ennen tapaturmaa todella tarkka eikä koskaan unohdellut asioita. Hänen koulumenestyksensä oli erinomaista. Ennen onnettomuutta A urheili aktiivisesti ja piti yllä sosiaalisia kontakteja ystäviinsä. A:n perusluonne oli ennen onnettomuutta rauhallinen, tarkka, aktiivinen ja energinen. Luonteeseen on onnettomuuden jälkeen tullut muutoksia. A ei ole enää rauhallinen, vaan sen sijaan levoton. Hän ei pysty tekemään asioita päivittäin huolella loppuun asti, koska ei pysty tarkkaavaisuutta vaativiin toimiin. A:sta on lisäksi tullut impulsiivisempi ja äkkipikaisempi, mikä hankaloittaa kanssakäymistä ihmisten kanssa. A unohtelee päivittäin tavaroita ja esineiden nimiä ja sekoittaa esineiden nimet keskenään. A kyselee toistuvasti samoja asioita, hänen huomionsa herpaantuu keskusteltaessa, eikä hän muista yksityiskohtia. A:n avopuoliso auttaa A:ta päivittäin vaatetuksessa, lääkkeissä ja joskus myös henkilökohtaisessa hygieniassa, ja hoitaa kotityöt. A väsyy hyvin vähästä ja väsymys on lamaannuttavaa. A jaksaa tehdä päivässä vain muutaman tunnin aktiivisesti asioita ja usein muutaman tunnin keskittymistä seuraa jopa 16 tunnin yöunien jälkeen päänsärky ja ongelmat toimia itsenäisesti aivosumun ja fatiikkioireiden vuoksi.
A:n äidin kertomusten mukaan A suoriutui ennen onnettomuutta koulunkäynnistä helposti ja oppi kuuntelemalla. Onnettomuuden jälkeen muistin huteruus väsyneenä ja herkästi väsyminen ovat lisänneet opiskelutaakkaa. A:n lapsuudenperhe ja puoliso ovat tukeneet A:n jaksamista huolehtimalla arjen toiminnoista ja mahdollistamalla sen, että A on pystynyt käyttämään parhaan vireysaikansa opintoihin. A ei kyennyt kovasta yrityksestä ja muiden valtavasta tuesta huolimatta saattamaan bioanalyytikon opintojaan päätökseen opinto-oikeuden päättymisen vuoksi. Tähän vaikuttivat täysin epänormaali päivittäinen väsymys, päänsärkyoireisto, muistin huteruus ja keskittymisvaikeudet. Nykyinen itsenäinen arki on tuettua, A:lla käy esimerkiksi siivooja ja ruokia tulee hyvin paljon valmiina. A tarvitsee säännöllistä patistelua, muistuttelua ja tukea hakemuksissa, hygieniassa ja säännöllisessä aterioinnissa. A käy edelleen ajoittain noin kuukauden jaksoja lapsuudenkodissa, kun itsenäinen arki käy liian raskaaksi.
A:n opiskelukaverien kertomusten mukaan A:n selviytyminen opinnoista muuttui olennaisesti onnettomuuden jälkeen. A menestyi ennen onnettomuutta erinomaisesti opinnoissa, mutta onnettomuuden jälkeen opiskelukaverit huomasivat poikkeavaa väsymystä, jonka vuoksi A ei kyennyt suoriutumaan opiskelutehtävistä. Myös muistin ja keskittymisen kanssa A:lla oli vaikeuksia.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta.
Marinkovic käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Marinkovic toteaa, että A:lle on tapaturman 18.7.2017 seurauksena aiheutunut korkeaenerginen vamma, kun A on pyörällä kovaa vauhtia ajaessaan törmännyt toiseen pyöräilijään ja lentänyt tangon yli ilman kypärää. Tapaturman jälkeisestä tajuttomuudesta ei ole täyttä varmuutta. Alkuvaiheen merkinnöissä todetaan, ettei tajuttomuutta ole ollut, mutta myöhemmin eri merkinnöissä todetaan, että tajuttomuus oli mahdollinen ja jäi lyhyeksi. Joka tapauksessa on ilmiselvää, että A:lla oli akuuttivaiheessa sekavuutta, jonka totesivat sekä ensihoito että päivystyspoliklinikan lääkäri. A oli päivystyspoliklinikalla edelleen sekava ja huonosti ko-operoiva, mikä viittaa muistiaukkotyyppiseen tilanteeseen. Sen kestoon on vaikea ottaa kantaa käytössä olevien sairauskertomustekstien perusteella. Kaikki sairauskertomusmerkinnät lukiessa syntyy vaikutelma, että muistiaukko on kuitenkin jäänyt alle vuorokauden mittaiseksi. A:lla on alkuvaiheessa todettu myös selkeitä tapaturmalöydöksiä sekä pään tietokonekerroskuvauksessa että pään magneettitutkimuksessa. Kliiniset parametrit ja kuvantamistutkimustulokset huomioiden Marinkovic katsoo, että A:n aivovamma on alkuvaiheen vaikeusasteeltaan ollut keskivaikea.
Marinkovic toteaa, että potilaalle voi keskivaikean aivovamman seurauksena jäädä lievä tai keskivaikea aivovamman jälkitila. Toipuminen aivovammasta on usein pitkä ja hyvin monitekijäinen prosessi, eikä pysyvään haittaan voida ottaa kantaa esimerkiksi yksittäisen seurantatutkimuksen tai neuropsykologisen arvion perusteella. Arvio on kokonaisvaltainen analyysi potilaan toimintakyvystä ja sen muutoksista pään vamman jälkeen sekä yleisesti että opinnoissa ja töissä. A:n tapauksessa on useiden neuropsykologisten tutkimusten perusteella pystytty hyvin johdonmukaisesti ja luotettavasti seuraamaan A:n neuropsykologisen profiilin kehittymistä ja muutoksia keskivaikean aivovamman jälkeen. Ajan myötä on todettu, että toipumista on vähitellen tapahtunut ja neurokognitiivinen suoritusprofiili on monilta osin saavuttanut odotetun ikätason. Kuitenkin jossakin määrin on todettu vaihtelevaa suoritustasoa ja yksittäistä suoritusten alamäkeä, joka voi todennäköisimmin selittyä yleistasoisella jaksamattomuudella ja väsyvyystaipumuksella. Joka tapauksessa neuropsykologinen oirekuva on vamman jälkeen ollut lievä.
A:lla on kuitenkin esiintynyt keskivaikean aivovamman jälkitilaan melko usein kuuluvaa väsymysoireistoa, joka on ollut hyvin rajoittava tekijä yleisen toimintakyvyn ja opiskelukyvyn suhteen. Marinkovic pitää väsyvyyttä hyvin mahdollisesti tapaturmasta johtuvana. Mukana kliinisessä kokonaisuudessa saattaisi kuitenkin olla oirekuvan toiminnallisia piirteitä, sekundaarista kuormitusta ja sopeutumisen haasteita. Vaikka A:n varsinainen neuropsykologinen profiili on melko hyvä, todellinen jaksaminen ja kuormituksen sietokyky ovat edelleen suurilta osin aika vaatimattomat. Tämä rajoittaa A:n toimintakykyä jossain määrin arjen tasolla, mutta erityisesti opiskelutasolla. Lisäksi A:lla on ilmennyt posttraumaattista päänsärkyä, jonka johdosta tilanne on kliinisesti kuvautunut entistä komplisoituneempana. Marinkovic katsoo, että A:lle on jäänyt aivovamman seurauksena keskivaikea aivovamman jälkitila, joka vastaa haittaluokkaa 7.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 18.7.2017 seurauksena.
Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset
Vakuutuskaudella 10.10.2016–9.10.2017 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.6.2016 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Tapaturmaisen pysyvän haitan turvaan sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen ollessa voimassa. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa. (…)
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.
Kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa ja vähän alentunut rasituksensieto, ja sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.
Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn alentuminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaluokka määritetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan haittaluokituksen, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetuksen 768/2015 perusteella.
A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 18.7.2017, kun hän törmäsi kovassa vauhdissa polkupyörällä toisen pyöräilijän kanssa. A lensi polkupyörän tangon yli katuun ja löi päänsä. A kuljetettiin tapahtumapaikalta ambulanssilla päivystykseen, jossa hän oli aluksi sekava ja huonosti ko-operoiva. A:lle tehtiin pään tietokonekerroskuvaus, jossa todettiin pehmytkudosverenpurkaumaa ja mahdollinen hyväasentoinen murtuma takaraivolla, sekä pään magneettitutkimus, jossa todettiin mahdollinen otsalohkon ruhje sekä pieni lukinkalvonalainen verenvuoto aivoteltan kohdalla. Lautakunnan käytössä olevasta selvityksestä ei ilmene, että A:n tapaturman jälkeistä muistiaukkoa olisi erityisesti arvioitu päivystyksessä tai että Glasgow Coma Scale -pistemäärää olisi arvioitu. Neurokirurgian tekstissä 19.8.2017 mainitaan, että A:n viimeinen muistikuva ennen törmäystä on ollut se, kun onnettomuuden aiheuttanut pyöräilijä on tullut kolmion takaa, ja ensimmäinen muistikuva onnettomuuden jälkeen se, että hänelle asetetaan ambulanssissa kovakauluria. Alkuvaiheen teksteissä ei ole dokumentaatiota tajuttomuudesta. Myöhemmissä teksteissä lyhyttä tajuttomuutta on pidetty mahdollisena.
Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamman syntymisen edellytyksenä on päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, joka aiheuttaa aivotoiminnan häiriön. Tämän merkkinä akuuttivaiheessa todetaan jokin seuraavista:
1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku
2. vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia (PTA)
3. vamman aiheuttama henkisen tilan muutos (sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus)
4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu).
Aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäiseksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa. Aivovamma luokitellaan lieväksi, kun potilaan Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
1. enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. enintään 24 tunnin PTA (vammanjälkeinen muistiaukko)
3. vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa.
Aivovamma luokitellaan keskivaikeaksi, kun potilaalla todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvassa ja jokin seuraavista:
1. GCS-pistemäärä 9–12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. Yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. Yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA.
Vakuutuslautakunta viittaa tapaturman jälkeisiin alkuvaiheen lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Ottaen huomioon kuvantamistutkimuksissa tehdyt löydökset sekä päivystyksessä todettu sekavuus ja huono ko-operaatio Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n aivovamma on ollut alkuvaiheen luokitukseltaan keskivaikea.
Vakuutuslautakunta toteaa, että aivovamman jälkitilan vaikeusaste on yleensä yhteydessä alkuvaiheen vaikeusasteeseen. A:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lla on aivovamman jälkitilana migreenityyppinen, krooninen päänsärky ja väsyvyysoireisto, jonka vuoksi A kykenee keskittymistä vaativaan työskentelyyn enintään muutaman tunnin päivässä. Neuropsykologisissa tutkimuksissa on tullut esiin intensiivisemmän ponnistelun hankaluutta ja sujuvuuden pientä vaihtelua. Väsyminen on tuonut esiin keskittymisen ja muistamisen vaikeuksia. Varsinaiseen muistihäiriöön viittaavaa ei kuitenkaan ole todettu. Oirekuva on tältä osin vuonna 2021 tehdyssä neuropsykologisessa tutkimuksessa ollut hieman heikentynyt aiempiin tutkimuksiin verrattuna. Oireet ovat vaikuttaneet haittaavasti sekä A:n jokapäiväiseen elämään että erityisesti opintoihin. A:lla kuvataan selvityksissä myös sosiaalisen toimintakyvyn heikentymää aiempaan verrattuna. A:n oma kertomus tapaturman jälkeisestä toimintakyvystään sekä hänen läheistensä kertomukset ovat johdonmukaisia ja vastaavat lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevää oirekuvaa. A:lla ei kuvata olevan epilepsiaa, halvausoireita tai aivohermojen puutosoireita.
Vakuutuslautakunta katsoo edellä kerrottuun ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että A:lle on jäänyt tapaturman 18.7.2017 seurauksena pysyvä haitta, joka vastaa haittaluokka-asetuksessa 768/2015 tarkoitettua keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa. Verrattuna haittaluokka-asetuksen keskivaikean aivovamman jälkitilan kriteereihin Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 7. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön suorittamaa korvausta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa lisäkorvausta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov