Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1974) sai 14.8.2014 oikeaan yläraajaansa hevosen potkun, jolloin yläraaja suoristui äkillisesti ja hauislihaksen etäisen pään jänne repesi irti kiinnityskohdastaan. Vamma korjattiin leikkaustoimenpiteessä 20.8.2014. Asiakkaalla oli leikkauksen jälkeen oikean yläraajan tunnottomuutta, heikkoutta ja kipuja. ENMG-tutkimuksessa 11.3.2015 todettiin oikean keskihermon ja oikean kyynärvarren lateraalisen ihotuntohermon vauriot. Asiakkaalla diagnosoitiin helmikuussa 2018 oikean yläraajan CRPS II -kiputila. Marraskuussa 2018 asiakas sai takajuostestimulaattorin. Tämän jälkeen on alkanut esiintyä kipuja myös oikeassa alaraajassa. Asiakkaan hoitavat lääkärit ovat arvioineet, että kyse on CRPS II:n leviämisestä alaraajaan.
Asiaa on käsitelty potilasvahinkona. Liikenne- ja potilasvahinkolautakunta on ratkaisusuosituksessaan 1.10.2021 katsonut, että todetut hermovauriot ovat leikkaustoimenpiteen 20.8.2014 seurausta ja että ne olisi asianmukaista leikkaustekniikkaa käyttämällä todennäköisesti vältetty. Lisäksi hermovaurioiden ja niitä seuranneen CRPS II -kiputilan diagnostiikka on merkittävästi viivästynyt, minkä on arvioitu vaikuttaneen kivun kroonistumiseen ja CRPS II:n kehittymiseen. Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan arvion mukaan asiakkaalle on potilasvahingon seurauksena kehittynyt erittäin voimakas, invalidisoiva, leviävä, neuropaattinen CRPS II -kiputila, joka kattaa oikean kehopuoliskon ja raajaparin. Lautakunnan arvion mukaan kiputilasta aiheutuu haittaluokkaa 11 vastaava pysyvä haitta.
Asiaa on lisäksi käsitelty lakisääteisen tapaturmavakuutuksen perusteella. Vakuutusoikeus on katsonut päätöksessään 25.6.2020, että oikean yläraajan kiputilasta ja arvista aiheutunut haitta vastaa haittaluokkaa 7.
Asiakas haki yhdistyksen ottamasta yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiö maksoi pysyvän haitan haittaluokan 7 mukaisesti. Yhtiö katsoi, että keskivaikeasta yläraajan CRPS-kiputilasta aiheutuu haittaluokkaa 6 vastaava haitta ja merkittävästi rumentavista arvista haittaluokkaa 1 vastaava haitta. Yhtiö katsoo, ettei asiakkaan oikean alaraajan kiputila ole syy-yhteydessä tapaturmaan.
Asiakkaan valitus
Asiakas oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.
Valituksessaan asiakas käy seikkaperäisesti läpi CRPS:n diagnostisia kriteereitä sekä niiden soveltuvuutta omaan tapaukseensa. Näkemyksensä tueksi asiakas viittaa muun muassa potilasvahinkolautakunnan samaan vammaan liittyvän potilasvahingon käsittelyssä annettuun ratkaisuun, jossa pysyvän haitan haittaluokaksi on määritetty 11. Asiakkaan mukaan asiamukainen korvaus tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta on kuitenkin 15–16 ja vähintään 13.
Valituksessaan asiakas käy läpi myös korkeimman oikeuden ratkaisuja liittyen lääketieteellisen ja oikeudellisen syy-yhteyden arviointiin ja katsoo, että näissäkin vahvistetun tulkinnan mukaan tulisi henkilövahinkoasioissa antaa erityinen merkitys oikeudelliselle arviolle, jos lääketieteellinen syy-yhteys on joltakin osin epävarma.
Valituksessaan asiakas referoi perusteellisesti tapaustaan koskevan lääketieteellisen selvityksen, josta ilmenee CRPS-oireyhtymän kehittyminen ja leviäminen alaraajaan asiakkaan vaatimuksia vastaavalla tavalla. Asiakas toteaa, että usea alansa erikoislääkäri on tehnyt asiakkaan kohdalla saman diagnoosin siitä, että asiakkaan CRPS on levinnyt myös oikeaan alaraajaan. Erityisesti asiakas viittaa fysiatrin lausuntoon 22.4.2021 sekä fysiatrin laatimaan kuntoutusepikriisiin 3.12.2021. Asiakas kertoo joutuneensa myös työkyvyttömäksi aiempaan varastotyöhönsä ja, että on edelleen hyvin epävarmaa, pystyykö hän jatkamaan työuraansa edes uudelleenkouluttautumisen jälkeen.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon vastaanottamisen jälkeisessä kirjelmässään asiakas toteaa yhtyvänsä asiantuntijan näkemykseen muilta osin paitsi, että hän edelleen katsoo alaraajan haittaluokan vastaavan esittämäänsä. Esittämänsä tueksi asiakas kertoo, kuinka jalan kiputilat vaikuttavat hänen suoriutumiseensa jokapäiväisissä toimissa, kuten esimerkiksi portaissa kulkemisessa. Hän kertoo joutuneensa nukkumaan kotinsa alakerran sohvalla 3/2021 lähtien, koska ei enää kunnolla kykene kulkemaan kotinsa portaissa. Myös liikkuminen yleensä on hyvin kömpelöä, mikä aiheuttaa esimerkiksi kaatumisia. Liikkumattomuus taas puolestaan on aiheuttanut noin 20 kg:n painonnousun.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin sekä asiassa aiemmin annettuihin korvauspäätöksiin. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan asiakkaan valituksessa ei ole tuotu esiin mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella annettuja korvausratkaisuja olisi syytä muuttaa.
Lääketieteelliset selvitykset
Lautakunnalla on ollut käytettävissään asiakkaan hoitoa koskevia sairauskertomustietoja ja lääkärinlausuntoja ajalta 20.8.2014 – 3.12.2021.
Edellä mainitusta aineistosta ilmenee muun muassa seuraavaa:
20.8.2014 epikriisin mukaan asiakkaan nostaessa hevosen jalkaa (14.8.2014) hevonen potkaisi jalan suoraksi, jolloin asiakkaan oikea yläraaja suoristui äkillisesti nykäisten ja hauislihaksen jänne repesi irti kyynärvarren kiinnityskohdastaan. Vamman jälkeen käsi oli kipeä, ja kyynärvarren koukistus- ja supinaatiovoimat heikentyneet. Muutoin neurologinen tutkimus oli normaali eikä tuntopuutoksia ole kirjattu ennen leikkausta.
Asiakkaan jännevamma korjattiin 20.8.2014 operaatiossa Leikkauskertomukseen on kirjattu, että keskihermo (nervus (n.) medianus) tunnistettiin ja suojattiin leikkausalueella. Kertomuksessa mainittiin, että potilaan runsas lihaksisto vaikeutti työskentelyä.
11.3.2015 suoritetun ENMG tutkimuksen löydöksinä todettiin oikean keskihermon (n. medianus) syvän lihashaaran (n. interosseus anterior) edelleen aktiivinen, kohtalainen-vahva aksonaalinen vaurio, jossa hermon kontinuiteetti (eli jatkuvuus) yli vaurioalueen oli kuitenkin tallella. Samoin todettiin oikean kyynärvarren lateraalisen ihotuntohermon (n. cutaneus antebrachii lateralis) vahva sensorinen vaurio.
19.5.2015 tehdyssä medianus-hermon etummaisen interosseus-haaran vapautusleikkauksessa todettiin n. cutaneus antebrachii lateraliksen täydellinen vaurio. N. medianuksen syvän lihashaaran, n. interosseus anteriorin haara vapautettiin leikkauksessa arpikudoksesta.
22.10.2015 korjattiin asiakkaan oikean ranteen tammikuussa 2014 sattunut nivelsidevamma ilman erityisiä komplikaatioita.
21.6.2017 hoitoepikriisin mukaan asiakkaalle oli yläraajan operaatioiden jälkeen runsaasti haittaa, eli yläraajan alueella todettiin kipua, kirvelyä ja repivää tunnetta ja esimerkiksi hihan osuessa ihoon, tuntui kipua peukalossa saakka. Yläraajan rasitus aiheuttaa asiakkaalle ihottumaa, punoitusta ja iho meni kananlihalle. Kädessä oli myös turvotusta ja heikkoutta ja myös peukalon liike oli vajaa.
26.6.2018 päivätyssä E-lausunnossa todettiin asiakkaan yläraajan CRPS 2 -diagnoosin perusteet ja todettiin kliinisten Budapest-kriteerien kiistatta täyttyvän kaikilta osin; taustalla olevina hermovaurioina mainitaan cutaneus antebrachii lateralis-hermon vahva hermovaurion jälkitila (hermon katkeaminen) ja lisäksi interosseus anterior-hermon kohtalainen hermovaurion jälkitila. Autonomisen hermoston löydöksenä on kirjattu myös piloerektio (kun iho menee ”kananlihalle”) kyynärvarren oirealueen ihokarvoituksessa.
30.7.2018 päivätyn E-lausunnon mukaan asiakkaalla todettiin voimakkaan kivun (NRS 8/10) lisäksi kliinisessä tutkimuksessa myös oikean käden käyttöä merkittävästi haittaava hienomotorinen kömpelyys ja voimien heikkous kyynärvarren, ranteen ja käden seudun lihaksissa. Puristusvoima oli 36 oikealla, 52 vasemmalla, supinaatiovoima 50 % alentunut, peukalon abduktio (lähennys) noin 1/3 vasempaan verrattuna. Käden turvotuksen vuoksi Oinonen oli joutunut siirtämään sormusta. Lausunnossa mainitaan myös univaikeudet, mielialaoireet sekä muistin ja keskittymiskyvyn heikentyminen. Oikean käden CRPS-kiputilan aiheuttaman haittaluokan arvio oli välillä 6–8.
12.11.2018 päivätyn neurokirurgian vuodeosaston loppulausunnossa todettiin, että asiakkaalle oli asennettu takajuostestimulaattori oikean yläraajan hankalan kiputilan vuoksi.
25.1.2019 päivätyn kuntoutusepikriisin mukaan asiakkaan oikean kyynärvarren kivun arvioitiin helpottaneen 10–50 % takajuostestimulaattorihoidon aikana, mutta kivun voimakkuus oli kuitenkin edelleen NRS-asteikolla 7/10. Asiakkaan alaraajat olivat tulleet rasituskestämättömiksi, ja oikea alaraaja puutui. Oikean yläraajan osalta nyt myös olkavarren liikelaajuuksissa havaittiin rajoittuneisuutta noin 20 astetta vasempaan verrattuna. Kyynärvarren ja käden lihasvoimat olivat aiempaan tapaan heikentyneet ja liikelaajuudet rajoittuneet. Tutkimuksissa todettiin oikean käden hahmotushäiriö: käsi tuntui 30 % isommalta "vauvan kädeltä", peukalon liikkeet olivat heikot ja rajoittuneet etenkin ilman näkökontrollia, hienomotoriikka ei toiminut, tavarat putoilivat käsistä, pinsettiote ei pitänyt, käsiala oli muuttunut. Oikean käden käyttö (puristusote) aiheutti huomattavaa tärinää sekä kipua. Fysioterapiassa oikea yläraaja oli niin arka, että harjoituksissa keskityttiin hartiarenkaan alueelle. Harjoittelun aikana ilmaantui autonomisen hermoston oireita ja hikoilua ylävartalon alueella. Merkkejä kliinisestä ahdistuksesta tai masennuksesta ei havaittu kuntoutusjakson aikana.
28.8.2019 neurokirurgian poliklinikan yhteenvedossa todettiin, että asiakkaalla oli ollut oireita alaselässä ja lonkan seudulla ja samoin oikea alaraaja oli alkanut tuntua heikommalta ja kömpelömmältä.
3.12.2019 fysiatrian poliklinikan lausunnon mukaan asiakkaalla esiintyneet oikean alaraajan oireet johtuivat CRPS:stä. Lausunnon mukaan asiakkaan oikean säären sisäsyrjällä oli terävätunto ja kosketustuntoherkistymää, polvikantakokeessa todettiin hyvin lievä dysmetria (taipumus arvioida väärin jäseniensä liikelaajudet) ja alaraajan lihasvoimat olivat normaalit. Lausunnon mukaan kyse oli lievästä CRPS:stä.
27.10.2020 fysiatrian hoitokertomuksen mukaan asiakas liikkui oikeaa alaraajaa ontuen ja että askeleen mitta oli huomattavasti lyhyempi oikealla kuin vasemmalla. Alaraajan liikeratojen kuvattiin olevan tavanomaiset ja säännölliset. Alaraajassa kuvattiin olevan tuntoherkistymää polvinivelen alapinnalta aina jalkaterän kärkeen saakka. Myös kosketustunto viileälle ja painelulle oli herkempi kuin vasemmassa alaraajassa. Oikean yläraajan CRPS-oireiden osalta lausunnossa mainittiin, että kivun intensiteetti oli ollut viimeisen kolmen kuukauden ajan 9/10.
4.12.2020 päivätyn kuntoutusyhteenvedon mukaan asiakkaalla on todettavissa oikeassa yläraajassa dysestesiaa (epämiellyttävä tuntemus) kevyelle kosketukselle sekä lievää allodyniaa. Pistelyn kuvattiin tuntuvan hyvin terävältä varsinkin radiaalisesti (eli säteittäin) kyynärvarressa. Myös oikeassa jalassa oli todettavissa hyperalgesiaa (herkistynyt kivuntunto) ja dysestesiaa. Asiakkaan oman kertoman mukaan tilanne oli mennyt huonompaan suuntaan ja oikean alaraajan oireilun oli lisääntynyt. Kävelymatkan pituus vaihteli ja kaatumisia oli ollut viime aikoina enemmän.
22.4.2021 E-lausunnon mukaan asiakkaalla oli todettu oikeaan yläraajaan sekä oikeaan alaraajaan kehittynyt hankalaoireinen CRPS. Lisäksi todettiin, että asennetusta kipusimulaattorista oli yläraajan osalta saatava hyöty noin 20–30 %, mutta alaraajan osalta siitä ei kuvattu olleen hyötyä. Alaraajan oireita hoidettiin kompressiotuella. Lausunnossa todettiin alaraajassa lievä ihonalaisturvotus ja nilkan liike todettiin jonkin verran hidastuneeksi. Alaraajassa todettiin myös hyperestesiaa (eli lisääntynyttä tuntoherkyyttä). Alaraajassa oli nähtävissä punoitusta lateraalisesti nousten säären ulkosyrjää pitkin aina polvitasolle saakka. Myös yläraajan osalta lausunnossa todettiin punoitus hankalimmalla kipualueella kaistaleena kyynärvarren palmaaripinnalla (kämmenenpuoleinen pinta) aina kyynärpäähän saakka. Hyperestesian ja allodynian todettiin olevan ennallaan yläraajassa. Asiakkaan puristusvoiman todettiin olevan heikko, eli 8/50 kg. Olkanivelen liikeratojen todettiin redusoituvan molemmin puolin ja kaularangan liikkuvuus todettiin hyväksi. Kyynärpään ekstensio jäi vajaaksi noin 10–15 astetta, kun taas fleksioliikeradan todettiin olevan varsin hyvä. Asiakkaan ranteen dorsaali- ja palmaarifleksiot olivat rajoittuneet ja yläraajassa oli havaittavissa lievää turvotusta, sormien koukistus tuntui jäykältä ja niiden ojennusliike oli hidastunut. Verrattuna vasempaan puoleen koko oikean yläraajan käyttökyky oli toiminnaltaan heikko.
3.12.2021 kuntoutusepikriisissa todettiin kliinisessä tutkimuksessa, että asiakkaan kaularangan liikeradat olivat täysimittaiset, olkanivelten fleksio oli symmetrinen, mutta abduktiossa oikea ylärajaa jäi noin 15 astetta vajaaksi. Käden puristusvoima oli 30 oikealla ja 55 vasemmalla. Asiakkaan todettiin olevan oikeakätinen. Fysioterapian kertomuksen mukaan asiakas pystyi aikaisemmin kävelemään päivisin 10 000 askelta, mutta nyt alaraajan kiputilan vuoksi askelmäärän kerrotaan tippuneen noin 1000 askeleeseen ja ajoittain kivun kuvattiin olevan niin voimakas, ettei asiakas pystynyt ottamaan askeltakaan. Alaraajan iholla todettiin värimuutosvaihteluja ja alaraaja kihelmöi. Alaraajassa todettiin myös selkeä hahmotushäiriö sekä autonomisen hermoston säätelyhäiriö. Lääkärin tarkastuksessa alaraajan kivun kuvattiin tuntuvan lateraalimalleosta kiertäen nilkan ympäri ja ylös puoleen väliin säärtä. Raajassa todettiin esiintyvän myös värieroja.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LL, neurologian ja sisätautien erikoislääkäri Petteri Maunulta, jolla on myös kivunhoidon erityispätevyys.
Asiantuntijalausunnossaan Maunu käy läpi asian taustatiedot sekä käy läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Yhteenvetona selvityksestä Maunu toteaa, että asiakkaalle 14.8.2014 sattuneen tapaturman seurauksena 20.8.2014 tehdyssä operaatiossa aiheutui komplikaationa tuntohermovaurio, jonka pohjalta oikeaan yläraajaan jäi varman neuropaattisen kivun diagnostiset kriteerit täyttävä hermovauriokipu, joka eteni CRPS II -syndroomaksi. Tämä ilmenee Maunun mukaan parhaiten fysiatrin hoitokertomuksesta 21.6.2017. Maunu toteaa, että asiakkaan CRPS-oireet levisivät sittemmin oikean puolen alaraajaan. Maunun näkemyksen mukaan missään hoitomerkinnöissä asiakkaan tilannetta ei kuvata sen arvioimiseksi, täyttyvätkö CRPS:n diagnostiset kriteerit, mutta lääkäreiden kirjauksista voidaan päätellä, että oikeaan alaraajaan on levinnyt CRPS varsin todennäköisesti. Tältä osin Maunu viittaa erityisesti fysiatrin lausuntoon 22.4.2021.
Käytettävissään olevan selvityksen perusteella Maunu toteaa, että asiakkaan oikeaan alaraajaan on kehittynyt ns. sekundaarinen CRPS, jonka diagnoosi perustuu useissa lausunnoissa esiin tuotuihin kliinisiin oireisiin ja lääkärin toteamiin kliinisiin löydöksiin. Asiantuntijalausunnon mukaan tutkimukset ovat osoittaneet, että CRPS:llä on leviämistaipumus. CRPS diagnoosina vaatii kuitenkin, että muut syyt oireille ovat poissuljetut. Tältä osin Maunu viittaa jälleen fysiatrin lausuntoon 22.4.2021, jossa on todettu, ettei kliinisesti redikulopatiaan (eli hermojuurioire) viittaavaa ole tullut esiin. Näin ollen Maunu katsoo myös alaraajan CRPS-oireen olevan syy-yhteydessä tapaturmaan.
Kysymykseen siitä, onko asiakkaalla muusta kuin tapaturmavammasta tai siitä aiheutuneista toimenpiteistä riippumatonta sairautta tai vikaa, joka olisi olennaisesti myötävaikuttanut kipuoireiluun, Maunu toteaa, että CRPS-oireilua pahentavana tekijänä voidaan pitää asiakkaan CRPS-raajaan tehtyjä operaatioita, joista 19.5.2015 tehty hermovapautusleikkaus on tehty nyt käsillä olevan tapaturman aiheuttamana. Niin ikään tapaturmasta riippumaton ranteen jänteen korjausleikkaus 22.10.2015, voisi mahdollisesti olla tilanteen pahenemista myötävaikuttava tekijä.
Maunu toteaa, että asiakkaalle tapaturman johdosta aiheutunutta pysyvää haittaa on tapauksessa arvoitu 1649/2009 haittaluokka-asetuksen mukaan, jossa todetaan, että CRPS-raajaa tulee arvioida kokonaisuutena. CRPS on luokiteltu vaikeusasteeltaan neljään eri kategoriaan ja keskivaikeassa, vaikeassa ja erittäin vaikeassa CRPS-raajassa tulisi luokituksen mukaan olla objektiivisesti todettavia troofisia tai motorisia muutoksia (kuten esimerkiksi nivelkapselimuutoksia tai lihassurkastumaa), joita ei kuitenkaan selkeästi kuvata löydöksissä. Fysiatrian lausunnossa 22.4.2021 kuvataan hyvin autonomisen hermoston poikkeavan toiminnan löydöksiä, mutta ei kuvata yläraajassa troofisia muutoksia. Lausunnossaan Maunu on kuitenkin olettanut, että koska yläraajan liikerajoituksia on tullut, niin yläraajaan on todennäköisesti kehittynyt nivelkapselimuutoksia. Samoin useissa lausunnoissa on kuvattu yläraajan lihasvoimien alenemaa, niin näin Maunu pitää todennäköisenä, että myös lihassurkastumaa on tapahtunut. Yläraajassa on todettavissa hahmotushäiriö, lihakset pyrkivät suppuun ja kipu on numeerisella asteikolla 7–9/10, mikä vaikuttaa asiakkaan unenlaatuun, keskittymiskykyyn, muistiin ja mielialaan. Kivun, kömpelyyden ja hahmotushäiriön vuoksi käden käyttö on vähäistä. Kokonaisuutena arvioiden Maunu katsoo, että asiakkaan yläraajaan on jäänyt vaikea CRPS, joka vastaa haittaluokkaa yhdeksän (9). Tila ilmenee Maunun mukaan muun muassa fysiatrin lausunnosta 30.7.2018.
Alaraajan osalta Maunu toteaa, ettei hän käytettävissä olevan selvityksen perusteella pysty päättelemään, että alaraajaan olisi kehittynyt merkittäviä troofisia muutoksia. Lausunnoista ilmenee, että asiakkaan liikkuminen sujuu ontuen oikeaa alaraajaa. Myös autonomisen hermoston poikkeavaan toimintaan sopivia löydöksiä kuvataan lausunnoissa, samoin kuin hahmotushäiriöitä. Asiakaan liikkumisen kuvataan olevan normaalia hitaampaa ja kömpelömpää. Edellä toteamillaan perusteilla Maunu katsoo, että alaraajan osalta kyseessä on lievä CRPS, joka vastaa haittaluokkaa 3. Tilankuva ilmenee Maunun mukaan muun muassa 11.10.2019 kuntoutusepikriisista. Selvyyden vuoksi Maunu toteaa vielä lopuksi, että hänen käsityksensä mukaan myös alaraajan CRPS-syndrooma on lääketieteellisessä syy-yhteydessä 14.8.2014 tapaturmaan.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, minkä suuruinen pysyvä haitta asiakkaalle on jäänyt tapaturmasta 14.8.2014. Vakuutusyhtiö on arvioinut pysyväksi haitaksi haittaluokan 7, kun taas A on vaatinut vähintään haittaluokan 13 mukaista korvausta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tukija liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan 5.5.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Vammat ovat jaettu haittaluokkiin 0–20 siten, että haittaluokka 1 vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.
Ehtokohdan 5.5.2 mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan sen jälkeen, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa vahinkohetkellä voimassa olleesta vakuutusmäärästä. Korvausta ei kuitenkaan makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua vakuutustapahtumasta.
Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, on pahentumisen vuoksi maksettava sitä vastaava lisäkorvaus. Mainitun ajan jälkeen ilmenneen vamman pahentumisen johdosta ei korvauksen määrää tarkisteta.
Asian arviointi
Vakuutuslautakunta toteaa tapauksessa olevan jo aiemmin selvitetty, että asiakkaan oikeaan yläraajaan on katsottu kehittyneen CRPS-oireyhtymä nyt käsiteltävän tapaturmavahingon seurauksena. Kysymys on tältä osin ensinnäkin siitä, onko asiakkaalla todetun oikean yläraajan CRPS:n katsottava levinneen myös oikeaan alaraajaan 2014 vahinkotapahtuman seurauksena ja siitä, mikä on asiakkaalle jääneen kokonaishaitan määrä.
Asiakas on vaatinut, että CRPS-oireyhtymän ja etenkin sen oikeaan alaraajan leviämisen johdosta suoritetaan hänelle korvausta pysyvästä haitasta siten, että haittaluokaksi katsotaan vähintään 13. Vakuutusyhtiön mukaan jo aiemmin korvattua haittaluokkaa 7 on pidettävä asianmukaisena korvauksena ja ettei oikean alaraajan oireiden voida katsoa olevan syy-yhteydessä 14.8.2014 tapaturmaan.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan vakuutetulle tapaturmasta aiheutuneen haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksesta antaman päätöksen mukaisesti. Tässä tapauksessa haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 perusteella. Haitta-asteen määritteleminen tapahtuu hoitavan lääkärin antamissa lausunnoissa vamman tilasta annetun kuvauksen perusteella.
Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen mukaan ala- ja yläraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä vastaa haittaluokkaa 0–3, kun kyseessä on lievä CRPS. Lievä CRPS on kyseessä, kun tuntoherkkyys ja arkuus haittaavat normaalia päivittäistä toimintaa, raajan kuormituksesta ja käytöstä aiheutuu helposti kivun paheneminen, kivuliaan raajan käyttö on normaalia hitaampaa ja kömpelömpää ja raajan lihasvoima ja -kestävyys ovat heikentyneet. Keskivaikea CRPS vastaa haittaluokkaa 4–8. Keskivaikea CRPS on kyseessä, kun selviä objektiivisesti todettavia troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa on todettavissa, lihasten surkastumista ja toimintakykyä merkittävästi haittaava poikkeava kipuaistimus on todettavissa. Vaikeasta CRPS:stä on kysymys (luokat 9–10), kun on todettavissa pitkälle menneitä troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa, Lihakset ovat huomattavan surkastuneet ja lihasvoima on hyvin heikko. Raajaa voi kuitenkin käyttää tukemiseen ja työntämiseen.
Vakuutuslautakunnalla on ollut käytettävissään laajalti asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä vuodesta 2014 lähtien aina vuoteen 2021 asti. Alkupään sairauskertomuksissa ja lääkärinlausunnoissa kuvataan asiakkaan tapaturman hoidon alkuvaiheita sekä oirekuvan kehittymistä CRPS:ksi oikean yläraajan osalta. Tarkemmin CRPS:ään liittyviä kirjauksia on vuodesta 2017 eteenpäin. Muun muassa 21.6.2017 hoitoepikriisin merkinnöissä todetaan asiakkaalla oikean yläraajan voimakas kipu, sekä oireita kaikista neljästä CRPS:n diagnosoinnin kriteereistä, eli allodynia, punoitus ihonvärimuutoksena, turvotus ja liikerajoitus. Myös tutkimushetkellä todettiin löydöksiä kolmesta kategoriasta, eli allodynia, turvotus ja koukistusvajaus. Myöhemmissä lausunnoissa kuvataan yläraajassa olevan vaikea kipuoire, joka on kuitenkin aluksi saanut helpotusta 11/2018 asennetusta kipusimulaattorista, mutta sittemmin myös simulaattorin vaikutus on tippunut 50 %:sta 20–30 %:iin. Lausunnoista käy ilmi myös, että moninaiset kipulääkekokeilut eivät ole tuottaneet vastetta osana asiakkaan CRPS-oireiston hoitoa. Vuosina 2019–2021 lausunnoissa kuvataan oikean yläraajan CRPS-kiputilan voimistuneen ja levinneen oikeaan alaraajaan. Muun muassa 3.12.2019 lausunnossa on todettu oikean alaraajan lievä CRPS-oire, jonka johdosta asiakkaalla esiintyi oikean säären sisäsyrjällä terävätunto- ja kosketustuntoherkistymää, polvikantokokeessa oli havaittavissa hyvin lievä dysmetria ja alaraajan lihasvoimien todettiin olevan normaalit. 22.4.2021 lausunnossa todettiin, että asiakkaalla oli oikean yläraajan primääri CRPS ja oikean alarajaan sekundääri CRPS. Yläraajan osalta todettiin voimien olevan merkittävästi alentuneet edellistä mittauskerrasta ja asiakas kertoi, että esimerkiksi 600 gramman muropaketin pitely on jo hankalaa. Koko yläraajan käyttökyvyn todettiin olevan toiminnaltaan heikko. Alaraajan osalta todettiin asiakkaan kävelyn olevan ontuvaa ja että alaraajassa oli lievää turvotusta, punoitusta sekä herkistymistä kosketukselle. Kyseisessä lausunnossa ylärajaan CRPS:n arvioitiin vastaavan haittaluokkaa 8–9 ja alaraajan haitan vastaavan lievää toiminnanvajavuutta.
Lääketieteellisen syy-yhteyden arvioimiseksi Vakuutuslautakunta on päätynyt pyytämään asiantuntijalausuntoa asiakkaan mahdollisen CRPS:n leviämisestä sekä 14.8.2014 sattuneen tapaturman välisestä syy-yhteydestä sekä sen johdosta aiheutuneen pysyvän haitan määrästä neurologian ja sisätautien erikoislääkäri Petteri Maunulta. Maunulla on myös kivunhoidon erityispätevyys. Maunu toteaa, että asiakkaan oikeaan alaraajaan on kehittynyt ns. sekundaarinen CRPS, jonka diagnoosi perustuu useissa lausunnoissa esiin tuotuihin kliinisiin oireisiin ja lääkärin toteamiin kliinisiin löydöksiin. Sekundaarisen CRPS:n lähtösyyksi Maunu vahvistaa asiakkaan oikeaan yläraajaan tapaturman seurauksena kehittyneen CRPS-oireyhtymän. Maunu on arvioinut lausunnossaan, että asiakkaan yläraajaan on jäänyt vaikea CRPS, joka vastaa haittaluokkaa 9. Maunu katsoo, että alaraajan osalta kyseessä on lievä CRPS, joka vastaa haittaluokkaa 3.
Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että asiakkaan oikeaan yläraajaan on vahinkotapahtuman 14.8.2014 johdosta aiheutunut haittaluokkaa 9 vastaava pysyvä haitta, jota on pidettävä vaikeana CRPS:nä. Yläraajan haitan vaikeusaste käy lautakunnan näkemyksen mukaan ilmi asiakasta koskevasta myöhemmästä lääketieteellisestä selvityksestä, joissa kuvataan johdonmukaisesti merkittäviä troofisia muutoksia sekä merkittävää lihasten surkastumista vaurioituneessa yläraajassa.
Niin ikään lautakunta pitää selvitettynä, että oikean käden CRPS on levinnyt asiakkaan oikeaan alaraajaan, johon on kehittynyt ns. sekundaarinen CRPS-oireyhtymä, jonka lautakunta toteaa olevan myös seurausta 14.8.2014 tapaturmaan. Edellä esitetyin perustein lautakunta katsoo, että asiakkaan oikean alaraajan pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 3, eli kyseessä on lievä CRPS. Alaraajan CRPS-oireyhtymän osalta lautakunta katsoo, ettei tapauksessa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella ole todettavissa sellaisia objektiivisia löydöksiä, joiden perusteella voitaisiin katsoa keskivaikean CRPS:n edellytysten täyttyvän. Tältä osin lautakunta viittaa näkemyksensä tueksi muun muassa edellä selostettuun lääketieteelliseen selvitykseen, josta ei ilmene, että asiakkaan alaraajaan olisi esimerkiksi kehittynyt merkittäviä troofisia muutoksia tai lihasten surkastumista, mitkä ovat edellytyksenä sille, että CRPS:ää voitaisiin pitää keskivaikeaan kategoriaan kuuluvana.
Tapauksessa sovellettavan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusasetuksen mukaan haittaluokkien 9 ja 3 yhdistetty haittaluokka on 11. Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa vielä tapauksessa olevan riidatonta, että asiakkaan toiminnallisen haittaluokan haittaa korotetaan yhdellä sillä perusteella, että asiakkaalle on aiheutunut leikkauksista merkittävästi rumentavat arvet. Näin ollen lautakunta katsoo, että 14.8.2014 tapaturman seurauksena asiakkaalle jäänyt kokonaishaitta vastaa haittaluokkaa 12.
Lopputulos
Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvamaan asiakkaalle CRPS-oireyhtymästä aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokka 12 mukaisena.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Hanén
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov